朱增強(qiáng)

閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療距骨頸骨折的臨床效果觀察

朱增強(qiáng)

目的 觀察閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定法治療距骨頸骨折的臨床效果。方法 回顧性分析34例距骨頸骨折患者的臨床資料，均采用閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定。術(shù)后定期隨訪并復(fù)查X線。記錄踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、療效及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 術(shù)后8～12個(gè)月骨愈合，愈合良好30例，骨延遲愈合4例，末次隨訪均愈合良好。踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分72～95分，90分以上12例，80～90分18例，72～80分4例。臨床效果滿意26例，一般8例，無(wú)不滿意患者。2例Ⅱ型患者出現(xiàn)距骨部分缺血壞死，2例Ⅱ型患者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。結(jié)論 閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療距骨頸骨折可作為HawkinsI、Ⅱ型骨折首選，HawkinsⅢ型的手術(shù)選擇之一。

距骨頸骨折；閉合復(fù)位；踝與后足功能評(píng)分；螺釘；內(nèi)固定術(shù)

距骨是下肢與足之間重要力學(xué)銜接結(jié)構(gòu)，距骨骨折臨床上并不多見。大多數(shù)情況下，踝關(guān)節(jié)被鎖定，在背伸暴力下發(fā)生骨折，距骨頸上、外、下面均有滋養(yǎng)孔，故距骨頸骨折占距骨骨折的50%～80%[1]。因距骨沒有獨(dú)立的血管供應(yīng)[2]，距骨頸骨折會(huì)破壞距骨的正常血供，如不及時(shí)處理，可發(fā)生距骨缺血性壞死。距骨骨折常選擇開放性手術(shù)治療，常見的手術(shù)入路包括前內(nèi)側(cè)入路、前外側(cè)入路及二者聯(lián)合。固定材料包括克氏釘、空心螺釘及微型鋼板。本研究采用空心螺釘自后外側(cè)行距骨頸骨折固定術(shù)，旨在降低手術(shù)創(chuàng)傷、簡(jiǎn)化手術(shù)操作、提高術(shù)后療效、降低術(shù)后并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2015年2月黑龍江省大慶市紅崗區(qū)人民醫(yī)院收治的34例距骨頸骨折患者為研究對(duì)象，其中，男21例，女13例，年齡21～56歲，平均年齡（36.4±8.4）歲，Hawkins分型：I型10例，Ⅱ型21例，Ⅲ型3例。均為閉合性骨折。受傷原因：墜落傷16例，車禍撞傷13例，重物砸傷3例，擠壓傷2例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～48h，其中6h內(nèi)手術(shù)25例。行急診手術(shù)27例，擇期手術(shù)7例。

1.2 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉滿意后，患者先取側(cè)臥位，患肢在上，膝關(guān)節(jié)屈曲位，術(shù)者兩手分別握住前足和足跟部，牽拉足跟部使踝關(guān)節(jié)達(dá)最大背屈，繼續(xù)緩慢牽拉使跖屈踝關(guān)節(jié)達(dá)最大屈曲，聽到“卡塔”聲停止?fàn)坷?，將手放開后畸形消失則表示復(fù)位成功。距骨體向踝關(guān)節(jié)腔復(fù)位（反復(fù)屈、伸踝關(guān)節(jié)），足跟部向距下關(guān)節(jié)復(fù)位（反復(fù)足內(nèi)、外翻活動(dòng)）。完成上述操作后，常規(guī)消毒鋪巾。

手法復(fù)位不成功者，可采用輔助以外固定支撐松弛關(guān)節(jié)。做法是將2枚3mm的斯氏針分別打入脛骨遠(yuǎn)端和跟骨，以外固定架將脛跟間隙撐開，C型臂X線下復(fù)位骨折斷端、距骨體與踝關(guān)節(jié)、距骨體與距下關(guān)節(jié)。

復(fù)位成功后再次用C型臂X線確定距骨與周圍骨、關(guān)節(jié)關(guān)系。滿意后，于肢體后外側(cè)跟腱與腓骨肌腱之間做一切口，長(zhǎng)約1cm。先鈍性分離后外側(cè)切口，尋找距骨后外側(cè)突，C型臂X線透視下在此處打入2.0mm導(dǎo)針1枚，方向?yàn)橛珊笙蚯?，垂直于骨折線。于緊貼跟腱內(nèi)側(cè)處做一切口，長(zhǎng)約1cm，分離跟腱前方脂肪，尋找距骨后內(nèi)側(cè)突，C型臂X線透視下在此處打入

2.0 mm導(dǎo)針1枚，方向?yàn)橛珊笙蚯埃怪庇诠钦劬€，并與第1枚針平行。X線下確認(rèn)導(dǎo)針方向和位置滿意，后順2枚導(dǎo)針方向分別擰入4.0mm的空心螺釘。將導(dǎo)針拔除，縫合傷口，無(wú)菌敷料包扎。術(shù)后關(guān)節(jié)面注射透明質(zhì)酸，術(shù)后可配合理療。X線復(fù)查發(fā)現(xiàn)骨折開始愈合后逐步負(fù)重行走和功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用踝與后足功能評(píng)分系統(tǒng)（美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)外科協(xié)會(huì)制定）。并發(fā)癥包括感染、神經(jīng)血管損傷、距骨體缺血壞死、內(nèi)固定移位、關(guān)節(jié)脫位、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）滿意：骨折斷端吻合良好，骨折線消失，踝關(guān)節(jié)功能正常，行走無(wú)疼痛。（2）一般：骨折斷端吻合良好，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但可適應(yīng)一般負(fù)重勞動(dòng)，行走有輕微疼痛，可耐受。（3）不滿意：骨折對(duì)位不良，骨不愈合或缺血性壞死，關(guān)節(jié)脫位，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，行走疼痛明顯，不能耐受。

2 結(jié)果

34例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間30～96min，平均（53.4±11.8）min，出血量均不超過(guò)50mL。I型10例手法復(fù)位成功；Ⅱ型患者中6例經(jīng)手法復(fù)位成功，Ⅱ型15例手法復(fù)位失??；Ⅲ型3例均手法復(fù)位失敗。手法復(fù)位失敗者輔助以外固定支撐后復(fù)位成功。術(shù)后8～12個(gè)月骨愈合，愈合良好30例，骨延遲愈合4例，末次隨訪均愈合良好。踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分72～95分，90分以上12例（35.29%），80～90分18例（52.95%），72～80分4例（11.76%）。臨床效果滿意26例（76.47%），一般8例（23.53%），無(wú)不滿意患者。2例Ⅱ型患者出現(xiàn)距骨部分缺血壞死，可能與手術(shù)時(shí)間選擇有關(guān)（受傷至手術(shù)時(shí)間分別為10h和13h），但骨面未塌陷，未進(jìn)行特殊處理，末次隨訪患者行走有輕微疼痛感，臨床效果一般。1例Ⅱ型和1例Ⅲ型患者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，至末次隨訪未發(fā)現(xiàn)明顯不適癥狀。

3 討論

HawkinsI型骨折斷端無(wú)移位，且不伴其他關(guān)節(jié)脫位，臨床上常選擇保守治療或石膏固定，但仍有距骨壞死案例。有學(xué)者認(rèn)為反復(fù)撬撥復(fù)位處理破壞了關(guān)節(jié)血運(yùn)，不利于骨折恢復(fù)[3]。此外，本研究認(rèn)為保守治療并不能保證骨折斷端的穩(wěn)定，斷端活動(dòng)不僅不利于骨愈合，更進(jìn)一步破壞了滋養(yǎng)孔入口的血管。閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定骨折斷端，避免了斷端活動(dòng)，從而保證了距骨愈合和血供，更有利于患者早期功能鍛煉[4]。本研究中螺釘性質(zhì)為非可吸收性，操作為非加壓固定。這一方面避免了可吸收螺釘擰斷的弊端[5]，也避免加壓導(dǎo)致距骨長(zhǎng)度所得，影響踝-后足的對(duì)線[6]。HawkinsⅡ型骨折傳統(tǒng)治療為切開復(fù)位，創(chuàng)傷性較大，手術(shù)易造成神經(jīng)血管損傷，術(shù)后易感染等，螺釘內(nèi)固定在保證骨折斷端穩(wěn)定下避免上述缺點(diǎn)。本研究中HawkinsI型12例、Ⅱ型采用閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定法治療效果良好，滿意度高，與唐俊峰[1]、劉紹江[7]等報(bào)道相似。

HawkinsⅢ型及Ⅳ型骨折損傷較為嚴(yán)重，臨床以切開復(fù)位治療為主，本研究中HawkinsⅢ型3例，綜合評(píng)估后行螺釘內(nèi)固定術(shù)，結(jié)果為1例Ⅲ型患者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，至末次隨訪未發(fā)現(xiàn)明顯不適癥狀，提示距骨頸骨折復(fù)位無(wú)論是閉合性或者開放性，復(fù)位良好后也可采取該手術(shù)方式[8]。

本研究中的手術(shù)方案為先麻醉后手法復(fù)位，降低肌肉張力更方便操作。手法復(fù)位失敗后再利用外固定牽拉，34例患者術(shù)后X線距骨長(zhǎng)軸與第1跖骨平行，踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)、脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面與距骨均吻合，術(shù)后隨訪無(wú)不滿意案例，提示閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療距骨頸骨折可作為HawkinsI、Ⅱ型骨折首選，HawkinsⅢ型的手術(shù)選擇之一。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.11.029

黑龍江 163511 黑龍江省大慶市紅崗區(qū)人民醫(yī)院（朱增強(qiáng)）