白雪浩，李建輝，楊繼軍

（河北省安新縣醫(yī)院外科1、內(nèi)科2，河北 保定 071600）

腦卒中合并糖尿病的營養(yǎng)支持治療

白雪浩1，李建輝2，楊繼軍1

（河北省安新縣醫(yī)院外科1、內(nèi)科2，河北 保定 071600）

合并糖尿病的腦卒中患者臨床常見，營養(yǎng)支持治療可以改善重癥腦卒中患者的預(yù)后，但目前臨床應(yīng)用尚不充分，治療方法欠規(guī)范。本文就腦卒中合并糖尿病患者的營養(yǎng)支持治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

糖尿?。荒X卒中；營養(yǎng)支持治療

經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和生活水平的不斷提高導(dǎo)致我國腦卒中和糖尿病的患者數(shù)量快速增長[1-2]，合并糖尿病的腦卒中患者數(shù)量增長更快。營養(yǎng)支持治療可以改善重癥腦卒中患者的預(yù)后[3-5]，是不可或缺的治療手段。本文就腦卒中合并糖尿病的營養(yǎng)支持治療進(jìn)行綜述。

1 現(xiàn)狀

我國的腦卒中和糖尿病患者數(shù)量都在快速增長[1-2]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1980-2013年腦梗死年平均增長12.29%，顱內(nèi)出血年平均增長9.99%[1]。目前我國至少有700萬腦卒中患者[1]，腦出血約占15%或更多[6]，而糖尿病患者約有9 240萬[2]，且有龐大的血糖異常人群作為后備軍。國外研究發(fā)現(xiàn)，60%～70%的腦梗死患者伴有糖代謝異常[7-9]，其中15%～33%符合診斷糖尿病[10]。2012年我國的一項對住院腦梗死患者進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病患病率為45.8%，糖尿病前期患病率23.9%[11]。雖然目前尚缺乏顱內(nèi)出血患者合并血糖異常的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但腦出血患者發(fā)生糖尿病的比例可能低于腦梗死[12]。

血糖升高是腦卒中發(fā)生的獨立危險因素[13]。在胰島素抵抗和糖耐量異常發(fā)生時腦卒中的發(fā)生率就開始增加[14]，待到糖尿病階段后腦卒中的發(fā)病風(fēng)險更是顯著高于血糖正常的人群[15]。糖化血紅蛋白(HbA1c)是臨床常用的檢測指標(biāo)，可反映測定前120 d的血糖水平[16]，有研究發(fā)現(xiàn)，無論處于血糖異常的任何階段，HbA1c水平均與腦卒中發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān)[17]，達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)后腦梗死的患病風(fēng)險增加了2～5倍[18-19]，而在小于55歲的人群腦梗死的患病風(fēng)險可能增加10倍[20]。

血糖升高還會影響腦卒中患者的預(yù)后[21]。中國國家卒中登記(China National Stroke Registry，CNSR)數(shù)據(jù)顯示，糖尿病是腦梗死患者發(fā)病6個月發(fā)生死亡或生活依賴的獨立危險因素[8]。中國腦卒中住院患者糖代謝異?；疾÷始敖Y(jié)局前瞻性研究(Abnormal Glucose Regulation in Patients with Acute Stroke Across China，ACROSS-China)結(jié)果顯示糖尿病前期是腦梗死患者發(fā)病1年內(nèi)發(fā)生死亡的獨立危險因素[11]。除了血糖升高的直接影響，由于血糖調(diào)節(jié)機制存在缺陷引發(fā)的低血糖也會對腦卒中患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響[22]。

血糖升高不僅增加腦卒中的發(fā)生率，影響患者的預(yù)后，還與腦卒中的再發(fā)直接相關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)9.1%的腦卒中再發(fā)可歸因于糖尿病[23]。

2 腦卒中急性期合并糖尿病的營養(yǎng)支持治療

腦卒中患者是營養(yǎng)不良的高危群體[24]。研究發(fā)現(xiàn)，我國神經(jīng)科住院患者具有營養(yǎng)風(fēng)險的患者比例高達(dá)36.6%[25]。高齡、機體高分解狀態(tài)、腦功能紊亂導(dǎo)致內(nèi)分泌和胃腸動力學(xué)異常等均會增加腦卒中患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險[26]。腦卒中急性期發(fā)生營養(yǎng)不良可以增加卒中后感染，進(jìn)而增加腦卒中患者的病死率，是導(dǎo)致腦卒中后不良結(jié)局的重要原因[27-28]，而腦卒中急性期的營養(yǎng)狀態(tài)與患者的長期臨床結(jié)局相關(guān)[29]，應(yīng)該得到關(guān)注，但目前的現(xiàn)狀卻令人堪憂。2008年我國的營養(yǎng)支持應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，存在營養(yǎng)風(fēng)險的腦卒中患者中只有9.2%在接受營養(yǎng)支持治療，而在接受腸外營養(yǎng)支持治療的患者中竟然有69.1%仍在使用不規(guī)范的非混合輸注[25]。雖然近年接受營養(yǎng)支持的患者數(shù)量有所增加，治療方法有所規(guī)范，但與臨床需要仍有非常大的差距，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者需要，這種情況在二級醫(yī)院尤為明顯。

吞咽障礙和意識障礙是腦卒中患者發(fā)生營養(yǎng)障礙的主要原因之一。急性腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率達(dá)37%～78%[30]，存在意識障礙的腦卒中患者幾乎全部存在吞咽障礙?！蹲渲谢颊咄萄收系K和營養(yǎng)管理的中國專家共識(2013版)》建議對腦卒中患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查和吞咽障礙篩查，對伴有吞咽障礙和病情危重的神經(jīng)疾病住院患者，根據(jù)患者病情選擇營養(yǎng)支持強度及營養(yǎng)支持的途徑[24]?！吨袊毙匀毖阅X卒中診治指南2014》要求重視腦卒中后患者液體及營養(yǎng)狀況的評估，必要時給予補液及營養(yǎng)支持[31]。卒中后高血糖對預(yù)后不利，應(yīng)進(jìn)行控制，推薦在避免低血糖的前提下，將血糖控制在7.7～10 mmol/L[31-32]，雖然該推薦僅基于少數(shù)的隨機對照試驗。進(jìn)行血糖控制應(yīng)在保證患者能量需求的前提下進(jìn)行，可以考慮靜脈或皮下使用胰島素控制血糖，同時進(jìn)行必要的血糖監(jiān)測，最終達(dá)到血糖控制的目標(biāo)值[33-35]。

關(guān)于營養(yǎng)支持途徑的選擇，建議無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證或能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者均應(yīng)選擇腸內(nèi)營養(yǎng)[24]。有分析表明，與腸外營養(yǎng)比較，腸內(nèi)營養(yǎng)能夠減少危重腦卒中患者發(fā)生感染，并降低醫(yī)療費用[36]，而且腸內(nèi)營養(yǎng)具有刺激腸道蠕動，保持胃腸道黏膜屏障，刺激胃腸道激素分泌和預(yù)防急性胃黏膜病變等優(yōu)勢[37]。建議伴有吞咽障礙的腦卒中患者在急性期(4周內(nèi))經(jīng)鼻胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，盡早開始喂養(yǎng)[38]。營養(yǎng)支持的熱能需要量可通過間接熱卡儀測定患者的靜息代謝消耗推算出來，但該方法操作繁雜，不宜作為臨床常規(guī)使用[39]。在缺少間接測熱法的情況下，可應(yīng)用公式法計算患者能量需求[24，40]。除計算患者能量需求外，還應(yīng)根據(jù)患者病情輕重調(diào)整基本底物供給[41]。在重癥患者應(yīng)激期須降低能量供給，減輕代謝負(fù)擔(dān)[41]，以20～25 kcal/(kg·d)作為能量供給目標(biāo)；同時降低熱氮比，改善氮平衡；降低糖脂比，減少呼吸熵。輕癥臥床患者僅限制能量供給，基本底物比例不變，輕癥非臥床患者以25～35 kcal/(kg·d)作為能量供給目標(biāo)，輕癥臥床患者以20～25 kcal/(kg·d)作為能量供給目標(biāo)[37]。建議糖尿病或血糖增高患者在有條件時選用糖尿病適用型配方[42]，但有研究發(fā)現(xiàn)，改變營養(yǎng)制劑輸注(腸內(nèi)持續(xù)緩慢泵注)方式后，糖尿病適用型配方與標(biāo)準(zhǔn)配方對血糖變化和胰島素(靜脈泵注)用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義[43]。在進(jìn)行營養(yǎng)支持治療的過程中，建議根據(jù)患者病情變化，隨時調(diào)整輸注速度和持續(xù)時間，同時注意觀察有無不良反應(yīng)，及時給予對癥處理，間斷進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果決定是否繼續(xù)給予營養(yǎng)支持治療。如患者意識轉(zhuǎn)清且病情穩(wěn)定，可行床旁飲水吞咽試驗決定是否停止管飼喂養(yǎng)[37]。

3 腦卒中非急性期合并糖尿病的營養(yǎng)支持治療

腦卒中非急性期的患者仍然是發(fā)生營養(yǎng)不良的高危人群，特別是遺留吞咽障礙、意識障礙等并發(fā)癥的患者。有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者入院時51%～64%存在吞咽障礙，其中半數(shù)在6個月內(nèi)無法恢復(fù)[44]。吞咽障礙會增加卒中相關(guān)性肺炎等合并癥的發(fā)生率，改善預(yù)后就需要長期的營養(yǎng)支持，盡力減少不良事件的發(fā)生。對于伴有糖尿病的腦梗死患者來說，合理的營養(yǎng)與嚴(yán)格的生活方式干預(yù)、脂代謝異常和高血壓的治療以及長期抗血小板治療同等重要，在對其他危險因素進(jìn)行干預(yù)的同時，應(yīng)通過合理的營養(yǎng)支持和嚴(yán)格的血糖控制，才能最大程度的降低腦梗死的再發(fā)[45-46]。非急性期腦卒中患者應(yīng)間斷進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查和評估，對于存在或潛在發(fā)生營養(yǎng)不良的患者應(yīng)積極給予營養(yǎng)支持，對于存在吞咽障礙的患者如無進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證，支持時間短于4周，推薦經(jīng)鼻胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持；如需長期(＞4周)腸內(nèi)營養(yǎng)，在有條件的情況下考慮經(jīng)皮胃鏡下造口術(shù)(Percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)[47]。但需明確，不論是經(jīng)鼻胃管還是PEG，都沒有減少卒中后的誤吸風(fēng)險[48]。非急性期腦卒中伴糖尿病的患者，能量補充以患者實際需要為標(biāo)準(zhǔn)，同時輔以合適的降糖措施，如間斷皮下注射胰島素或胰島素類似物，建議HbA1c≤7%，但要個體化調(diào)整。對于沒有并發(fā)癥的年輕患者，鼓勵嚴(yán)格控制血糖；對于病程短、預(yù)期壽命長和不伴有明顯心血管疾病的患者，如能避免低血糖或其他不良反應(yīng)，可以考慮更嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)(HbA1c為6.0%～6.5%)[22]。

總之，營養(yǎng)支持治療可以改善腦卒中患者的預(yù)后，對于合并糖尿病的腦卒中患者可能更為重要，但臨床應(yīng)用尚不充分，方法也欠規(guī)范，使得營養(yǎng)支持治療未能充分發(fā)揮治療作用。除了臨床醫(yī)師未能充分重視，患者及家屬對營養(yǎng)支持治療也存在誤解和抵觸，對營養(yǎng)支持治療的重要性未充分了解。建議營養(yǎng)學(xué)會等學(xué)術(shù)組織在加強對臨床醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)的同時，積極向社會普及營養(yǎng)支持治療的相關(guān)知識，讓營養(yǎng)支持治療在腦卒中合并糖尿病的患者中應(yīng)用更廣泛、更規(guī)范。

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2015-12-23)

李建輝。E-mail：782349019@qq.com