王醒夫

急診手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂至顱內(nèi)合并腦疝的臨床分析

王醒夫

目的 探究急診手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂至顱內(nèi)合并腦疝的。方法 選擇顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂至顱內(nèi)合并腦疝患者20例，所有患者均經(jīng)CT檢查后直接急診開(kāi)顱探查。為降低顱內(nèi)壓首先進(jìn)行顱內(nèi)血腫清除，再行動(dòng)脈瘤探查并夾閉。結(jié)果 在術(shù)中動(dòng)脈瘤再次破裂的患者為5例；術(shù)后存活的人數(shù)為17例，存活率為85%，死亡率為15%。術(shù)后有12例患者恢復(fù)良好，恢復(fù)良好率為60%。且一次加閉成功率為85%。結(jié)論 急診手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂至顱內(nèi)合并腦疝具有顯著療效，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

急診手術(shù)；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；腦疝

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的異常突出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要病因。且其發(fā)病率高，排在腦血管疾病發(fā)生率的的第三位[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病原因主要包括患者身體發(fā)育不完善的先天性因素及動(dòng)脈硬化，感染，創(chuàng)傷等后天性因素[2]。其主要的臨床表現(xiàn)為頭痛，嗜睡，意識(shí)模糊，甚至深昏迷，去皮質(zhì)強(qiáng)直。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可以導(dǎo)致腦部某一分腔的壓力增高，腦組織即可從高壓力區(qū)通過(guò)解剖間隙或孔道向低壓力區(qū)移位，從而產(chǎn)生腦疝。疝出的腦組織壓迫臨近的神經(jīng)，血管等組織結(jié)構(gòu)，引起相應(yīng)的的組織缺血缺氧[3-4]。本研究就急診手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂至顱內(nèi)合并腦疝進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月～2014年12月遼寧省大石橋市中心醫(yī)院收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂至顱內(nèi)合并腦疝患者20例，患者平均年齡（46.3±4.6）歲，男12例，女8例。所有患者均進(jìn)行急診手術(shù)治療，并且患者均排除心臟病和肺部疾病。整個(gè)研究均在患者知情同意下進(jìn)行，并經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)的同意。在20例患者中，一側(cè)瞳孔散大的有12例，雙側(cè)瞳孔散大的有6例，患者在術(shù)前腦CT，瞳孔稍縮小無(wú)光反應(yīng)的患者有2例；術(shù)前經(jīng)腦CT檢查確認(rèn)，顳葉近離地腦腫的患者有4例，顳葉近離地腦腫的患者有10例，額葉血腫的患者有4例，小腦半球血腫破入第四腦室的患者有2例；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤位置在交通動(dòng)脈有7例，后交通動(dòng)脈5例，大腦中動(dòng)脈瘤8例。

1.2 方法 影像學(xué)檢查：在術(shù)前所有患者均進(jìn)行CT檢查，通過(guò)檢查顯示患者均出現(xiàn)腦疝癥狀?；颊呔M(jìn)行急診開(kāi)顱手術(shù)治療。在血腫所在側(cè)，采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路。因患者的腦壓較高，需首先剪開(kāi)硬腦膜進(jìn)行血腫的清除，對(duì)腫瘤周圍血腫暫不處理；進(jìn)行血腫清除后，腦壓依然較高者，則要進(jìn)一步運(yùn)用穿刺方法利用顯微鏡進(jìn)行腦脊液的引流，一般需引出15mL左右的積液。當(dāng)積液引流完畢后，夾閉引流管；接下來(lái)根據(jù)CT顯示，進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤位置的確定。要注意暴露出載瘤動(dòng)脈的近心端，以備手術(shù)過(guò)程中的緊急需要。對(duì)于探查出的動(dòng)脈瘤予以?shī)A閉。術(shù)中動(dòng)脈瘤再次破裂要進(jìn)行再次夾閉?；颊呔M(jìn)行去除骨瓣減壓及氣管切開(kāi)手術(shù)。

對(duì)所有患者均進(jìn)行抗呼吸道及手術(shù)部位感染，降低顱內(nèi)壓，保持呼吸順暢等術(shù)后干預(yù)，縮短患者恢復(fù)時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) 良好：患者能夠恢復(fù)正常工作與生活能力；輕殘：患者的正常工作與生活能力得到部分恢復(fù);重殘：術(shù)后患者無(wú)法進(jìn)行生活的自理。

2 結(jié)果

術(shù)中有3例患者發(fā)生了動(dòng)脈瘤再次破裂，發(fā)生率為15%，表明動(dòng)脈瘤的一次性?shī)A閉成功率較高；術(shù)后恢復(fù)良好的患者有12例，輕殘的患者有3例，重殘患者有2例，術(shù)后的存活率為85%，術(shù)后恢復(fù)良好率為60%；術(shù)后死亡患者為3例，術(shù)后的死亡率為15%。急診手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂至顱內(nèi)合并腦疝的治療效果顯著。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)分叉處及其主要分支，動(dòng)脈瘤主要發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈段，大腦前動(dòng)脈，前交通動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈，后交通動(dòng)脈的后半部[5-6]。動(dòng)脈瘤的破裂與其尺寸有關(guān)，且動(dòng)脈瘤的尺寸差別較大，一般情況下，尺寸越大越易破裂，當(dāng)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的尺寸超過(guò)3cm時(shí)，顱內(nèi)壓就會(huì)增高[7]。顱內(nèi)腫瘤在破裂出血前，大部分患者沒(méi)有臨床表現(xiàn)，通常會(huì)因破裂出血引起蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。在本研究中，20例患者中有17例術(shù)后存活下來(lái)，術(shù)后存活率為85%，并且存活的患者中有12例恢復(fù)良好。且手術(shù)夾閉的成功率可達(dá)85%?？梢?jiàn)急診手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂至顱內(nèi)合并腦疝的恢復(fù)良好率還是值得欣慰的。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者在治療前要進(jìn)行腦CT，DSA，3D-CTA的檢查，若患者出現(xiàn)腦疝擇因病情緊急，僅進(jìn)行腦CT的檢查。顱內(nèi)血腫是由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤所引起，因?yàn)樵诒狙芯恐芯鶠槟X疝患者，腦壓高，若此時(shí)先行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的夾閉，會(huì)給手術(shù)的進(jìn)行帶來(lái)困難。所以在手術(shù)中選擇了先進(jìn)行部分血腫的清除再進(jìn)行動(dòng)脈瘤的夾閉。若直接清除血腫困難，必要時(shí)可以采取同側(cè)側(cè)腦室額角穿刺引流，為降低腦壓，也可進(jìn)行額葉底面腦組織的部分清除。因?yàn)榛颊咴谛g(shù)前均未進(jìn)行SA，3D-CTA的檢查，對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的探查顯得尤為重要。因?yàn)槿粼谔讲檫^(guò)程中引起動(dòng)脈瘤的破裂會(huì)給手術(shù)增加更多的風(fēng)險(xiǎn)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤位置的預(yù)判主要通過(guò)破裂動(dòng)脈瘤多位于蛛網(wǎng)膜下腔出血集中的地方。在對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行探查時(shí)先把頸內(nèi)動(dòng)脈近端暴露出來(lái)，為遠(yuǎn)端探查提供一個(gè)安全的保障，以便出現(xiàn)緊急狀況時(shí)進(jìn)行臨時(shí)阻斷。在吸除瘤頸周圍的血塊，并且載瘤動(dòng)脈的近心端及瘤頸均顯示清楚后放置動(dòng)脈瘤夾。然后再進(jìn)行瘤體周圍血腫的清除。由于腦壓的巨變可能會(huì)引起術(shù)中動(dòng)脈瘤再次破裂，此時(shí)應(yīng)該用動(dòng)脈瘤夾進(jìn)行再次夾閉。在對(duì)側(cè)裂區(qū)血腫清除時(shí)要更加注意，因?yàn)闀?huì)引起大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支閉塞。去除骨瓣減壓對(duì)于腦組織血流灌注的改善具有極大的幫助，并可促進(jìn)患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)。

在手術(shù)過(guò)程中，自然流暢的手術(shù)流程，患者的自身身體素質(zhì)均對(duì)治療療效及恢復(fù)產(chǎn)生影響[8]。在術(shù)后患者應(yīng)該保持情緒的穩(wěn)定，生活有規(guī)律，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及咳嗽，保持大小便通暢，防止血壓變化，要定期接受隨訪，若身體感覺(jué)不適，應(yīng)立即到醫(yī)院檢查治療。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.33.027

遼寧 115100 遼寧省大石橋市中心醫(yī)院 （王醒夫）