朱增強

閉合復位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療距骨頸骨折的臨床效果觀察

朱增強

目的 觀察閉合復位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定法治療距骨頸骨折的臨床效果。方法 回顧性分析34例距骨頸骨折患者的臨床資料，均采用閉合復位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定。術后定期隨訪并復查X線。記錄踝關節(jié)功能評分、療效及術后并發(fā)癥。結果 術后8～12個月骨愈合，愈合良好30例，骨延遲愈合4例，末次隨訪均愈合良好。踝關節(jié)功能評分72～95分，90分以上12例，80～90分18例，72～80分4例。臨床效果滿意26例，一般8例，無不滿意患者。2例Ⅱ型患者出現(xiàn)距骨部分缺血壞死，2例Ⅱ型患者發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。結論 閉合復位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療距骨頸骨折可作為HawkinsI、Ⅱ型骨折首選，HawkinsⅢ型的手術選擇之一。

距骨頸骨折；閉合復位；踝與后足功能評分；螺釘；內(nèi)固定術

距骨是下肢與足之間重要力學銜接結構，距骨骨折臨床上并不多見。大多數(shù)情況下，踝關節(jié)被鎖定，在背伸暴力下發(fā)生骨折，距骨頸上、外、下面均有滋養(yǎng)孔，故距骨頸骨折占距骨骨折的50%～80%[1]。因距骨沒有獨立的血管供應[2]，距骨頸骨折會破壞距骨的正常血供，如不及時處理，可發(fā)生距骨缺血性壞死。距骨骨折常選擇開放性手術治療，常見的手術入路包括前內(nèi)側入路、前外側入路及二者聯(lián)合。固定材料包括克氏釘、空心螺釘及微型鋼板。本研究采用空心螺釘自后外側行距骨頸骨折固定術，旨在降低手術創(chuàng)傷、簡化手術操作、提高術后療效、降低術后并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2015年2月黑龍江省大慶市紅崗區(qū)人民醫(yī)院收治的34例距骨頸骨折患者為研究對象，其中，男21例，女13例，年齡21～56歲，平均年齡（36.4±8.4）歲，Hawkins分型：I型10例，Ⅱ型21例，Ⅲ型3例。均為閉合性骨折。受傷原因：墜落傷16例，車禍撞傷13例，重物砸傷3例，擠壓傷2例。受傷至手術時間2～48h，其中6h內(nèi)手術25例。行急診手術27例，擇期手術7例。

1.2 手術方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉滿意后，患者先取側臥位，患肢在上，膝關節(jié)屈曲位，術者兩手分別握住前足和足跟部，牽拉足跟部使踝關節(jié)達最大背屈，繼續(xù)緩慢牽拉使跖屈踝關節(jié)達最大屈曲，聽到“卡塔”聲停止牽拉，將手放開后畸形消失則表示復位成功。距骨體向踝關節(jié)腔復位（反復屈、伸踝關節(jié)），足跟部向距下關節(jié)復位（反復足內(nèi)、外翻活動）。完成上述操作后，常規(guī)消毒鋪巾。

手法復位不成功者，可采用輔助以外固定支撐松弛關節(jié)。做法是將2枚3mm的斯氏針分別打入脛骨遠端和跟骨，以外固定架將脛跟間隙撐開，C型臂X線下復位骨折斷端、距骨體與踝關節(jié)、距骨體與距下關節(jié)。

復位成功后再次用C型臂X線確定距骨與周圍骨、關節(jié)關系。滿意后，于肢體后外側跟腱與腓骨肌腱之間做一切口，長約1cm。先鈍性分離后外側切口，尋找距骨后外側突，C型臂X線透視下在此處打入2.0mm導針1枚，方向為由后向前，垂直于骨折線。于緊貼跟腱內(nèi)側處做一切口，長約1cm，分離跟腱前方脂肪，尋找距骨后內(nèi)側突，C型臂X線透視下在此處打入

2.0 mm導針1枚，方向為由后向前，垂直于骨折線，并與第1枚針平行。X線下確認導針方向和位置滿意，后順2枚導針方向分別擰入4.0mm的空心螺釘。將導針拔除，縫合傷口，無菌敷料包扎。術后關節(jié)面注射透明質(zhì)酸，術后可配合理療。X線復查發(fā)現(xiàn)骨折開始愈合后逐步負重行走和功能鍛煉。

1.3 觀察指標 踝關節(jié)功能評估采用踝與后足功能評分系統(tǒng)（美國足與踝關節(jié)外科協(xié)會制定）。并發(fā)癥包括感染、神經(jīng)血管損傷、距骨體缺血壞死、內(nèi)固定移位、關節(jié)脫位、創(chuàng)傷性關節(jié)炎。

1.4 療效評價標準 （1）滿意：骨折斷端吻合良好，骨折線消失，踝關節(jié)功能正常，行走無疼痛。（2）一般：骨折斷端吻合良好，踝關節(jié)活動受限，但可適應一般負重勞動，行走有輕微疼痛，可耐受。（3）不滿意：骨折對位不良，骨不愈合或缺血性壞死，關節(jié)脫位，踝關節(jié)活動障礙，行走疼痛明顯，不能耐受。

2 結果

34例患者均順利完成手術，手術時間30～96min，平均（53.4±11.8）min，出血量均不超過50mL。I型10例手法復位成功；Ⅱ型患者中6例經(jīng)手法復位成功，Ⅱ型15例手法復位失敗；Ⅲ型3例均手法復位失敗。手法復位失敗者輔助以外固定支撐后復位成功。術后8～12個月骨愈合，愈合良好30例，骨延遲愈合4例，末次隨訪均愈合良好。踝關節(jié)功能評分72～95分，90分以上12例（35.29%），80～90分18例（52.95%），72～80分4例（11.76%）。臨床效果滿意26例（76.47%），一般8例（23.53%），無不滿意患者。2例Ⅱ型患者出現(xiàn)距骨部分缺血壞死，可能與手術時間選擇有關（受傷至手術時間分別為10h和13h），但骨面未塌陷，未進行特殊處理，末次隨訪患者行走有輕微疼痛感，臨床效果一般。1例Ⅱ型和1例Ⅲ型患者發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎，至末次隨訪未發(fā)現(xiàn)明顯不適癥狀。

3 討論

HawkinsI型骨折斷端無移位，且不伴其他關節(jié)脫位，臨床上常選擇保守治療或石膏固定，但仍有距骨壞死案例。有學者認為反復撬撥復位處理破壞了關節(jié)血運，不利于骨折恢復[3]。此外，本研究認為保守治療并不能保證骨折斷端的穩(wěn)定，斷端活動不僅不利于骨愈合，更進一步破壞了滋養(yǎng)孔入口的血管。閉合復位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定骨折斷端，避免了斷端活動，從而保證了距骨愈合和血供，更有利于患者早期功能鍛煉[4]。本研究中螺釘性質(zhì)為非可吸收性，操作為非加壓固定。這一方面避免了可吸收螺釘擰斷的弊端[5]，也避免加壓導致距骨長度所得，影響踝-后足的對線[6]。HawkinsⅡ型骨折傳統(tǒng)治療為切開復位，創(chuàng)傷性較大，手術易造成神經(jīng)血管損傷，術后易感染等，螺釘內(nèi)固定在保證骨折斷端穩(wěn)定下避免上述缺點。本研究中HawkinsI型12例、Ⅱ型采用閉合復位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定法治療效果良好，滿意度高，與唐俊峰[1]、劉紹江[7]等報道相似。

HawkinsⅢ型及Ⅳ型骨折損傷較為嚴重，臨床以切開復位治療為主，本研究中HawkinsⅢ型3例，綜合評估后行螺釘內(nèi)固定術，結果為1例Ⅲ型患者發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎，至末次隨訪未發(fā)現(xiàn)明顯不適癥狀，提示距骨頸骨折復位無論是閉合性或者開放性，復位良好后也可采取該手術方式[8]。

本研究中的手術方案為先麻醉后手法復位，降低肌肉張力更方便操作。手法復位失敗后再利用外固定牽拉，34例患者術后X線距骨長軸與第1跖骨平行，踝關節(jié)、距下關節(jié)、脛骨遠端關節(jié)面與距骨均吻合，術后隨訪無不滿意案例，提示閉合復位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療距骨頸骨折可作為HawkinsI、Ⅱ型骨折首選，HawkinsⅢ型的手術選擇之一。

[1] 唐俊峰,尚希福,賀瑞,等.Herbrt釘內(nèi)固定結合HoffmannⅡ外固定支架治療距骨頸骨折的療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2014,54(9):84-86.

[2] 鄭智祥.HawkinsI、Ⅱ型距骨頸骨折行閉合復位內(nèi)固定治療分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2015,17(3):272.

[3] 鮑加春.閉合復位經(jīng)皮螺釘固定治療距骨頸骨折的效果[J].當代醫(yī)學,2015,21(8):22-23.

[4] 王虎,宋濤,陳勛,等.閉合復位經(jīng)皮螺釘固定治療距骨頸骨折[J].中華骨科雜志,2013,33(11):1109-1114.

[5] 胡思明,劉學輝,李俊.閉合復位經(jīng)皮螺釘固定治療距骨頸骨折的效果觀察[J].當代醫(yī)學,2014,20(35):81-82.

[6] 張波,楊惠林,王根林,等.距骨骨折手術療效的影響分析[J].實用醫(yī)學雜志,2011,27(9):1602-1605.

[7] 劉紹江,尹立,鐘鳳林,等.閉合復位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療距骨頸I、Ⅱ型骨折[J].西南軍醫(yī),2014,16(4):403-404.

[8] 王志強,楊雷,張立巖.經(jīng)皮后外側螺釘內(nèi)固定治療距骨頸骨折21例療效分析[J].醫(yī)學研究雜志,2012,41(6):160-163.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.11.029

黑龍江 163511 黑龍江省大慶市紅崗區(qū)人民醫(yī)院（朱增強）