王建暉

膝過伸是引起腦卒中偏癱患者步態(tài)異常的主要因素之一[1]，該種狀態(tài)可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)承重反應(yīng)差，支撐期穩(wěn)定性降低，身體向前傾斜，步行速度變慢，以此方式行走時(shí)間過長會(huì)引起膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)出現(xiàn)病變[2]，以上這些影響對(duì)于患者步行功能恢復(fù)，回歸家庭，回歸社會(huì)，以及提高生活質(zhì)量都會(huì)造成嚴(yán)重影響。本研究旨在通過采用佩戴角度可調(diào)式膝關(guān)節(jié)矯形器來觀察其對(duì)于腦卒中偏癱患者膝過伸的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科于2014年2月～2015年2月收治的腦卒中偏癱患者40例，均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭顱CT或MRI所證實(shí)，患者意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，無伴隨重大疾病，無嚴(yán)重失語及認(rèn)知障礙，能正確執(zhí)行指令，目測步態(tài)在足跟著地及站立中期出現(xiàn)膝過伸，步行功能(FAC)分級(jí)≥3級(jí)?；颊唠S機(jī)分成2組各20例，①觀察組；男12例，女8例；平均年齡(60.70±11.63)歲；病程(44.95±21.99)d。②對(duì)照組：男14例，女6例；平均年齡(61.48±10.56)歲；病程(44.35±18.66)d。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括：增強(qiáng)肌力訓(xùn)練(臀大肌、股四頭肌、腘繩肌以及小腿三頭肌)，降低肌肉張力訓(xùn)練(髂腰肌、股四頭肌以及小腿三頭肌)，本體感覺再教育訓(xùn)練。對(duì)照組每次45min，每日1次，每周6次，連續(xù)6周。觀察組除采用上述康復(fù)訓(xùn)練外，在行走訓(xùn)練過程中佩戴25min的角度可調(diào)式膝關(guān)節(jié)矯形器，每日1次，每周6次，連續(xù)6周。①增強(qiáng)肌力訓(xùn)練：仰臥位橋式訓(xùn)練；靠墻站立健側(cè)下肢置于一臺(tái)階上，患側(cè)負(fù)重下訓(xùn)練膝0～15°屈伸控制；小腿三頭肌采用立位踮腳尖訓(xùn)練。②降低肌肉張力訓(xùn)練：主被動(dòng)牽拉跟腱訓(xùn)練：治療師一手固定于患足踝關(guān)節(jié)上方，另一手及前臂拖住足底，用力向頭側(cè)牽伸跟腱，使踝關(guān)節(jié)背屈；斜板站立：患者靠墻站立于15～25°的斜板上，最初為雙足站立，隨后逐步過渡到單患足站立。③本體感覺訓(xùn)練：在腦卒中偏癱早期，對(duì)髖、膝關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)順序由近端關(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，運(yùn)動(dòng)幅度逐漸增大，讓患者先用眼注視被活動(dòng)的肢體，感覺運(yùn)動(dòng)時(shí)的體會(huì)，然后用健側(cè)肢體對(duì)相應(yīng)動(dòng)作進(jìn)行模仿，采用肌肉牽伸技術(shù)和關(guān)節(jié)負(fù)重?cái)D壓技術(shù)來增強(qiáng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的髖、膝關(guān)節(jié)本體感覺輸入，然后囑患者在閉眼的狀態(tài)下進(jìn)行，通過重復(fù)刺激使患者產(chǎn)生相應(yīng)記憶。待有一定主動(dòng)動(dòng)作后，讓患者仰臥位做0～15°膝關(guān)節(jié)小范圍的抗阻屈伸訓(xùn)練(所施加的阻力要適當(dāng))，訓(xùn)練過程中讓患者認(rèn)真體會(huì)肌肉收縮時(shí)的感覺。④可調(diào)式膝關(guān)節(jié)矯形器的佩戴方法：首先根據(jù)患者情況(體格及左右膝)選取相應(yīng)型號(hào)的角度可調(diào)式膝關(guān)節(jié)矯形器，然后讓患者取坐位，使矯形器的軸心與佩戴側(cè)膝關(guān)節(jié)的外上髁相對(duì)應(yīng)，綁好大小腿綁帶，松緊適度，把帶有“ext”卡槽調(diào)至0°位，帶有“flex”卡槽調(diào)至120°位置，最后讓患者站立進(jìn)行行走訓(xùn)練。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①膝過伸判定：參照Loudon法，患者在站立相的足底著地期和支撐期負(fù)重時(shí)，若用角度尺測量出膝關(guān)節(jié)過度向后伸展>5°[4]，且伴有身體重心向后移，有向后傾倒的現(xiàn)象。經(jīng)治療后膝關(guān)節(jié)伸展<5°，視為有效。②采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)定膝關(guān)節(jié)疼痛程度[5]：分值越高，疼痛程度越高。③步行功能評(píng)定：采用計(jì)時(shí)起立-行走測試[6]：測試患者背部離開椅子到臀部再次觸到椅面所用的時(shí)間，以秒為單位。

2 結(jié)果

治療6周后，觀察組患者膝過伸糾正16例，4例無效，對(duì)照組糾正9例，11例無效，觀察組膝過伸有效率明顯高于對(duì)照組(80.0%、45.0%，P<0.05)。

治療6周后，2組患者膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分均較治療前明顯下降(P<0.05)，且觀察組更低于對(duì)照組(P<0.05)；治療后，2組患者計(jì)時(shí)均較治療前有明顯縮短(P<0.01，0.05)，觀察組縮短更顯著短于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。

組別nVAS(分)治療前治療后計(jì)時(shí)起立?行走測試(s)治療前治療后觀察組206．70±0．922．35±0．49ac30．07±10．7019．24±8．42ac對(duì)照組206．45±0．943．60±0．88a31．73±11．0825．18±7．36b

與治療前比較，aP<0.01，bP<0.05；與對(duì)照組比較，cP<0.05

3 討論

膝過伸也被稱為膝反張或膝反屈畸形，又稱“鎖膝”現(xiàn)象，指患者在步行周期中患側(cè)下肢處于站立相中、后期時(shí)，股脛關(guān)節(jié)在矢狀面上出現(xiàn)過度伸展(膝伸展角度>5°)[7]，腦卒中偏癱患者膝過伸主要由以下原因引起：①股四頭肌無力或肌張力過高；②深感覺障礙；③屈膝肌群無力：偏癱患者由于股四頭肌張力過高產(chǎn)生的交互抑制效應(yīng)，抑制了腘繩肌(屈膝肌群)對(duì)運(yùn)動(dòng)體位改變的保護(hù)性反射減弱所引起，表現(xiàn)為步行時(shí)伴有膝關(guān)節(jié)過伸；④小腿三頭肌痙攣、攣縮；⑤髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮或髖關(guān)節(jié)伸展肌無力[8]。如果患者長期以這種異常的方式進(jìn)行步行訓(xùn)練，很可能導(dǎo)致患側(cè)膝關(guān)節(jié)后側(cè)部持續(xù)受到過度牽拉而松弛，產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛，影響步行訓(xùn)練效率[9]。可調(diào)式膝關(guān)節(jié)矯形器作用原理是通過人為設(shè)置膝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度，其目的一是限制膝關(guān)節(jié)在支撐相中、末過度向后伸展，使其向后不超過0°中立位，其二是不限制膝關(guān)節(jié)屈曲，這樣不僅會(huì)使得患側(cè)膝關(guān)節(jié)后側(cè)部持續(xù)受到過度牽拉得以緩解，關(guān)節(jié)疼痛得到治療，而且還能夠保證膝關(guān)節(jié)在步行過程當(dāng)中向大腦輸入正確本體感覺信息，膝關(guān)節(jié)的屈伸肌群(腘繩肌和股四頭肌)得到有效的鍛煉，從而使步行康復(fù)訓(xùn)練變得更易實(shí)施，訓(xùn)練強(qiáng)度變大，步行功能改善變得更明顯。馮法博等[10]研究認(rèn)為膝關(guān)節(jié)支具主要是通過減少膝關(guān)節(jié)受累間室的生物力學(xué)負(fù)重、減輕患者的不穩(wěn)定感覺來實(shí)現(xiàn)減輕患者關(guān)節(jié)疼痛及不穩(wěn)等癥狀、改善功能的目的；金冬云等[11]研究觀察后證實(shí)本體感覺訓(xùn)練可以減少膝過伸的發(fā)生，提高步行功能；翟宏偉等[12]認(rèn)為加強(qiáng)股四頭肌肌力，可以很好地糾正膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)紊亂，促進(jìn)該關(guān)節(jié)整體功能恢復(fù)；錢開林等[13]的研究表明腘繩肌練習(xí)可以明顯改善腦卒中患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；本研究也進(jìn)一步證實(shí)通過可調(diào)式膝關(guān)節(jié)矯形器訓(xùn)練的確可以糾正膝過伸，有效緩解及降低膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生，提高步行能力。但本研究例數(shù)太少，其確切療效有待進(jìn)一步研究觀察。

[1] 謝瑞娟，石翠霞，鄧贇，等. 按Brunnstrom分期強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)療法預(yù)防腦卒中偏癱后膝過伸[J]. 醫(yī)學(xué)研究與教育,2011,28(2): 17-19.

[2] Den Otter AR,Geurts ACH,Haart M,etal.Step characteristics during obstacle avoidance in hemiplegic stroke[J].Experimental Brain Research,2005,161(2):180-192.

[3] 中國神經(jīng)科學(xué)會(huì). 各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J]. 中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6): 379-380.

[4] Loudon JK,Goist HL，Loudon kl.Genu recurvatum syndrome[J]．J orthop Sports Phys Ther,1998,27(5):361-367.

[5] 惲?xí)云?康復(fù)評(píng)定學(xué)[M]. 北京：華夏出版社,2005,344-345.

[6] 燕鐵斌. "起立-行走"計(jì)時(shí)測試簡介[J]. 中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2000,6(3):115-117.

[7] 王艷，唐強(qiáng)，亢連茹．早期加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者膝過伸的影[J]．中國康復(fù)，2006，21(4)：249-250．

[8] 劉海兵，廖麟榮，鄧小倩．腦卒中膝過伸研究新進(jìn)展[J]．中國康復(fù)，2014，29(2)：137-140．

[9] 譚永霞，戚曉昆．下肢穴位按摩對(duì)急性腦卒中偏癱病人膝過伸的影響[J]．中西結(jié)合心腦血管病雜志，2011，9(10)：1193-1193．

[10] 馮法博，程立明，郭萬首.膝關(guān)節(jié)支具足底楔形墊治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展[J]．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，27(11)：1080-1084．

[11] 金冬云，譚同才，葉祥明．本體神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)預(yù)防腦卒中患者膝過伸的療效觀察[J]．中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2011，17(11)：1062-1063．

[12] 翟宏偉，鞏尊科，周敬杰．加強(qiáng)股四頭肌肌力訓(xùn)練對(duì)膝關(guān)節(jié)功能障礙康復(fù)的影響[J]．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23(12)：1120-1121．

[13] 錢開林，王彤，張勤．腘繩肌練習(xí)對(duì)腦卒中后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響[J]．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2004，19(11)：830-831．