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985例結(jié)直腸癌篩查高危人群腸息肉臨床特征分析

韓冰*申玉翠徐建華高鵬張其勝

上海市第一人民醫(yī)院分院消化科(200081)

背景：結(jié)直腸息肉為消化道的常見疾病，與結(jié)直腸癌的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切。目的：探討結(jié)直腸癌篩查高危人群中腸息肉的臨床特點(diǎn)。方法：選取2013年4月—2014年12月糞便隱血試驗(yàn)陽性或結(jié)直腸癌高危因素調(diào)查表評價存在高危因素并在上海市第一人民醫(yī)院分院接受結(jié)腸鏡檢查的虹口區(qū)社區(qū)居民。分析結(jié)直腸息肉的檢出率、不同性別人群、年齡段的特征，以及結(jié)直腸息肉的發(fā)病部位、形態(tài)、病理類型等特點(diǎn)。結(jié)果：共985例息肉患者納入本研究，息肉總體檢出率為48.7%，男性檢出率明顯高于女性(58.7%對38.9%；χ2=79.788，P<0.01)。不同年齡段息肉檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=23.820，P<0.01)。左半結(jié)腸息肉檢出率明顯高于右半結(jié)腸(62.4%對37.6%，χ2=190.643，P<0.01)。隆起型息肉0-Ⅰ的總體檢出率94.5%，平坦型息肉0-Ⅱa為48.3%。腺瘤性息肉檢出率高于非腺瘤性息肉(59.3%對47.1%，χ2=27.326，P<0.01)。119例患者的兩次病理結(jié)果不一致。僅17.8%息肉摘除者術(shù)后行結(jié)腸鏡隨訪，其中62.3%息肉復(fù)發(fā)。結(jié)論：結(jié)直腸癌篩查高危人群有較高的結(jié)直腸息肉發(fā)生率，高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查和及時有效的手術(shù)可降低結(jié)直腸癌的發(fā)生。

關(guān)鍵詞結(jié)直腸腫瘤；腸息肉；結(jié)腸鏡檢查；篩查

Analysis of Clinical Features of 985 High-risk People with Intestinal Polyps in Colorectal Cancer ScreeningHANBing,SHENYucui,XUJianhua,GAOPeng,ZHANGQisheng.DepartmentofGastroenterology,BranchofShanghaiFirstPeople’sHospital,Shanghai(200081)

Background: Colorectal polyps are common gastrointestinal diseases, which are closely related to the development of colorectal cancer. Aims: To investigate the clinical features of high-risk people with intestinal polyps in colorectal cancer screening. Methods: People in Hongkou District, Shanghai, who were positive in fecal occult blood test or of the high risk category in colorectal cancer questionnaire from April 2013 to December 2014 were enrolled, and colonoscopy was performed at Branch of Shanghai First People’s Hospital. The overall detection rate, gender, age, location of lesion, morphology, and pathology were analyzed. Results: A total of 985 patients with colorectal polyps were recruited in this study. The overall detection rate of polyps was 48.7%. The prevalence of colorectal polyps was significantly higher in males than in females (58.7%vs. 38.9%; χ2=79.788,P<0.01). The detection rates of colorectal polyps in different age groups were statistically significant (χ2=23.820,P<0.01). Detection rate of polyps was significantly higher in left colon than in right colon (62.4%vs. 37.6%; χ2=190.643,P<0.01). The overall detection rate of protruding lesion 0-Ⅰ was 94.5%, and slightly elevated lesion 0-Ⅱa was 48.3%. Detection rate of adenomatous pylops was significantly higher than non-adenomatous pylops (59.3%vs. 47.1%; χ2=27.326,P<0.01). The histological results were differed between two examination in 119 patients. Only 17.8% of the patients operated were followed up by colonoscopy, and polyps recurred in 62.3% of them. Conclusions: A higher incidence of colorectal polyps is found in people with high risk of colorectal cancer screening. High quality colonoscopy examination and effective operation in time can reduce the incidence of colorectal cancer.

Key wordsColorectal Neoplasms;Intestinal Polyps;Colonoscopy;Screening

結(jié)直腸癌是我國目前最為常見的惡性腫瘤之一，近年其發(fā)病率以4.71%逐年遞增，上海結(jié)直腸癌的發(fā)病數(shù)已從上世紀(jì)70年代初的第6位升至目前的第2位，發(fā)病率從12/10萬增至56/10萬。目前，作為上海市重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目的“社區(qū)居民結(jié)直腸癌篩查”已正式啟動，可提供結(jié)直腸癌危險度評估、糞便隱血試驗(yàn)檢測和相關(guān)防治教育咨詢等服務(wù)。腸息肉因其存在惡變傾向而備受關(guān)注。隨著內(nèi)鏡的普及以及內(nèi)鏡治療技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡下摘除成為息肉的首選治療方法。本研究通過對參加上海市結(jié)直腸癌篩查的高危人群行結(jié)腸鏡檢查，旨在總結(jié)分析腸息肉的臨床特征。

對象與方法

一、 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

收集2013年4月—2014年12月參加上海市結(jié)直腸癌篩查且于上海市第一人民醫(yī)院分院接受結(jié)腸鏡檢查的虹口區(qū)社區(qū)居民。納入要求：①年齡≥40歲；②社區(qū)糞便隱血試驗(yàn)陽性和(或)結(jié)直腸癌高危因素調(diào)查表評價存在結(jié)直腸癌高危因素。排除因不能耐受或腸道準(zhǔn)備差而未完成全結(jié)腸鏡檢查者。入選者結(jié)腸鏡檢查和治療前均簽署知情同意書。

二、研究方法

結(jié)腸鏡檢查前2～3 d進(jìn)食少渣軟食，前1 d進(jìn)食流食，前6 h口服聚乙二醇電解質(zhì)散(江西恒康藥業(yè)有限公司)，清潔腸道直至排出清水樣便。采用Olympus GIF-Q260/CF-Q260AL電子結(jié)腸鏡進(jìn)行檢查，且保證到達(dá)回盲瓣后退鏡的時間至少為7 min。

根據(jù)食管、胃和結(jié)腸淺表性瘤變的巴黎分型[1]，將腸息肉形態(tài)分為隆起型病變0-Ⅰ和平坦型病變0-Ⅱ。根據(jù)息肉大小、形態(tài)、數(shù)量等特征，以及是否服用抗凝、抗血小板藥物和對治療的依從性，取活檢和(或)選擇門診或住院手術(shù)治療，行組織病理學(xué)檢查。腸息肉組織學(xué)改變包括炎性息肉、增生性息肉、管狀腺瘤、絨毛狀管狀腺瘤、伴低級別上皮內(nèi)瘤變、伴高級別上皮內(nèi)瘤變。早期結(jié)直腸癌定義為病變浸潤深度局限于黏膜和黏膜下層，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié)果

一、 一般資料

在規(guī)定的研究期間，共2 060例虹口區(qū)社區(qū)居民完成結(jié)腸鏡檢查，其中男927例，女1 133例；年齡38～92歲，<40歲1例，40～49歲9例，50～59歲389例，60～69歲1 098例，70～79歲459例，≥80歲104例。1 004例發(fā)現(xiàn)息肉，總體檢出率為48.7%，剔除不符合年齡標(biāo)準(zhǔn)者1例，不能耐受或腸道準(zhǔn)備差而未完成全結(jié)腸檢查者16例，病理明確為類癌者2例，共計985例納入最終分析。

985例息肉患者的平均年齡為(66.7±7.4)歲，其中男544例，檢出率為58.7%(544/927)，女441例，檢出率為38.9%(441/1 133)，男性息肉檢出率明顯高于女性(χ2=79.788，P<0.01)。40～49歲組5例，檢出率為55.6%(5/9)，50～59歲組149例，檢出率為38.3%(149/389)，60～69歲組528例，檢出率為48.1%(528/1 098)，70～79歲組242例，檢出率為52.7%(242/459)，≥80歲組61例，檢出率為58.7%(61/104)。不同年齡段息肉檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=23.820，P<0.01)。

二、內(nèi)鏡下表現(xiàn)

985例息肉患者中，結(jié)直腸多發(fā)息肉487例(49.4%)，同一部位多發(fā)息肉86例(8.7%)，不同部位多發(fā)息肉401例(40.7%)。

共計檢出息肉1 555個，其中盲腸檢出率為4.6%(72/1 555)，升結(jié)腸為13.8%(215/1 555)，結(jié)腸肝曲為0.6%(9/1 555)，橫結(jié)腸為18.6%(289/1 555)，結(jié)腸脾曲為0.1%(2/1 555)，降結(jié)腸為12.1%(188/1 555)，乙狀結(jié)腸為34.0%(529/1 555)，直腸為16.1%(251/1 555)。左半結(jié)腸息肉檢出率明顯高于右半結(jié)腸(62.4%對37.6%；χ2=190.643，P<0.01)。

985例息肉患者中，隆起型息肉0-Ⅰ檢出率為94.5%(931/985)，其中0-Ⅰp(帶蒂息肉)為19.3%(190/985)，0-Ⅰsp(亞蒂息肉)為29.5%(291/985)，0-Ⅰs(無蒂息肉)為 45.7%(450/985)；所有平坦型息肉0-Ⅱ均表現(xiàn)為平坦隆起Ⅱa型，檢出率為48.3%(476/985)。

三、組織病理學(xué)結(jié)果

985例息肉患者中，23例拒絕活檢和內(nèi)鏡下治療；9例因長期服用抗血小板或抗凝藥物而未能取活檢；31例因行氬氣灼除術(shù)無病理或活檢組織過小而剔除，故共922例行組織病理學(xué)檢查。其中管狀腺瘤479例(52.0%)，絨毛狀管狀腺瘤59例(6.4%)，絨毛狀腺瘤9例(1.0%)，增生性息肉84例(9.1%)，炎性息肉351例(38.1%)；腺瘤性息肉的檢出率顯著高于非腺瘤性息肉(59.3%對 47.1%；χ2=27.326，P<0.01)。伴低級別上皮內(nèi)瘤變324例(35.1%)，高級別上皮內(nèi)瘤變38例(4.1%)。

822例患者行息肉摘除術(shù)，手術(shù)率為89.2%，其中門診手術(shù)率顯著高于住院手術(shù)率(54.9%對45.1%；χ2=15.572，P<0.01)。119例行住院手術(shù)的患者兩次病理結(jié)果不完全相同，其中2例通過完整切除發(fā)現(xiàn)早期腸癌，39例單純腺瘤性或炎性息肉轉(zhuǎn)變?yōu)轲つは偕掀ぐ榈图墑e或高級別上皮內(nèi)瘤變，16例伴低級別上皮內(nèi)瘤變轉(zhuǎn)變?yōu)榘楦呒墑e上皮內(nèi)瘤變，9例伴低或高級別上皮內(nèi)瘤變轉(zhuǎn)變?yōu)椴话橛猩掀?nèi)瘤變，8例炎性息肉轉(zhuǎn)變?yōu)樵錾韵⑷猓?例增生性息肉轉(zhuǎn)變?yōu)檠仔韵⑷猓?5例炎性息肉轉(zhuǎn)變?yōu)楣軤钕倭龌蚪q毛狀管狀腺瘤，8例管狀腺瘤或絨毛狀管狀腺瘤轉(zhuǎn)變?yōu)檠仔韵⑷猓?例增生性息肉轉(zhuǎn)變?yōu)楣軤钕倭龌蚪q毛狀管狀腺瘤，5例管狀腺瘤或絨毛狀管狀腺瘤轉(zhuǎn)變?yōu)樵錾韵⑷猓?例管狀腺瘤轉(zhuǎn)變?yōu)榻q毛狀管狀腺瘤，3例絨毛狀管狀腺瘤轉(zhuǎn)變?yōu)楣軤钕倭觥?/p>

四、隨訪

822例行息肉摘除的患者中，146例(17.8%)術(shù)后行結(jié)腸鏡隨訪，其中91例(62.3%)息肉復(fù)發(fā)。

討論

除改善生活方式，避免和減少危險因素的暴露外，大范圍和針對性的篩查工作可早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腫瘤從而降低死亡率。腸息肉為腸黏膜上皮組織過度增生的結(jié)果，既往病理類型主要分為增生性、炎性和腺瘤性息肉，近年鋸齒狀病變的概念已逐步被引入，作為一種與普通腺瘤(管狀、絨毛狀和管狀絨毛狀)不同的結(jié)直腸息肉/腺瘤，因具有惡變的潛能而日益受到關(guān)注。結(jié)直腸癌的發(fā)生、發(fā)展過程通常包括結(jié)直腸腺瘤生長、黏膜異型增生(等同于上皮內(nèi)瘤變)以及原位癌，最終發(fā)展為結(jié)直腸癌，其中結(jié)直腸腺瘤以及黏膜異型增生、鋸齒狀病變?yōu)榻Y(jié)直腸癌的癌前病變，同時也是通過內(nèi)鏡檢查可及時發(fā)現(xiàn)的較早期的病變階段。一項長期隨訪研究[3]顯示，結(jié)腸鏡下摘除息肉可降低結(jié)直腸癌的發(fā)生。

參加本次篩查的社區(qū)居民年齡跨度較大，考慮目前腫瘤發(fā)病低齡化，且2012年美國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸癌篩查指南[4]建議一般人群50歲開始行結(jié)直腸癌篩查，而對高危人群，這一年齡應(yīng)提前至40歲或?qū)⒓覍僮钤绲陌l(fā)病年齡提前10年開始篩查，因此本研究選擇40歲以上中老年人作為篩查對象。

本研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸息肉總體檢出率為 48.7%，張春林等[5]的老年人結(jié)直腸癌篩查中息肉檢出率為38.02%，繆敏等[6]對健康體檢者的腸息肉檢出率為18.4%，亞洲無癥狀人群的多中心研究[7]的檢出率為18.5%。本研究息肉檢出率明顯高于既往報道，除所有患者均存在結(jié)直腸癌高危因素(包括家族史、糞便隱血試驗(yàn)陽性等)外，可能還與保證一定的退鏡時間有關(guān)(>6 min)，從而有充足的時間觀察腸道病變。有研究發(fā)現(xiàn)延長退鏡時間與較高的腺瘤檢出率相關(guān)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)性別與結(jié)直腸息肉檢出率有關(guān)，男性人群結(jié)直腸息肉的發(fā)生率明顯高于女性；隨著年齡的增加，結(jié)直腸息肉的發(fā)生率呈增高趨勢，與Kolligs等[9]的研究結(jié)果一致，說明男性和年齡為結(jié)直腸息肉的高危因素。

本研究顯示中，左半結(jié)腸息肉檢出率高于右半結(jié)腸，與大部分研究結(jié)果相同。平坦型息肉Ⅱa型為48.3%，與日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)3 655例檢查者中Ⅱa類腸道病變檢出率為44%相近[1]。平坦息肉Ⅱa型在巴黎分型中被定義為僅高出鄰近黏膜<2.5 mm的息肉，在結(jié)腸鏡檢查過程中極易被忽視。因此，平坦息肉Ⅱa型的檢出率可作為結(jié)腸鏡檢查高質(zhì)量的評判標(biāo)準(zhǔn)之一。此外，有研究指出美國近端結(jié)腸癌檢出率低與扁平息肉檢出率低有關(guān)[10]，因此提高扁平息肉的檢出率可能預(yù)防結(jié)腸癌的發(fā)生。

本研究中，腺瘤性息肉的檢出率高于非腺瘤性息肉，腺瘤性息肉多數(shù)為管狀腺瘤，與陶文武等[11]的研究結(jié)果一致；其次為炎性息肉，增生性息肉最少見，且息肉以伴低級別上皮內(nèi)瘤變?yōu)橹鳌１窘M89.2% 的患者接受息肉摘除術(shù)，門診手術(shù)率高于住院手術(shù)率，除與門診手術(shù)的息肉較小，且多以鏡下夾除和氬氣刀燒灼治療為主，醫(yī)師評估術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險小外，亦與患者本身意愿密切相關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)350例住院手術(shù)病例中，仍有34.0%的患者完整切除的病理與活檢病理不完全一致，多數(shù)完整切除后的病理更嚴(yán)重，2例術(shù)后診斷為早期腸癌，提示對腸道息肉性質(zhì)的診斷需全面評估，包括鏡下形態(tài)、大小、質(zhì)地以及病理，并且對于任何類型的息肉均應(yīng)完整、徹底地切除。有文獻(xiàn)指出，約35%的結(jié)腸癌來自于鋸齒狀病變途徑[12]，但鋸齒狀息肉在內(nèi)鏡下無特異性表現(xiàn)，常依賴于組織病理學(xué)診斷。需指出的是，本研究未提及鋸齒狀病變，可能的原因是我院病理科尚未引入鋸齒狀病變的概念或這些病例中確實(shí)不存在鋸齒狀息肉，這是本研究的不足之處，在今后的工作中應(yīng)重視對鋸齒狀病變的認(rèn)識，增強(qiáng)其組織病理學(xué)形態(tài)特征的判別，從而提高結(jié)直腸癌前病變的檢出率。

息肉切除術(shù)后的隨訪目前仍以結(jié)腸鏡檢查為主。根據(jù)病灶數(shù)量、大小以及術(shù)后病理結(jié)果，行再發(fā)息肉(腺瘤)和癌癥的危險性評估[13]。本研究多數(shù)患者于術(shù)后1年復(fù)查結(jié)腸鏡，2例早期腸癌患者術(shù)后3～6個月復(fù)查，僅17.8%的患者進(jìn)行了隨訪，其中62.3%息肉復(fù)發(fā)。目前，對于息肉發(fā)生以及術(shù)后復(fù)發(fā)的病因尚不完全明確，但息肉尤其是腺瘤性息肉且伴有上皮內(nèi)瘤變在結(jié)直腸癌發(fā)生、發(fā)展中起有重要作用。因此，本研究建議在首次息肉摘除術(shù)后1～2年內(nèi)仍需密切監(jiān)測腸道病變的變化。

結(jié)腸鏡檢查是篩查結(jié)直腸黏膜病變的方便、安全、簡便的方法，美國醫(yī)師協(xié)會推薦對結(jié)直腸癌高危人群行纖維結(jié)腸鏡檢查[4]。多項隨機(jī)試驗(yàn)[14-16]報道，及早發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌的早期病變并及時干預(yù)可明顯降低結(jié)直腸癌的發(fā)生率和死亡率。對腸息肉尤其是具有惡變傾向的息肉，及早治療可有效阻斷惡性腫瘤的發(fā)生。高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查可提高腸道病變的檢出率，腸道準(zhǔn)備的清潔度、檢查過程中的細(xì)致觀察以及檢查后的隨訪均有助于提高檢出率。本研究的數(shù)據(jù)結(jié)果系來自于作為重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目的“社區(qū)居民結(jié)直腸癌篩查”工作虹口區(qū)部分社區(qū)居民的檢查結(jié)果，希望能為我國結(jié)直腸癌高危人群中腸息肉篩查提供一定的科學(xué)依據(jù)，但本研究存在樣本量較小以及部分?jǐn)?shù)據(jù)并不十分完善的不足，應(yīng)在今后工作中加以改進(jìn)。

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(2015-08-11收稿；2015-09-17修回)

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.03.006

*Email: sh_hanbing@sina.com