彭小文，張盤德，容小川，皮周凱，尹杰，邱運(yùn)奕

近年來，頸椎病的發(fā)生率越來越高，而且有年輕化的趨勢(shì)[1]。頸型頸椎病是臨床上最為常見的一種頸椎病。對(duì)于該病的中西方治療手段各有所長[2-4]，傳統(tǒng)中醫(yī)推拿按摩治療深受患者的推崇，但療效與操作者的經(jīng)驗(yàn)有很大的關(guān)系，而且會(huì)因?yàn)椴僮鞑划?dāng)導(dǎo)致意外的發(fā)生[5-6]。關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)是西式手法中臨床應(yīng)用較為廣泛的一種，但在頸椎病中的治療效果不及腰椎疾患[7]。Mulligan技術(shù)是新西蘭的一位物理治療師Brain R Mulligan根據(jù)頸椎小關(guān)節(jié)面的解剖特點(diǎn)創(chuàng)立的一種關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)，用于頸椎病的治療簡(jiǎn)便安全，國內(nèi)有多位學(xué)者將其應(yīng)用于神經(jīng)根型和椎動(dòng)脈型頸椎病[8-9]，本文報(bào)道利用Mulligan技術(shù)治療頸型頸椎病的臨床應(yīng)用體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科門診2013年1月～2013年10月底就診的頸型頸椎病患者56例，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合頸型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；年齡18～60歲；簽訂知情同意書?；颊唠S機(jī)分為2組各28例，①觀察組：男13例，女15例；平均年齡(30.75±12.34)歲；平均病程(10.25±17.78)d；②對(duì)照組：男14例，女14例；平均年齡(29.14±11.52)歲；平均病程(9.39±13.65)d；2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者由具有康復(fù)醫(yī)學(xué)副主任醫(yī)師職稱的醫(yī)生進(jìn)行治療，觀察組的醫(yī)師曾接受Mulligan技術(shù)的專門培訓(xùn)，合格后獲得相應(yīng)的資格證書。2組患者治療后癥狀逐漸緩解，一般最長治療周期不超過2周。2組患者均接受頸肩部軟組織按摩治療，對(duì)于有粘連的地方可用彈撥手法松解，痛點(diǎn)或是肌肉緊張隆起的地方可行點(diǎn)按梳理的手法。對(duì)照組的患者行傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，主要是棘突、橫突的垂直按壓，棘突的側(cè)方推動(dòng)等手法，每天1次，每次20～30min。觀察組采用Mulligan技術(shù)治療[7]：①自然體位下小關(guān)節(jié)滑動(dòng)技術(shù)(natural apophyseal glides,NAGS)：正常端坐體位，選擇好治療節(jié)段(如松動(dòng)C5～C6時(shí)，則著力于C5棘突)，使頸椎小關(guān)節(jié)沿關(guān)節(jié)面向前上方(眼球方)產(chǎn)生節(jié)律性滑動(dòng),力度以患者能耐受且不引起疼痛為準(zhǔn)。②反NAGS技術(shù)：在NAGS治療無效甚至加重時(shí)選用反NAGS技術(shù)，它是通過著力于治療平面下方椎體的棘突(如松動(dòng)C5～C6時(shí)，則作用于C6棘突)，使椎體的小關(guān)節(jié)面相對(duì)于上方椎體產(chǎn)生斜向的滑動(dòng)，患者癥狀往往馬上會(huì)得到緩解。③維持自然體位下小關(guān)節(jié)滑動(dòng)技術(shù)(sustained natural apophyseal glides,SNAGS)：包括棘突按壓下旋轉(zhuǎn)技術(shù)、牽引下旋轉(zhuǎn)技術(shù)、棘突按壓下前屈技術(shù)、拳牽技術(shù)、棘突按壓下側(cè)屈及后伸。對(duì)于觸診在小關(guān)節(jié)處或橫突處凸起的病例，可按住凸起部位再進(jìn)行頸椎的左右旋轉(zhuǎn)，活動(dòng)受限往往立刻得到改善，凸起部位也隨之平復(fù)。此技術(shù)為患者在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)中進(jìn)行的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，患者盡可能使頸椎進(jìn)行最大范圍的活動(dòng)，力量以不引起或加重疼痛為原則。④自我SNAGS技術(shù)：教患者利用毛巾自我進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)，每天回家自行鍛煉2～3次，每次5～10min。每次治療時(shí)間可根據(jù)患者的反應(yīng)來調(diào)整。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分別在治療前后評(píng)定患者的疼痛程度、頸椎活動(dòng)度，治療后統(tǒng)計(jì)每位患者所需的治療次數(shù)以及療效，并進(jìn)行回訪。①采用目測(cè)類比法(visual analog scale,VAS)評(píng)定疼痛程度。②頸椎活動(dòng)度的測(cè)量分為4個(gè)等級(jí)[11]：正常(頸椎左右側(cè)偏、前屈、后伸>40°，左右旋轉(zhuǎn)>75°)，輕度受限(頸椎左右側(cè)偏、前屈、后伸30°～40°，左右旋轉(zhuǎn)60°～75°)，中度受限(頸椎左右側(cè)偏、前屈、后伸20°～29°，左右旋轉(zhuǎn)45°～59°)，重度受限(頸椎左右側(cè)偏、前屈、后伸<20°，左右旋轉(zhuǎn)<45°)。③療效評(píng)定[12]：治愈：原有癥狀消失，頸肩功能活動(dòng)恢復(fù)正常，能參加正常勞動(dòng)和工作；好轉(zhuǎn)：原有癥狀減輕，頸肩背疼痛減輕，頸肩功能改善；未愈：癥狀無改善。④回訪：治療結(jié)束后1周復(fù)診，統(tǒng)計(jì)患者的治療效果。半年后通過門診復(fù)診結(jié)合電話的形式回訪治療有效的患者，了解復(fù)發(fā)的情況。

2 結(jié)果

治療后，2組VAS評(píng)分和頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較治療前明顯改善(P<0.01)，觀察組VAS評(píng)分更低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組的頸椎后伸和左旋轉(zhuǎn)這兩個(gè)活動(dòng)方向比對(duì)照組改善更明顯(P<0.05，0.01)。治療后，觀察組的治療次數(shù)較對(duì)照組明顯減少(P<0.01)。見表1，2。

觀察組的有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。見表3。

組別nVAS(分)治療前治療后治療次數(shù)(次)觀察組284．50±0．920．82±0．86ab3．00±1．25c對(duì)照組284．43±0．791．39±0．96a4．39±1．29

與治療前比較，aP<0.01；與對(duì)照組比較，bP<0.05，cP<0.01

表2 2組頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度不同程度例數(shù)比較 例

2組治療后與治療前比較，均P<0.01；觀察組的后伸活動(dòng)度和對(duì)照組比較，P<0.05；觀察組左旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度與對(duì)照組比較，P<0.01

表3 2組臨床療效及復(fù)發(fā)率比較

與對(duì)照組比較，aP<0.01

3 討論

頸型頸椎病是由于頸椎的骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)輕微的錯(cuò)位刺激到后縱韌帶和兩側(cè)神經(jīng)根袖的竇椎神經(jīng)末梢導(dǎo)致的頸部疼痛和活動(dòng)受限，其根本的原因在于骨關(guān)節(jié)與軟組織的位置關(guān)系發(fā)生改變?，F(xiàn)代生物力學(xué)研究認(rèn)為頸椎的穩(wěn)定性依賴靜態(tài)平衡和動(dòng)態(tài)平衡的相互作用，靜態(tài)平衡主要是由頸椎椎間盤、椎體和韌帶維持，動(dòng)態(tài)平衡則由頸部周圍的肌肉維持。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)長期低頭工作是30～50歲頸椎病患者發(fā)病的主要因素[13]。有報(bào)道超過90%的頸痛是由于關(guān)節(jié)和肌肉組織力學(xué)問題所致[14]。

Mulligan技術(shù)是一種力學(xué)治療方法，它強(qiáng)調(diào)在自然負(fù)重的體位下進(jìn)行治療，治療時(shí)用力的方向應(yīng)隨受力關(guān)節(jié)面的變化而調(diào)整。本研究發(fā)現(xiàn)Mulligan技術(shù)在改善頸椎活動(dòng)度方面較傳統(tǒng)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)要好，特別是在后伸和左旋轉(zhuǎn)這兩個(gè)活動(dòng)方向較顯著。相比較傳統(tǒng)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)垂直方向按壓頸椎棘突，Mulligan技術(shù)產(chǎn)生的力量可直接傳導(dǎo)到頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，能更有效地糾正關(guān)節(jié)的小錯(cuò)位，牽伸關(guān)節(jié)周圍的軟組織，從而改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕疼痛。在治療時(shí)患者的痛苦更少，治療后也不會(huì)因?yàn)轶w位和受力的變化而出現(xiàn)癥狀的反復(fù)，更容易維持治療效果。

關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)通過改善關(guān)節(jié)的附屬運(yùn)動(dòng)來增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕疼痛，重點(diǎn)是調(diào)節(jié)了頸椎的靜態(tài)平衡。本研究在關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的基礎(chǔ)上配合了軟組織推拿按摩手法，竺融等[15]研究認(rèn)為推拿治療能使頸部肌肉的運(yùn)動(dòng)功能，肌肉力量和運(yùn)動(dòng)范圍得到改善，但頸椎活動(dòng)的協(xié)調(diào)性在短期內(nèi)還不能得到提高。所以朱氏等[16]研究認(rèn)為對(duì)于頸椎病的治療應(yīng)注重糾正動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)。Moulson[17]觀察16名健康志愿者，通過檢測(cè)皮膚電傳導(dǎo)速率和溫度，發(fā)現(xiàn)Mulligan技術(shù)治療后可以刺激到交感神經(jīng)產(chǎn)生上肢皮膚電傳導(dǎo)和溫度的變化，這些可能是Mulligan技術(shù)誘導(dǎo)減輕疼痛的潛在機(jī)制。本研究證實(shí)Mulligan技術(shù)治療頸型頸椎病時(shí)能很快緩解頸肩疼痛的癥狀，在治療次數(shù)和治療后的疼痛評(píng)分上均優(yōu)于傳統(tǒng)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，差異有顯著性。這與Mulligan技術(shù)治療時(shí)兼顧了靜態(tài)平衡和動(dòng)態(tài)平衡的恢復(fù)有關(guān)，強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)參與，在治療者給予特殊的力時(shí)患者也會(huì)充分進(jìn)行頸椎的各向活動(dòng)，在這個(gè)治療過程中不僅可以糾正錯(cuò)位頸椎骨關(guān)節(jié)和軟組織、神經(jīng)、血管的不良關(guān)系，也會(huì)使頸部周圍的肌肉得到充分的鍛煉，提高了活動(dòng)中肌肉的協(xié)調(diào)性，改善了頸椎的動(dòng)態(tài)平衡，所以局部無菌炎癥反應(yīng)會(huì)更快消除，疼痛癥狀和關(guān)節(jié)活動(dòng)度也會(huì)隨之恢復(fù)，縮短了治療過程。有研究表明頸椎病的復(fù)發(fā)率高[18]，而且隨著時(shí)間的推移，復(fù)發(fā)率有逐漸升高的趨勢(shì)，對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)的生活指導(dǎo)有助于減少復(fù)發(fā)，本研究中觀察組復(fù)發(fā)率均較對(duì)照組明顯低，這與患者主動(dòng)參與治療和在家進(jìn)行針對(duì)性鞏固練習(xí)有直接的關(guān)系。

選擇頸型頸椎病來觀察比較Mulligan技術(shù)和傳統(tǒng)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的治療效果，一是因?yàn)殛P(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)對(duì)于頸型頸椎病的治療效果較好，見效快；二是頸型頸椎病臨床癥狀較其它型頸椎病簡(jiǎn)單，可以更直觀地比較兩者治療效果的差別，避免其它癥狀對(duì)臨床觀察指標(biāo)的干擾。但是在研究的過程中發(fā)現(xiàn)常規(guī)關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量方法對(duì)頸椎各向活動(dòng)度的測(cè)量誤差會(huì)比較大，今后研究可利用現(xiàn)代康復(fù)評(píng)定的新方法，如情景虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)中的關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量，結(jié)果更準(zhǔn)確，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果更能反映問題的真實(shí)情況。

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