滕競飛,胡嘯天,艾　星,賈卓敏,關(guān)亞偉,高　峰

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腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)治療膀胱輸尿管反流的療效分析

滕競飛1,胡嘯天2,艾星1,賈卓敏1,關(guān)亞偉1,高峰1

目的探討腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)治療膀胱輸尿管反流(vesicoureteralreflux,VUR)的手術(shù)技巧與臨床療效。方法2010-01至2014-06，北京軍區(qū)總醫(yī)院共收治膀胱輸尿管反流9例，其中男4例，女5例，年齡16～43歲，平均(27.0±3.2)歲。所有患者均為單側(cè)病變，3例為原發(fā)性反流，6例為繼發(fā)性反流。所有患者均按照膀胱外黏膜下隧道法行腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)后隨訪。結(jié)果9例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放。手術(shù)持續(xù)時(shí)間70～180min，平均(117±27.5)min。術(shù)中出血量為20～60ml，平均(36±12.4)ml。術(shù)后住院時(shí)間為4～9d，平均(6.3±2.1)d。所有患者均無漏尿，1例術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣，余患者無并發(fā)癥。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間9～36個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月排泄性膀胱尿道造影提示Ⅰ級反流2例，術(shù)后半年Ⅰ級反流1例。術(shù)后所有患者輸尿管、腎盂擴(kuò)張情況均無進(jìn)行性加重。結(jié)論腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，是治療VUR可選擇的微創(chuàng)方法，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

腹腔鏡；輸尿管膀胱再植術(shù)；膀胱輸尿管反流

膀胱輸尿管反流(vesicoureteralreflux,VUR)是指尿液從膀胱內(nèi)逆流至上尿路，多由輸尿管膀胱連接部抗反流機(jī)制缺陷或膀胱逼尿肌壓力過高造成。治療VUR的主要目的是預(yù)防逆行性感染及反流性腎病。輕度反流有自發(fā)性消退趨勢，而高級別反流需要手術(shù)治療。目前開放輸尿管膀胱再植術(shù)(openureteralreimplantation,OUR)仍是治療VUR的金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)成功率可達(dá)92%～98%[1]。然而，開放手術(shù)存在創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等不足[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)(laparoscopicureteralreimplantation,LUR)已開始逐步取代開放手術(shù)[3]。2010-01至2014-06，北京軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科共收治9例VUR患者，均行經(jīng)腹途徑LUR，效果良好。

1　對象與方法

1.1對象9例中，男4例，女5例。年齡16～43歲，平均(27±3.2)歲。均為單側(cè)VUR。3例為原發(fā)性VUR，4例為輸尿管口囊腫電切術(shù)后出現(xiàn)VUR，2例為輸尿管末端結(jié)石伴狹窄行鈥激光切開+碎石術(shù)后出現(xiàn)VUR。均經(jīng)排泄性膀胱尿道造影(voidingcystourethrogram,VCUG)確診，術(shù)前行泌尿系超聲檢查明確腎積水及輸尿管擴(kuò)張程度，行尿動(dòng)力學(xué)檢查排除下尿路梗阻、神經(jīng)源性膀胱等疾病。根據(jù)國際反流研究委員會(huì)五級分類系統(tǒng)將VUR分為Ⅴ級，其中Ⅱ級2例，Ⅲ級3例，Ⅳ級3例，Ⅴ級1例。排除標(biāo)準(zhǔn):神經(jīng)源性膀胱、梗阻性巨輸尿管癥、后尿道瓣膜、異位輸尿管開口。

1.2手術(shù)方法全麻后取仰臥位，頭低腳高，墊高臀部。于臍下緣做1cm長橫行切口，刺入氣腹針，建立CO2氣腹，維持氣腹壓力為12～15mmHg，氣腹?jié)M意后置入10mm穿刺套管，放置腹腔鏡，觀察有無臟器損傷。直視下分別于臍下兩橫指兩側(cè)腹直肌外側(cè)緣處置入5mm穿刺套管，放置操作器械。沿結(jié)腸旁溝縱行切開后腹膜，于髂血管周圍找到輸尿管并向遠(yuǎn)端游離至輸尿管膀胱交界處，注意保護(hù)輸尿管血供。在輸尿管末端前壁縫合1針，標(biāo)記輸尿管方向，在靠近膀胱壁處用Hem-o-Lok夾閉并剪斷輸尿管。充盈膀胱，于膀胱側(cè)后壁做3cm切口，切開膀胱漿肌層至黏膜下層，分離暴露膀胱黏膜。剪開膀胱黏膜，在距輸尿管末端約3.5cm處將輸尿管漿肌層縫合固定于膀胱切口近端漿肌層處。用4-0可吸收線將輸尿管斷端全層與膀胱黏膜切口間斷縫合6針[2，3]，關(guān)閉吻合口前留置雙J管。將輸尿管推入膀胱約0.5cm，固定輸尿管外膜于周圍膀胱壁，間斷縫合切開的膀胱漿肌層3～4針，形成黏膜下隧道。通過導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入生理鹽水，檢查吻合口無漏尿，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3隨訪術(shù)后6周膀胱鏡下拔除雙J管；術(shù)后第1年每3個(gè)月復(fù)查泌尿系B超，之后每6個(gè)月復(fù)查泌尿系B超，了解輸尿管擴(kuò)張及腎積水情況；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查VCUG，評估手術(shù)效果。

2　結(jié)　　果

9例手術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開放者。手術(shù)用時(shí)70～180min，平均(117.0±27.5)min。術(shù)中出血量為20～60ml，平均(36±12.4)ml。3～5d拔除盆腔引流管，平均(4.5±1.2)d；術(shù)后1周拔除導(dǎo)尿管；術(shù)后6周拔除雙J管。術(shù)后住院時(shí)間為4～9d，平均(6.3±2.1)d。所有患者均無漏尿，1例術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣，給予對癥處理后好轉(zhuǎn)。所有患者均隨訪時(shí)間9～36個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查VCUG，1例VUR由Ⅲ級轉(zhuǎn)為Ⅰ級，1例由Ⅳ級轉(zhuǎn)為Ⅰ級，術(shù)后半年復(fù)查VCUG，仍有1例存在Ⅰ級VUR。術(shù)后泌尿系B超提示患者輸尿管、腎盂擴(kuò)張情況均無進(jìn)行性加重。

3　討　　論

VUR可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性VUR代表了輸尿管膀胱連接部結(jié)構(gòu)和功能的先天性缺陷，即使膀胱內(nèi)尿液壓力足夠低仍會(huì)出現(xiàn)反流，這些患者輸尿管壁內(nèi)段的長度與輸尿管直徑的比值通常小于5∶1。繼發(fā)性VUR是指由于膀胱梗阻、手術(shù)等各種因素造成輸尿管壁內(nèi)段抗反流機(jī)制受損從而導(dǎo)致的反流，其原發(fā)病包括后尿道瓣膜、神經(jīng)源性膀胱、排尿障礙等。在兒童患者中，低級別反流通常可以自發(fā)性消退，而高級別反流往往需要手術(shù)處理。成年患者患有無梗阻性腰痛、發(fā)熱性尿路感染、腎盂腎炎以及出現(xiàn)VUR應(yīng)接受抗反流手術(shù)[4]。

目前OUR仍是治療VUR的金標(biāo)準(zhǔn)，其手術(shù)原則為通過增加遠(yuǎn)端輸尿管在膀胱黏膜下與逼尿肌間走行的長度來重建抗反流機(jī)制[5]。OUR分為膀胱內(nèi)技術(shù)和膀胱外技術(shù)。膀胱內(nèi)技術(shù)包括Politano-Leadbetter技術(shù)[6]、Glenn-Anderson技術(shù)[7]和Cohen跨三角區(qū)技術(shù)[8]等。術(shù)中需切開膀胱，將輸尿管與膀胱離斷并植入新的膀胱黏膜下隧道，但該術(shù)式術(shù)后患者膀胱刺激征和血尿較重[2]。膀胱外技術(shù)即Lich-Gregoir技術(shù)[9,10]，術(shù)中無需打開膀胱，只需沿輸尿管走行切開逼尿肌建立黏膜下隧道并包埋輸尿管末端。與膀胱內(nèi)技術(shù)相比，其優(yōu)勢在于膀胱痙攣及血尿的發(fā)生率低，術(shù)后住院時(shí)間短[11]。然而，當(dāng)雙側(cè)輸尿管同時(shí)再植時(shí)術(shù)后易發(fā)生尿潴留，這可能與盆腔神經(jīng)損傷有關(guān)[12]。

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的發(fā)展，腹腔鏡抗反流手術(shù)越來越受到重視。LUR既可以選擇膀胱外技術(shù)，也可以選擇經(jīng)膀胱的氣膀胱技術(shù)[13]。膀胱外LUR的手術(shù)步驟與開放Lich-Gregoir技術(shù)基本相同，該技術(shù)最早由Atala等[14]在豬VUR模型上成功實(shí)施。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)獲得成功后，1994年Ehrlich等[15]在2例兒童患者中成功實(shí)施了膀胱外LUR。此后，腹腔鏡膀胱外抗反流手術(shù)陸續(xù)被報(bào)道，據(jù)統(tǒng)計(jì)，手術(shù)成功率可達(dá)79%～100%[16]。本研究采用膀胱外LUR，術(shù)后半年9例中僅有1例仍存在反流，但較術(shù)前反流情況已明顯減輕。然而由于本研究納入病例較少，較為準(zhǔn)確的手術(shù)成功率仍有待于進(jìn)一步研究。

雖然腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢，但腹腔鏡抗反流術(shù)手術(shù)難度大，對術(shù)者技術(shù)要求高，不僅需要仔細(xì)的設(shè)計(jì)，更需要精細(xì)的操作才能順利完成手術(shù)。術(shù)者需要較長時(shí)間的培訓(xùn)才能勝任手術(shù)，這也在一定程度上限制了LUR的推廣。為解決這一問題，筆者前期利用雌豬子宮角替代擴(kuò)張輸尿管的方法建立了LUR的訓(xùn)練模型[17, 18]，并以此練習(xí)LUR。通過訓(xùn)練，受訓(xùn)者可以快速掌握手術(shù)方法，降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，為手術(shù)操作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

腹腔鏡下游離患側(cè)輸尿管往往并不困難。筆者習(xí)慣于在髂血管入骨盆處尋找輸尿管并向膀胱側(cè)游離，有時(shí)輸尿管管壁增厚、張力較大時(shí)易與血管混淆，這時(shí)可通過刺激輸尿管并觀察輸尿管蠕動(dòng)予以區(qū)分。在游離輸尿管時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)血供，避免術(shù)后管壁壞死、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生。當(dāng)遠(yuǎn)側(cè)輸尿管直徑超過8～10mm時(shí)，需裁剪輸尿管，使其逐漸變細(xì)，可將輸尿管通過穿刺孔提出腹壁外進(jìn)行裁剪。新的輸尿管膀胱吻合口應(yīng)位于膀胱后壁原輸尿管開口的上方，膀胱黏膜切口應(yīng)略大于輸尿管管腔直徑，并采用6針縫合法防止術(shù)后梗阻。膀胱黏膜下隧道的長度取決于輸尿管直徑，按5∶1比例(長∶寬)。輸尿管膀胱吻合前可在輸尿管后壁距斷端3.5cm將輸尿管漿肌層與膀胱切口近端縫合，以固定輸尿管，降低吻合口張力，且方便后續(xù)的吻合。最后，吻合完畢后將輸尿管推入膀胱形成膀胱內(nèi)乳頭形成，可以達(dá)到更好的抗反流效果。本組9例按上述要點(diǎn)操作，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)效果均滿意。

綜上所述，經(jīng)腹LUR具有操作空間大、輸尿管及膀胱暴露好、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，手術(shù)效果與文獻(xiàn)報(bào)道的OUR相當(dāng)，是治療VUR可選擇的微創(chuàng)方法，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。由于本組納入患者數(shù)量較少，LUR在治療VUR中更確切的效果及安全性，仍有待大規(guī)模樣本研究。

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(2015-05-19收稿2015-11-20修回)

(責(zé)任編輯梁秋野)

Efficacyoflaparoscopicureterovesicalreimplantationintreatmentofvesicoureteralrefux

TENGJingfei1,HUXiaotian2,AIXing1,JIAZhuomin1,GUANYawei1,andGAOFeng1.

1.DepartmentofUrologicSurgery,GeneralHospitalofBeijingMilitaryCommand,Beijing100700,China;2.DepartmentofSurgery,People’sHospitalofYingshanCounty,Huanggang438700,China

ObjectiveTofurnishtheexperienceandevaluatetheefficacyoftransperitoneallaparoscopicureterovesicalreimplantationforpatientswithvesicoureteralrefux.MethodsNinepatientswithvesicoureteralrefuxundergoingtransperitoneallaparoscopicureterovesicalreimplantationinthisdepartmentfromJanuary2010toJune2014wereretrospectivelyanalyzed.Amongthepatients, 4weremale, 5werefemale,withtheageof16to43andthemeanageof27.Alllesionswereunilateral, 3lesionswereprimaryrefluxand6weresecondaryreflux.ResultsAllthe9patientswereoperatedsuccessfullywithoutconversiontoopensurgery.Themeanoperationtimewas(117±27.5)min(range70to180min),meanbloodlosswas36±12.4ml(range20to60ml).Themeanpostoperativehospitalstaywas(6.3±2.1)days(range4to9days).Nourineleakagewasfoundafteroperation.Perioperativecomplicationsincludedonly1bladderspasm.Allpatientswerefollowedupfor9to36months, 2patientshadgradeⅠrefluxat3monthspostoperation,at6monthspostoperation,only1patientshadgradeⅠreflux.Ultrasoundrevealednoprogressionofthedilationoftheureterandpelvisafteroperation.ConclusionWiththeadvantagesofminimalinvasion,lesscomplicationsandfastrecovery,transperitoneallaparoscopicureterovesicalreimplantationisafeasibleapproachandcanbesafelyperformedforselectedpatientswithvesicoureteralrefux.

laparoscopic;ureterovesicalreimplantation;vesicoureteralrefux

國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目資助(項(xiàng)目編號：81400701)

滕競飛，博士，主治醫(yī)師

1.100700北京，北京軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科；2.438700，湖北省黃岡市英山縣人民醫(yī)院外三科

艾星，E-mail:aixing0007@163.com

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