符偉軍，王忠新，王春楊，楊國強，祝強，宋勇，祖強，王保軍

(中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院泌尿外科，海南 三亞 572014)

經(jīng)尿道綠激光分葉剜除汽化術治療良性前列腺增生14例

符偉軍，王忠新，王春楊，楊國強，祝強，宋勇，祖強，王保軍

(中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院泌尿外科，海南 三亞 572014)

目的 探討經(jīng)尿道直出160 W綠激光前列腺分葉剜除汽化術的手術技巧，評價其治療良性前列腺增生的安全性和有效性。方法2014年8月至2015年8月，應用160 W醫(yī)用綠激光手術系統(tǒng)，采用直出綠激光光纖行前列腺分葉剜除汽化術治療前列腺增生患者14例。通過觀察手術前后國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量指數(shù)評分(QOL)、血清血紅蛋白和最大尿流率等指標變化，評價經(jīng)尿道直出160 W綠激光前列腺分葉剜除汽化術的臨床效果。結(jié)果本組患者中位年齡69歲，所有手術均成功，術中未見明顯出血，無TUR綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。術后拔除尿管后患者均自行排尿通暢，無尿失禁發(fā)生。手術前后平均血紅蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，術后3個月，IPSS和QOL評分分別降至(4.9±2.74)分和(1.3±1.35)分，Qmax提升至(16.5±7.54)mL/s，與術前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論經(jīng)尿道直出160W綠激光前列腺分葉剜除汽化術治療良性列腺增生癥安全有效。

前列腺增生；激光；前列腺剜除術；療效

良性前列腺增生(Benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性最常見泌尿系疾病，經(jīng)尿道前列腺電切術一直被認為是治療BPH的金標準。然而，經(jīng)尿道前列腺電切術(Transurethral resection of prostate，TURP)的并發(fā)癥發(fā)生率高，且5年再治療率達到3%～14%[1]。近10年，激光技術治療BPH發(fā)展迅速，激光前列腺切除術正逐漸取代傳統(tǒng)TURP。綠激光已被證實可安全有效用于治療BPH，且具有一定優(yōu)勢，包括出血少、無經(jīng)尿道電切綜合征(TURS)和住院時間短等。2014年8月，中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院泌尿外科成功引進最新國產(chǎn)瑞爾通160 W綠激光手術系統(tǒng)，設計了經(jīng)尿道直出160 W綠激光前列腺分葉剜除汽化術，具有良好療效，現(xiàn)將手術技巧與初步臨床結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月至2015年8月本院收治的患者14例，中位年齡67歲。所有患者術前均完善國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量指數(shù)評分(OOL)、直腸指診、尿常規(guī)、血清前列腺特異抗原、經(jīng)直腸前列腺超聲和尿流率檢查。根據(jù)中國泌尿外科疾病診斷治療指南，對符合前列腺穿刺活檢指征的患者，均行前列腺穿刺活檢排除前列腺癌。

1.2 手術技巧 采用中國瑞爾通公司綠激光手術系統(tǒng)，額定輸出汽化功率160 W，汽化凝固功率40 W。硬膜外麻醉或全麻，截石位，采用奧林巴斯激光專用鏡和直出光光纖。經(jīng)尿道直出160 W綠激光前列腺分葉剜除汽化術手術步驟如下：①尖部遠端定位，手術從前列腺尖部定位開始，在前列腺尖部，靠近精阜但不要超過精阜位置做一水平切開，深度以達到外科包膜最佳。②首先剝離中葉，沿尖部標記平面，切斷近精阜近端的前列腺組織，采用鏡鞘，沿外科包膜鈍性逆向剝離中葉，擴大手術平面，在膀胱頸口5點處和7點處汽化切割出兩道溝，將中葉與側(cè)葉離斷，鈍性完整剝離中葉組織至膀胱頸口處。如果正確進入外科包膜手術平面，除能見到橫行血管外，往往還能見到前列腺結(jié)石。③其次剝離左側(cè)葉，沿尖部標記平面，采用鏡鞘，利用杠桿作用，逆時針鈍性剝離左側(cè)葉，將左側(cè)葉與外科包膜和尿道外括約肌分離。見到包膜纖維和橫行血管為判斷進入正確外科包膜層面的標志之一，精確止血，保持視野清晰。1點處縱行汽化切開左側(cè)葉與前葉，順時針或逆時針方向，繼續(xù)沿外科包膜剝離左側(cè)葉至膀胱頸口處，剝橘式分塊汽化切除增生組織，增生結(jié)節(jié)與外科包膜粘連緊密時，可利用激光沿手術平面銳性切開。④同理剝離右側(cè)葉至11點處。⑤最后汽化切除中葉，保留精阜上方部分中葉尿道黏膜。⑥創(chuàng)面修整止血，將鏡鞘退至精阜處，觀察尿道內(nèi)腔情況，創(chuàng)面徹底止血。

1.3 療效評價 依據(jù)中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)[2]，本研究主要選取前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量指數(shù)評分(QOL)和最大尿流率(Qmax)三個指標判斷療效。IPSS評分標準是目前國際公認的判斷BPH患者癥狀嚴重程度的最佳指標。QOL評分是了解患者對其目前下尿路癥狀水平的主觀感受。尿流率尤其是最大尿流率是反映患者排尿情況的客觀指標。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

經(jīng)尿道直出160 W綠激光前列腺分葉剜除汽化術，均成功實施，術中均無明顯出血，無稀釋性低鈉血癥發(fā)生。患者手術前后血紅蛋白指標變化差異無明顯統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。所有患者拔除尿管后，均自行排尿通暢?；颊咝g前IPSS評分、QOL評分和Qmax分別為(23.2±10.23)分、(5.6±0.89)分和(4.3±1.87)mL/s；術后3個月，隨訪IPSS和QOL評分分別降至(4.9±2.74)分(t=5.714)和(1.3±1.35)分(t=6.449)，Qmax上升至(16.5± 7.54)mL/s(t=-4.718)。以上各項指標手術前后比較差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

3 討 論

BPH是影響老年男性最常見疾病之一，手術是治療合并有下尿路癥狀的BPH的最佳方式[3]。TURP目前仍是治療BPH的金標準。然而盡管TURP可有效改善BPH患者的尿流率及IPSS評分等，但TURP相關并發(fā)癥仍需重視，包括出血、TURS以及死亡率等。一項包含10 654例TURP患者的研究顯示，TURP最常見的短期并發(fā)癥包括尿潴留(5.8%)、二次手術(5.6%)、顯著的泌尿道感染(3.6%)、需要輸血治療的出血(2.9%)和稀釋性低鈉血癥(1.4%)[4]。TURP的這些不利因素一直促使研究者去發(fā)明新的可選擇的優(yōu)于TURP的外科手術方式。

選擇性綠激光前列腺汽化切除術治療BPH已經(jīng)有近20年歷史。綠激光是由氖氬激光(1 064 nm)穿過磷酸氧鈦鉀(KTP)晶體或三硼酸鋰(LBO)晶體后產(chǎn)生，這一過程使激光的波長縮短至532 nm，轉(zhuǎn)換為可見的綠色光。綠激光可以被血紅蛋白和軟組織廣泛吸收，且組織穿透深度為0.8 mm，因而可避免深層組織損傷的風險[5]。2000年，Malek等[6]首先報道60 W綠激光治療前列腺增生，兩年隨訪結(jié)果表明療效良好。隨后，80 W和120 W綠激光相繼問世。80 W激光器的優(yōu)勢不僅在于能量的提升，更在于自身傳送系統(tǒng)的改進，使其能輸出近乎連續(xù)的能量。為進一步提高綠激光系統(tǒng)的汽化效率，縮短手術時間，GreenLight HPS 120 W綠激光治療系統(tǒng)得以問世。大量研究表明，綠激光前列腺汽化切除術，可獲得與TURP相當?shù)呐R床療效，同時留置尿管時間和住院時間明顯縮短，出血等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[7-8]。目前，最新一代的綠激光系統(tǒng)為180 W GreenLight XPS，GreenLight 180-W XPS搭配新的MoXy光纖，用于提高手術效率，尤其適于大體積前列腺。與120 W綠激光相比，180 W綠激光將能量提高了50%，同時將激光作用面積也增大了50%，但汽化和組織凝固深度與120 W激光相當。體外實驗表明，180 W綠激光的汽化速度是120 W激光的2倍[9]。

目前國產(chǎn)最新綠激光為160 W綠激光手術系統(tǒng)，激光能量的提升有效擴大了BPH的腔內(nèi)手術指征。既往大體積前列腺(80 ml或以上)被認為是TURP的相對禁忌證，因為會增加并發(fā)癥發(fā)生率，服用抗凝藥患者，更是TURP絕對禁忌。然而，對于綠激光前列腺汽化切除術，這已不是禁忌。大量研究證實綠激光前列腺汽化切除術可安全用于服用抗凝藥的前列腺患者[10-11]。

本研究中，我們在160 W綠激光手術系統(tǒng)基礎上設計了經(jīng)尿道直出160 W綠激光前列腺分葉剜除汽化術，以進一步提高手術的精準性和手術效率。解剖性前列腺剜除汽化術與傳統(tǒng)汽化切除術相比，具有以下優(yōu)勢：(1)剜除汽化術能完整切除增生腺體，達到與開放手術相似的切除效果，從而保證了長期療效，降低復發(fā)率；(2)外科包膜層面的前列腺剜除汽化術，提供了一個清晰的術中解剖標記定位，這一點對于大體積前列腺來說尤為重要，因為單純汽化切除大體積前列腺時，很難一直保持精阜或膀胱頸等解剖標志在視野中；(3)前列腺剜除汽化術中，剝離腺體是主要采用鏡鞘的鈍性力量，減少了激光熱能量的使用，避免了周圍組織的熱損傷，降低術后刺激性尿路癥狀和尿失禁的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)尿道直出160 W綠激光前列腺分葉剜除汽化術，進一步提高了前列腺綠激光汽化切除術的手術精準性和手術效率，但長期療效仍需大樣本研究證實。

[1]Rassweiler J,Teber D,Kuntz R,et al.Complications of transurethral resection of the prostate(TURP)-incidence,management,and prevention[J].Eur Urol,2006,50(5):969-980.

[2]那彥群,葉章群,孫穎浩,等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:245-266.

[3]Jiang Q,Xia S.Two-micron(Thulium)Laser Prostatectomy:An Effective Method for BPH Treatment[J].Curr Bladder Dysfunct Rep, 2014,9(2):142-144.

[4]Reich O,Gratzke C,Bachmann A,et al.Morbidity,mortality and early outcome of transurethral resection of the prostate:a prospective multicenter evaluation of 10,654 patients[J].J Urol,2008,180(1): 246-249.

[5]Teng J,Zhang D,Li Y,et al.Photoselective vaporization with the green light laser vs transurethral resection of the prostate for treating benign prostate hyperplasia:a systematic review and meta-analysis [J].BJU Int,2013,111(2):312-323.

[6]Malek RS,Kuntzman RS,Barrett DM.High power potassium-titanyl-phosphate laser vaporization prostatectomy[J].J Urol,2000,163 (6):1730-1733.

[7]Thangasamy IA,Chalasani V,Bachmann A,et al.Photoselective vaporisation of the prostate using 80-W and 120-W laser versus transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia:a systematic review with meta-analysis from 2002 to 2012[J].Eur Urol,2012,62(2):315-323.

[8]王健,賈卓敏,艾星,等.160綠激光治療大體積前列腺增生的療效分析[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志,2015,4(5):298-301.

[9]Bachmann A,Muir GH,Collins EJ,et al.180-W XPS GreenLight laser therapy for benign prostate hyperplasia:early safety,efficacy,and perioperative outcome after 201 procedures[J].Eur Urol,2012,61 (3):600-607.

[10]Tugcu V,Tasci AI,Sahin S,et al.Comparison of photoselective vaporization of the prostate and transurethral resection of the prostate:a prospective nonrandomized bicenter trial with 2-year follow-up[J].J Endourol,2008,22(7):1519-1525.

[11]周松林,單玉喜.高功率綠激光治療口服抗凝藥前列腺增生患者的療效及安全性[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2015,9(1): 43-46.

Application of transurethral enucleation and vaporization using 160W Greenlight laser with straight light beam in 14 patients of benign prostatic hyperplasia.

FU Wei-jun,WANG Zhong-xin,WANG Chun-yang,YANG Guo-qiang, ZHU Qiang,SONG Yong,ZU Qiang,WANG Bao-jun.Department of Urology,Hainan Branch of Chinese PLA General Hospital,Sanya 572014,Hainan,CHINA

Objective To discuss the surgical techniques of transurethral enucleation and vaporization using 160W Greenlight laser with straight light beam,and evaluate its safety and efficacy for treating in benign prostatic hyperplasia (BPH).MethodsFourteen patients diagnosed as BPH with operation indications were treated by transurethral enucleation and vaporization using 160W Greenlight laser with straight light beam from Aug 2014 to Aug 2015.Through observing the changes of international prostate symptom score(IPSS),quality of life index(QOL)score,serum hemoglobin and maximum urinary flow rate before and after operation,the clinical effect of the treatment were evaluated.ResultsThe median age of the patient was 69,and all operations were successfully performed without any complications,such as bleeding and ransurethral resection syndrome(TURS).No dysuria and incontinence occurred after removing catheter.There was no significant difference in the average hemoglobin level before and after surgery(P＞0.05).Three months after operation,the IPSS and QOL scores were significantly decreased to(4.9±2.74)and(1.3±1.35),and the Qmax was significantly raised to (16.5±7.54)mL/s.The differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionTransurethral enucleation and vaporization of BPH using 160 W Greenlight laser with straight light beam is safe and effective for treating BPH.

Benign prostatic hyperplasia(BPH);Laser;Prostate enucleation;Clinical efficacy

R697+.3

A

1003—6350（2016）10—1675—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.043

2015-12-14)

海南省三亞市醫(yī)療衛(wèi)生科技創(chuàng)新項目(編號：2014YW32)

符偉軍。E-mail：fuweijun@hotmail.com