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        閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療距骨頸骨折的臨床效果觀察

        2016-03-13 16:29:19朱增強(qiáng)
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2016年11期
        關(guān)鍵詞:距骨斷端踝關(guān)節(jié)

        朱增強(qiáng)

        閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療距骨頸骨折的臨床效果觀察

        朱增強(qiáng)

        目的 觀察閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定法治療距骨頸骨折的臨床效果。方法 回顧性分析34例距骨頸骨折患者的臨床資料,均采用閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定。術(shù)后定期隨訪并復(fù)查X線。記錄踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、療效及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 術(shù)后8~12個(gè)月骨愈合,愈合良好30例,骨延遲愈合4例,末次隨訪均愈合良好。踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分72~95分,90分以上12例,80~90分18例,72~80分4例。臨床效果滿意26例,一般8例,無(wú)不滿意患者。2例Ⅱ型患者出現(xiàn)距骨部分缺血壞死,2例Ⅱ型患者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。結(jié)論 閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療距骨頸骨折可作為HawkinsI、Ⅱ型骨折首選,HawkinsⅢ型的手術(shù)選擇之一。

        距骨頸骨折;閉合復(fù)位;踝與后足功能評(píng)分;螺釘;內(nèi)固定術(shù)

        距骨是下肢與足之間重要力學(xué)銜接結(jié)構(gòu),距骨骨折臨床上并不多見。大多數(shù)情況下,踝關(guān)節(jié)被鎖定,在背伸暴力下發(fā)生骨折,距骨頸上、外、下面均有滋養(yǎng)孔,故距骨頸骨折占距骨骨折的50%~80%[1]。因距骨沒有獨(dú)立的血管供應(yīng)[2],距骨頸骨折會(huì)破壞距骨的正常血供,如不及時(shí)處理,可發(fā)生距骨缺血性壞死。距骨骨折常選擇開放性手術(shù)治療,常見的手術(shù)入路包括前內(nèi)側(cè)入路、前外側(cè)入路及二者聯(lián)合。固定材料包括克氏釘、空心螺釘及微型鋼板。本研究采用空心螺釘自后外側(cè)行距骨頸骨折固定術(shù),旨在降低手術(shù)創(chuàng)傷、簡(jiǎn)化手術(shù)操作、提高術(shù)后療效、降低術(shù)后并發(fā)癥,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選擇2010年1月~2015年2月黑龍江省大慶市紅崗區(qū)人民醫(yī)院收治的34例距骨頸骨折患者為研究對(duì)象,其中,男21例,女13例,年齡21~56歲,平均年齡(36.4±8.4)歲,Hawkins分型:I型10例,Ⅱ型21例,Ⅲ型3例。均為閉合性骨折。受傷原因:墜落傷16例,車禍撞傷13例,重物砸傷3例,擠壓傷2例。受傷至手術(shù)時(shí)間2~48h,其中6h內(nèi)手術(shù)25例。行急診手術(shù)27例,擇期手術(shù)7例。

        1.2 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉,麻醉滿意后,患者先取側(cè)臥位,患肢在上,膝關(guān)節(jié)屈曲位,術(shù)者兩手分別握住前足和足跟部,牽拉足跟部使踝關(guān)節(jié)達(dá)最大背屈,繼續(xù)緩慢牽拉使跖屈踝關(guān)節(jié)達(dá)最大屈曲,聽到“卡塔”聲停止?fàn)坷?,將手放開后畸形消失則表示復(fù)位成功。距骨體向踝關(guān)節(jié)腔復(fù)位(反復(fù)屈、伸踝關(guān)節(jié)),足跟部向距下關(guān)節(jié)復(fù)位(反復(fù)足內(nèi)、外翻活動(dòng))。完成上述操作后,常規(guī)消毒鋪巾。

        手法復(fù)位不成功者,可采用輔助以外固定支撐松弛關(guān)節(jié)。做法是將2枚3mm的斯氏針分別打入脛骨遠(yuǎn)端和跟骨,以外固定架將脛跟間隙撐開,C型臂X線下復(fù)位骨折斷端、距骨體與踝關(guān)節(jié)、距骨體與距下關(guān)節(jié)。

        復(fù)位成功后再次用C型臂X線確定距骨與周圍骨、關(guān)節(jié)關(guān)系。滿意后,于肢體后外側(cè)跟腱與腓骨肌腱之間做一切口,長(zhǎng)約1cm。先鈍性分離后外側(cè)切口,尋找距骨后外側(cè)突,C型臂X線透視下在此處打入2.0mm導(dǎo)針1枚,方向?yàn)橛珊笙蚯?,垂直于骨折線。于緊貼跟腱內(nèi)側(cè)處做一切口,長(zhǎng)約1cm,分離跟腱前方脂肪,尋找距骨后內(nèi)側(cè)突,C型臂X線透視下在此處打入

        2.0 mm導(dǎo)針1枚,方向?yàn)橛珊笙蚯埃怪庇诠钦劬€,并與第1枚針平行。X線下確認(rèn)導(dǎo)針方向和位置滿意,后順2枚導(dǎo)針方向分別擰入4.0mm的空心螺釘。將導(dǎo)針拔除,縫合傷口,無(wú)菌敷料包扎。術(shù)后關(guān)節(jié)面注射透明質(zhì)酸,術(shù)后可配合理療。X線復(fù)查發(fā)現(xiàn)骨折開始愈合后逐步負(fù)重行走和功能鍛煉。

        1.3 觀察指標(biāo) 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用踝與后足功能評(píng)分系統(tǒng)(美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)外科協(xié)會(huì)制定)。并發(fā)癥包括感染、神經(jīng)血管損傷、距骨體缺血壞死、內(nèi)固定移位、關(guān)節(jié)脫位、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

        1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)滿意:骨折斷端吻合良好,骨折線消失,踝關(guān)節(jié)功能正常,行走無(wú)疼痛。(2)一般:骨折斷端吻合良好,踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,但可適應(yīng)一般負(fù)重勞動(dòng),行走有輕微疼痛,可耐受。(3)不滿意:骨折對(duì)位不良,骨不愈合或缺血性壞死,關(guān)節(jié)脫位,踝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙,行走疼痛明顯,不能耐受。

        2 結(jié)果

        34例患者均順利完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間30~96min,平均(53.4±11.8)min,出血量均不超過(guò)50mL。I型10例手法復(fù)位成功;Ⅱ型患者中6例經(jīng)手法復(fù)位成功,Ⅱ型15例手法復(fù)位失??;Ⅲ型3例均手法復(fù)位失敗。手法復(fù)位失敗者輔助以外固定支撐后復(fù)位成功。術(shù)后8~12個(gè)月骨愈合,愈合良好30例,骨延遲愈合4例,末次隨訪均愈合良好。踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分72~95分,90分以上12例(35.29%),80~90分18例(52.95%),72~80分4例(11.76%)。臨床效果滿意26例(76.47%),一般8例(23.53%),無(wú)不滿意患者。2例Ⅱ型患者出現(xiàn)距骨部分缺血壞死,可能與手術(shù)時(shí)間選擇有關(guān)(受傷至手術(shù)時(shí)間分別為10h和13h),但骨面未塌陷,未進(jìn)行特殊處理,末次隨訪患者行走有輕微疼痛感,臨床效果一般。1例Ⅱ型和1例Ⅲ型患者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,至末次隨訪未發(fā)現(xiàn)明顯不適癥狀。

        3 討論

        HawkinsI型骨折斷端無(wú)移位,且不伴其他關(guān)節(jié)脫位,臨床上常選擇保守治療或石膏固定,但仍有距骨壞死案例。有學(xué)者認(rèn)為反復(fù)撬撥復(fù)位處理破壞了關(guān)節(jié)血運(yùn),不利于骨折恢復(fù)[3]。此外,本研究認(rèn)為保守治療并不能保證骨折斷端的穩(wěn)定,斷端活動(dòng)不僅不利于骨愈合,更進(jìn)一步破壞了滋養(yǎng)孔入口的血管。閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定骨折斷端,避免了斷端活動(dòng),從而保證了距骨愈合和血供,更有利于患者早期功能鍛煉[4]。本研究中螺釘性質(zhì)為非可吸收性,操作為非加壓固定。這一方面避免了可吸收螺釘擰斷的弊端[5],也避免加壓導(dǎo)致距骨長(zhǎng)度所得,影響踝-后足的對(duì)線[6]。HawkinsⅡ型骨折傳統(tǒng)治療為切開復(fù)位,創(chuàng)傷性較大,手術(shù)易造成神經(jīng)血管損傷,術(shù)后易感染等,螺釘內(nèi)固定在保證骨折斷端穩(wěn)定下避免上述缺點(diǎn)。本研究中HawkinsI型12例、Ⅱ型采用閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定法治療效果良好,滿意度高,與唐俊峰[1]、劉紹江[7]等報(bào)道相似。

        HawkinsⅢ型及Ⅳ型骨折損傷較為嚴(yán)重,臨床以切開復(fù)位治療為主,本研究中HawkinsⅢ型3例,綜合評(píng)估后行螺釘內(nèi)固定術(shù),結(jié)果為1例Ⅲ型患者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,至末次隨訪未發(fā)現(xiàn)明顯不適癥狀,提示距骨頸骨折復(fù)位無(wú)論是閉合性或者開放性,復(fù)位良好后也可采取該手術(shù)方式[8]。

        本研究中的手術(shù)方案為先麻醉后手法復(fù)位,降低肌肉張力更方便操作。手法復(fù)位失敗后再利用外固定牽拉,34例患者術(shù)后X線距骨長(zhǎng)軸與第1跖骨平行,踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)、脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面與距骨均吻合,術(shù)后隨訪無(wú)不滿意案例,提示閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療距骨頸骨折可作為HawkinsI、Ⅱ型骨折首選,HawkinsⅢ型的手術(shù)選擇之一。

        [1] 唐俊峰,尚希福,賀瑞,等.Herbrt釘內(nèi)固定結(jié)合HoffmannⅡ外固定支架治療距骨頸骨折的療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2014,54(9):84-86.

        [2] 鄭智祥.HawkinsI、Ⅱ型距骨頸骨折行閉合復(fù)位內(nèi)固定治療分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2015,17(3):272.

        [3] 鮑加春.閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定治療距骨頸骨折的效果[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21(8):22-23.

        [4] 王虎,宋濤,陳勛,等.閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定治療距骨頸骨折[J].中華骨科雜志,2013,33(11):1109-1114.

        [5] 胡思明,劉學(xué)輝,李俊.閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定治療距骨頸骨折的效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,20(35):81-82.

        [6] 張波,楊惠林,王根林,等.距骨骨折手術(shù)療效的影響分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(9):1602-1605.

        [7] 劉紹江,尹立,鐘鳳林,等.閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療距骨頸I、Ⅱ型骨折[J].西南軍醫(yī),2014,16(4):403-404.

        [8] 王志強(qiáng),楊雷,張立巖.經(jīng)皮后外側(cè)螺釘內(nèi)固定治療距骨頸骨折21例療效分析[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2012,41(6):160-163.

        10.3969/j.issn.1009-4393.2016.11.029

        黑龍江 163511 黑龍江省大慶市紅崗區(qū)人民醫(yī)院(朱增強(qiáng))

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