劉興東 蔣延美 胡姚春 王熠 楊波 劉洪 曾鵬 賴景奎

非手術(shù)多手段在困難十二指腸腸外瘺救治中的應(yīng)用體會

劉興東 蔣延美 胡姚春 王熠 楊波 劉洪 曾鵬 賴景奎

目的 探討非手術(shù)多手段在困難十二指腸腸外瘺救治中的經(jīng)驗(yàn)及方法。方法 對四川省彭州市人民醫(yī)院2011年10月～2015年4月收治十二指腸修補(bǔ)術(shù)后再發(fā)瘺12例患者非手術(shù)治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 12例患者非手術(shù)治療均成功。結(jié)論 十二指腸腸外瘺救治早期在于有效控制感染、達(dá)到通暢引流、保障營養(yǎng)支持、多手段續(xù)貫性治療，患者可以受益。

十二指腸腸外瘺；非手術(shù)治療；雙套管；引流；蛋白膠；封堵

十二指腸外瘺是腹部外科嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要發(fā)生于十二指腸外傷、醫(yī)源性損傷等，其死亡率高，達(dá)到50%～80%，腸瘺救治中非常棘手的類型多數(shù)為高位腸瘺，引起一系列全身和局部病理生理改變。對于術(shù)后十二指腸修補(bǔ)術(shù)后腸瘺復(fù)發(fā)救治，更是難度加大，同時(shí)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道鮮見，可循資料相對較少。本研究總結(jié)四川省彭州市人民醫(yī)院2011年10月～2015年4月收治的十二指腸修補(bǔ)術(shù)后再發(fā)瘺12例患者非手術(shù)治療成功的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組中男8例，女4例，其中膽道探查術(shù)后發(fā)現(xiàn)損傷十二指腸損傷再次手術(shù)修補(bǔ)后再發(fā)瘺4例，十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后后再發(fā)瘺2例，膽道鏡探查術(shù)后十二指腸損傷后瘺2例，十二指腸外傷修補(bǔ)術(shù)后再發(fā)瘺1例，十二指腸殘端瘺多次修補(bǔ)術(shù)后再發(fā)瘺3例，均合并腹腔膿腫、術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、引流不暢等，其中1例出現(xiàn)感染性休克放棄后轉(zhuǎn)入我本院；合并切口生長不良及感染10例，其中切口敞開2例；11例中重度營養(yǎng)不良，中重度低蛋白血癥，平均血白蛋白(24±3)g。

1.2 診斷 患者入院或轉(zhuǎn)入后，臨床表現(xiàn)主要包括明確手術(shù)史，腹腔引流管或傷口引流出消化液并合并相關(guān)并發(fā)癥，出現(xiàn)腹膜炎、腹腔膿腫、寒顫高熱等，通過CT及B超輔助診斷，消化道造影明確瘺口位置及明確診斷。

1.3 救治方法 患者明確診斷，通過CT及B超定位下放置雙套管持續(xù)性沖洗引流，若患者引流相對較好，通過原血漿引流管管口，沿血漿引流管相對竇道放入雙套管，盡量調(diào)整管道以達(dá)到十二指腸瘺口附近1～2cm，同時(shí)經(jīng)X光置入鼻腸營養(yǎng)管，或胃鏡下置入鼻腸營養(yǎng)管之十二指腸韌帶下方10～20cm，或吻合口下方20cm，行腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，根據(jù)患者予以45～55kJ/ kg能量，熱氮比1∶100左右，根據(jù)患者治療進(jìn)程不斷調(diào)整能量供給，同時(shí)早期予以生長抑素3～5d，抑制胃酸分泌，加強(qiáng)抗感染，后期體質(zhì)量增加或達(dá)到相對能量平衡后，予以生長激素，同時(shí)經(jīng)過雙套管予以生長因子等治療促進(jìn)竇道成熟和生長，待引流通暢竇道成熟后，予以更換小雙套管沖洗，其中7例竇道自己愈合，5例通過醫(yī)用蛋白膠封堵后成功愈合。平均住院時(shí)間15～57d，術(shù)后沖洗最快雙套管沖洗引流后予以蛋白膠封堵成功者為5d。

2 結(jié)果

12例患者中，其中4例配合外院治療，均救治成功，未見明顯復(fù)發(fā)及明確并發(fā)癥，無死亡病例發(fā)生。

3 討論

十二指腸腸外瘺救治是外科較為棘手的問題，特別是修補(bǔ)后再發(fā)瘺救治，給醫(yī)生帶來巨大壓力[1]。對于十二指腸修補(bǔ)術(shù)后腸瘺救治，既往采取第3次手術(shù)，行十二指腸曠置、胃腸吻合、空腸十二指腸側(cè)壁吻合、Cogbil改良憩室化等術(shù)式[2]，但給患者帶來傷害較大，家屬亦難以接受。

十二指腸瘺再發(fā)瘺患者往往術(shù)前發(fā)現(xiàn)時(shí)間相對較長，周圍組織水腫壞死嚴(yán)重，十二指腸壁部分壞死或水腫明顯[3]，其一期縫合往往達(dá)不到良好效果，或在救治處理時(shí)經(jīng)驗(yàn)不足，特別是通過十二指腸創(chuàng)口行造瘺[4]，在術(shù)后組織愈合不佳往往再次出現(xiàn)瘺，或者術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性損傷，術(shù)后發(fā)現(xiàn)十二指腸外瘺，周圍組織損傷重，一期縫合帶來巨大挑戰(zhàn)。若無一期縫合條件患者，醫(yī)者考慮往往不愿意行十二指腸曠置，行胃空腸吻合，因這改變患者解剖生理，為患者術(shù)后生活帶來痛苦，降低生活質(zhì)量。因此，盡可能地保障一期縫合達(dá)到良好愈合，但又需防范再次出現(xiàn)瘺，需尋求更好退路，尋找穩(wěn)妥的策略。本研究選擇在早期予以瘺口周圍放置雙套管持續(xù)沖洗引流、鼻腸管放入十二腸減壓、空腸造瘺行營養(yǎng)支持的三管治療方法。

回顧本研究中12例術(shù)后再發(fā)瘺患者經(jīng)驗(yàn)：首先，保障瘺口周圍相對清潔，持續(xù)有利的引流非常重要，予以更換引流管，通過B超或CT定位放置黎氏雙套管予以持續(xù)沖洗引流，能夠達(dá)到良好的沖洗引流效果[5]，保障治療續(xù)貫性，創(chuàng)造治療基礎(chǔ)。同時(shí)，傳統(tǒng)血漿引流管或改良沖洗管達(dá)不到雙套管沖洗引流效果，反而加重腹腔污染，經(jīng)久不愈。予以腸外營養(yǎng)支持，或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，通過多種途徑放置鼻腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，為組織生長提高保障，創(chuàng)造傷口愈合的條件，若有條件回輸膽汁，予以回輸，利于腸內(nèi)營養(yǎng)制劑消化及保護(hù)腸黏膜屏障，減少細(xì)菌易位[6]。聯(lián)合續(xù)貫性使用生長抑素及生長激素，減少十二指腸液及胰液分泌，促進(jìn)組織生長。治療中予以加強(qiáng)抗感染，保障瘺周圍相對較少細(xì)菌環(huán)境，利于組織生長。

在后期續(xù)貫治療中，若竇道成熟，肉芽組織生長良好，瘺口腸液流出相對減少，予以更換更小雙套管，達(dá)到引流目的同時(shí)縮小竇道管徑，在部分治療患者中瘺口可逐漸自愈。部分患者中瘺口無法自閉，予以蛋白膠封堵瘺口[7]，而達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程，縮短住院時(shí)間。在整個(gè)治療過程中，治療時(shí)間相對較長，治療手段相對繁復(fù)，需要取得患者及家屬支持，達(dá)到充分溝通理解的目的。同時(shí)，患者護(hù)理難道大，需要工作量大，需要住院及上級醫(yī)師嚴(yán)密的密切觀察，不斷調(diào)整治療方案及多種并發(fā)癥治療[8]。

總之，十二指腸瘺救治工作量大，需要醫(yī)護(hù)的良好配合和細(xì)致工作，需要多手段、續(xù)貫性治療及醫(yī)護(hù)人員和患者的大量付出。早期治療在于有效控制感染，達(dá)到通暢引流[9]，創(chuàng)造營養(yǎng)支持條件，行營養(yǎng)支持，通過有效的溝通達(dá)到良好的醫(yī)護(hù)配合。

[1] 黎介壽．腸外瘺[M]．2版．北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：266-287．

[2] 張宇紅,董博.醫(yī)源性十二指腸損傷及并發(fā)十二指腸瘺的診治[J].山西醫(yī)藥雜,2010,39(10)：976-977.

[3] 黎介壽,任建安,王革非.腸外瘺早期確定性手術(shù)的可行性[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志2004,29(5):389-390.

[4] 任培土，魯葆春.十二指腸瘺口置管引流失敗25例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2010,16(5):575-577.

[5] Majercik S,Kinikini M.Enteroatmospheric Fistula:From soup to nuts[J]. Nutrition in Clinical Practice,2013,27(4):507-512.

[6] Williams LJ,Zolfaghari S.Complications of enterocutaneous fistulas and their management[J].Clinics in Colon and Rectal Surgery,2010,23(3):209-219.

[7] 王新波,任建安,黎介壽.纖維蛋白膠促進(jìn)腸外瘺愈合[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜,2004,29(2):164-165.

[8] 廖柳蔭.腸外瘺瘺口周圍皮膚并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21(23):87-88.

[9] 林雪蓉,陳玉祥,胡琳娟,等.封閉式負(fù)壓吸引與造口袋在腸外瘺治療中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(27):24-25.

Objective To explore various means of non-surgical treatment to hard duodenal enterocutaneous fi stula management in experience and methods. Methods A retrospective study in our hospital from October 2011 to April 2015 admitted to 12 patients with non-surgical treatment of duodenal fi stula. Results 12 patients were successful non-surgical treatment. Conclusion Early treatment of duodenal enterocutaneous fi stula is effective to control the infection, to smooth drainage, protection of nutritional support, multi-consistent means continued treatment, the patient may benefi t.

Duodenal enteric fi stula; Non-surgical treatment; External drainage Double pipe; Drainage; Fibrin glue; Plugging

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.33.006

成都市青年基金（2014056）

四川 611930 四川省彭州市人民醫(yī)院（劉興東 蔣延美 胡姚春王熠 楊波 劉洪 曾鵬 賴景奎）

賴景奎 E-mail:ji198512@163.com.cn