王海娟　劉小菊　高杰　劉婉青

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王清任及其五逐瘀湯芻議

王海娟劉小菊高杰劉婉青

250355濟(jì)南，山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院[王海娟(碩士研究生)、劉小菊、劉婉青(碩士研究生)、高杰]

【摘要】王清任在其《醫(yī)林改錯(cuò)》中重點(diǎn)闡述了臟腑理論、腦髓理論和氣血理論。他主張“諸病之因，皆由血瘀”，注重辨別瘀血的部位，創(chuàng)制了最負(fù)盛名的“五逐瘀湯”用治各種血瘀病癥，善用黃芪補(bǔ)氣活血，提出氣虛血瘀理論，對現(xiàn)代中醫(yī)病機(jī)理論具有深刻影響。他所創(chuàng)制的“五逐瘀湯”經(jīng)近幾年臨床研究發(fā)現(xiàn)可有效改善和治療多種疾病，且與當(dāng)代血瘀、痰瘀理論有密切聯(lián)系。

【關(guān)鍵詞】王清任；《醫(yī)林改錯(cuò)》；五逐瘀湯；氣血理論

1王清任生平及著作

王清任(1768-1831)，又名全任，字勛臣，今河北省玉田縣鴉鴻橋河?xùn)|村人。王清任性情耿直不阿，20歲習(xí)醫(yī)，30歲已成名醫(yī)，他醫(yī)病用藥獨(dú)到，治愈不少疑難病癥，據(jù)《玉田縣志》載，其曾用一方，治愈兩癥(一人須以物壓胸方可成眠；一人胸間稍蓋被便不成眠)。他曾去多地、多次解剖并觀察尸體，最先明確橫隔膜是人體內(nèi)臟上下的分界線。王清任勇于沖破封建綱常倫理的束縛，對人體內(nèi)在臟腑、血管等結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖并深入觀察，同時(shí)將古書中記載的臟腑形態(tài)錯(cuò)誤之處進(jìn)行更正，歷經(jīng)40余年著成《醫(yī)林改錯(cuò)》，此書記載了王清任一生的心血，包括：(1)改正古人臟腑圖：如更正“肝居于左”，提出當(dāng)在右脅下，其中膽在右葉間，并非“附于肝之短葉(左葉)”[1]；(2)倡導(dǎo)氣虛血瘀說：提出“元?dú)饧刺?，必不能達(dá)于血管。血管無氣，必停流而瘀”[1]；(3)創(chuàng)制活血化瘀方：“五逐瘀湯”?？v然書中有些許不足之處，如對解剖方面的認(rèn)識還比較淺顯，只是粗略地把解剖臟器等同于中醫(yī)的藏象，但其更正的許多錯(cuò)誤對當(dāng)代醫(yī)療實(shí)踐有很深刻的影響，因而被后世稱為不朽之作。

2王清任學(xué)術(shù)思想回顧

2.1臟腑理論

王清任最重要的學(xué)術(shù)思想就是臟腑理論，其《醫(yī)林改錯(cuò)》最大的“改錯(cuò)”亦為臟腑。他主張[1]“醫(yī)診病，當(dāng)先明臟腑”“治病不明臟腑，何異于盲子夜行”；認(rèn)為人體臟腑形態(tài)是醫(yī)學(xué)的“本源”、疾病的“本源”，“本源一錯(cuò)，萬慮皆失”。同時(shí)指出，前人所著醫(yī)書言臟腑多與解剖形態(tài)不符，且有自相矛盾之處，故其重新建構(gòu)人體臟腑圖，以供后世學(xué)習(xí)與應(yīng)用。如通過解剖觀察后改正肺的形態(tài)：“肺管至肺分兩杈，入肺兩葉……肺外皮實(shí)無透竅，亦無行氣之二十四孔?！盵1]

2.2 腦髓理論

《醫(yī)林改錯(cuò)·腦髓說》[1]：“靈機(jī)記性不在心在腦?！睆慕馄市螒B(tài)上，認(rèn)為“心在胸中”，王清任認(rèn)為腦是神明、記性、靈機(jī)的器官，這是對《內(nèi)經(jīng)》“心主神明”的改變，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腦的認(rèn)識基本一致。他直接論證了腦的聽覺、記憶功能?！吧瘛辈啬X中，即“靈機(jī)”“記性”在腦，故腦髓的充盈程度決定了人“靈機(jī)”“記性”的強(qiáng)弱。王清任認(rèn)為嬰幼兒時(shí)期的語言智力發(fā)育為“腦髓漸滿”的過程；而老年人“腦髓漸空”則記憶力衰退。

2.3氣血理論

血瘀理論始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，清代以前在病因病機(jī)方面認(rèn)識到[2]寒邪、熱邪、燥邪、氣滯、外傷、血虛、痰阻可致血瘀。在診斷方面認(rèn)識到具備以下一個(gè)或幾個(gè)癥狀可診斷為血瘀[2]：(1)舌青；(2)口燥但欲漱水不欲咽；(3)病者如熱狀脈反不熱；(4)腹不滿其人言我滿；(5)少腹急結(jié)；(6)煩悶或發(fā)狂或如狂或喜忘；(7)肌膚甲錯(cuò)；(8)固定性疼痛；(9)肢體麻木；(10)爪甲青紫。王清任根據(jù)自己的實(shí)踐觀察和臨床經(jīng)驗(yàn)論述了20多種氣虛證、50多種血瘀證的證治和方藥。他認(rèn)為氣血乃人體最重要的生命物質(zhì)，診治疾病首先要辨清氣血的虛實(shí)。“無論外感、內(nèi)傷，所傷者無非氣血”“元?dú)饧刺摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”[3]。同時(shí)認(rèn)為，氣虛多見血瘀，血瘀多因氣虛所致，故治療上應(yīng)“審氣血之榮枯，辨經(jīng)絡(luò)之通滯”。王清任以氣虛血瘀理論為法，創(chuàng)補(bǔ)陽還五湯，創(chuàng)立了補(bǔ)氣活血與逐瘀活血兩大治法。其所創(chuàng)黃芪赤風(fēng)湯、黃芪桃紅湯、黃芪防風(fēng)湯等都體現(xiàn)了標(biāo)本兼治、補(bǔ)氣活血的學(xué)術(shù)思想。他首創(chuàng)氣虛血瘀致中風(fēng)論，指出中風(fēng)“既無表癥，則知半身不遂非風(fēng)邪所中”“半身不遂無疼痛之癥……由此思之又非風(fēng)火濕痰所中”[1]，因此認(rèn)為“半身不遂，虧損元?dú)馐瞧浔驹础保瑒?chuàng)補(bǔ)氣消瘀大法[4]。

3五逐瘀湯原意與今用

王清任認(rèn)為許多疾病都是由瘀血所致，導(dǎo)致瘀血的主要因素有[5]氣虛、風(fēng)寒濕熱、情志異常、食積、失治誤治、季節(jié)交替、久病、瘟疫等，并特別強(qiáng)調(diào)氣虛致瘀，主張“諸病之因，皆由血瘀”，他認(rèn)為血瘀證的共同病機(jī)是瘀血阻滯，并注重辨別瘀血的部位、注重引藥及氣機(jī)通暢，從而創(chuàng)制了五逐瘀湯，彰顯出中醫(yī)“異病同治”“同病異治”學(xué)術(shù)思想。

血府逐瘀湯本用治“胸中血府血瘀之證”，是近年研究較多的活血化瘀方劑，當(dāng)代學(xué)者[6]將血府逐瘀湯的應(yīng)用指征歸納為：(1)色素改變：顏面色素沉著，皮膚紫癜或干燥，甚至肌膚甲錯(cuò)，鞏膜有瘀斑或血絲，舌有瘀點(diǎn)、瘀斑，唇黯；(2)疼痛：刺痛或灼痛，疼痛拒按，久痛不愈；(3)口干不欲飲；(4)癥瘕積聚；(5)月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)；(6)失眠多夢，善愁多疑，心中煩熱，干嘔呃逆，幻覺幻視等神經(jīng)、精神系統(tǒng)癥狀。膈下逐瘀湯破瘀之力較強(qiáng)，本用治膈膜以下、上腹部血瘀積塊等病。當(dāng)代學(xué)者[7，8]通過臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)膈下逐瘀湯可治冠心病心絞痛、慢性萎縮性胃炎[9]、胃潰瘍[10]。少腹逐瘀湯本用治“瘀血積于少腹之證”，現(xiàn)代研究證實(shí)可有效治療子宮內(nèi)膜異位癥、寒凝血瘀型痛經(jīng)[11]、慢性前列腺炎[12]。通竅活血湯本用治“頭面四肢周身血管血瘀之證”，現(xiàn)代研究表明它可明顯改善老年性眩暈[13]、瘀血頭痛[14]、血管性癡呆[15]。身痛逐瘀湯本用治瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)所致的肢體痹痛或周身疼痛，現(xiàn)階段研究發(fā)現(xiàn)它可有效治療胸腰椎單純楔形壓縮性骨折[16]、惡性腫瘤[17]、腰椎間盤突出癥[18]。五方原意均是[19]以活血化瘀為主，理氣行氣為輔，佐以他品治療兼證，其精華在于大量活血化瘀之品為主，明確主攻方向，藥力集中，攻逐瘀血，輔以理氣行氣之品，提高活血化瘀功效，同時(shí)又兼顧他證，而經(jīng)當(dāng)代學(xué)者大量臨床試驗(yàn)證實(shí)五方均可有效改善瘀血證或治療諸多疾病，因而其現(xiàn)代研究對于指導(dǎo)臨床意義非凡。

4五逐瘀湯與當(dāng)代血瘀、痰瘀學(xué)術(shù)思想的聯(lián)系

中醫(yī)認(rèn)為氣血失和易致血管內(nèi)外血瘀，因而特別重視氣血兩和、通補(bǔ)兼施理論，王清任獨(dú)擅其秀首創(chuàng)“五逐瘀湯”，陳可冀院士認(rèn)為氣血乖常乃致病重要因素，重病、久病多有血滯、血瘀之嫌，活血化瘀常有起沉疴之效[20]，并通過系統(tǒng)研究“活其血脈、消其瘀滯”治療大法，進(jìn)一步提出[21]急瘀、慢瘀、寒瘀、熱瘀、傷瘀、老瘀、毒瘀、痰瘀、氣瘀、潛瘀“十瘀”及十綱辨證(傳統(tǒng)八綱辨證再加氣血)等新理論，創(chuàng)制冠心2號并對其藥效進(jìn)行深入探索，發(fā)展了一系列血瘀證動物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ汀Ｍ跤姥自菏空J(rèn)為[22]活血、化瘀、通絡(luò)法雖同治血瘀證，但層次不同，臨床運(yùn)用治療各種腦病時(shí)，常依據(jù)瘀滯狀態(tài)的輕重，病變病位的淺深，采取不同層次的祛瘀治法。血?dú)獠缓驼撸〕梯^短、病情較輕，宜調(diào)氣活血；血聚成瘀者，病程相對較長、病情較重，宜活血化瘀；血瘀絡(luò)脈者，病程更久、病情纏綿反復(fù)，宜化瘀通絡(luò)。用藥層層深入，療程逐漸延長，使藥達(dá)病所，瘀疾可除。王院士首提“毒損腦絡(luò)”乃中風(fēng)病機(jī)，腑氣不通是毒邪形成的樞紐。氣血逆亂，郁積阻滯，腑氣不通，痰飲、瘀血更加重腑氣不通之病理，因而采用化痰通腑法因勢利導(dǎo)，使毒邪迅速排出[23]。

王清任與陳可冀、王永炎兩位院士皆認(rèn)識到活血逐瘀在現(xiàn)代中醫(yī)疾病診療中的重要性，而王清任善用黃芪補(bǔ)氣活血，陳院士治療心血管疾病血瘀證常用藥為赤芍、延胡索、川芎、丹參、紅花[24]，王院士善用星蔞承氣湯加減治療中風(fēng)痰熱腑實(shí)證，使中醫(yī)病機(jī)學(xué)說更趨完善，這些有效經(jīng)驗(yàn)在中醫(yī)腦病學(xué)科及中醫(yī)急癥等方面都是寶貴的。

5影響及評價(jià)

自古至今，沒有一位醫(yī)家像王清任如此功過難評，也沒有一部醫(yī)著像《醫(yī)林改錯(cuò)》這樣毀譽(yù)迥異。王清任在辨證論治方面提出[25]：(1)辨病證以四診征象鑒別；(2)辨病因以氣血寒熱為主；(3)辨病性注重虛實(shí)，以氣虛為主;(4)辨病位以上、下、外、內(nèi)劃分；(5)“補(bǔ)氣活血”“逐瘀活血”兩大治則。他最早開展經(jīng)絡(luò)實(shí)體形態(tài)的實(shí)證性研究，雖然結(jié)果很粗糙且夾雜很多錯(cuò)誤，但客觀上卻開創(chuàng)了經(jīng)絡(luò)實(shí)證研究的先河，打破了經(jīng)絡(luò)理論傳統(tǒng)研究模式。清代名醫(yī)唐宗海直接沿用其所創(chuàng)“五逐瘀湯”治三焦血瘀諸證，且認(rèn)為“王清任極言瘀血之證最詳”。一方面，梁啟超稱其“誠中國醫(yī)界極大膽之革命論者”；是“一個(gè)徹底的先覺者”，沖出了傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)術(shù)的智學(xué)基礎(chǔ)[26]。另一方面，有人說他“缺乏中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識論和方法論”[27]；“不把臟腑學(xué)說放在形態(tài)生理和臨床等方面結(jié)合起來研究”[28]；“僅觀察數(shù)十具不完整的尸體，而確定古人皆非，殊屬自矜太過，其圖證與現(xiàn)代解剖亦有未合[29]”。而筆者認(rèn)為評論一種學(xué)術(shù)，需持慎密的態(tài)度；評論一個(gè)人，應(yīng)該站在當(dāng)時(shí)的歷史環(huán)境和社會條件下，客觀公正地看待?？v然王清任在改錯(cuò)的過程中犯有或多或少的錯(cuò)誤(對解剖學(xué)的研究，不僅方法不夠正確，就外形觀察也是粗略的甚至是錯(cuò)誤的)，但他卻敢于突破當(dāng)時(shí)封建思想的禁錮，勇于實(shí)踐，主張“諸病之因，皆由血瘀”的學(xué)術(shù)思想，打破“血瘀”必是“有形有物的積塊”的觀點(diǎn)。且王清任在其“自序”中已明確指出[1]：“余著《醫(yī)林改錯(cuò)》一書，非治病全書，乃記臟腑之書也。其中當(dāng)尚有不實(shí)不盡之處，后人倘遇機(jī)會，親見臟腑、精查增補(bǔ)，抑又幸矣?！边@種富有革新精神、注重醫(yī)療實(shí)踐、對解剖學(xué)做出卓越貢獻(xiàn)、品德高尚之人在當(dāng)時(shí)而言是難能可貴的。

站在今天的立場上，對于《醫(yī)林改錯(cuò)》，暫且不管它改對或改錯(cuò)了多少，只需記住他這種質(zhì)疑古人、挑戰(zhàn)傳統(tǒng)的精神；對于王清任，醫(yī)史學(xué)家看重他大膽的革新精神，臨床醫(yī)家重視他的具體治療方劑。王清任的這種行為代表的是歷史及醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，正如蔡元培先生所說：“學(xué)問之成立在信，而學(xué)問之進(jìn)步在疑。非善疑者，不能得真信也?！痹诂F(xiàn)代的研究中，不能只揪住他的缺點(diǎn)與不足而大肆批判，而應(yīng)該看到他對社會的貢獻(xiàn)，尤其是他對血瘀理論及解剖方面的貢獻(xiàn)，取其精華去其糟粕，將其更好地應(yīng)用、服務(wù)于臨床。

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(本文編輯： 董歷華)

作者簡介：王海娟(1990- )，女，2014級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)藏象學(xué)的微觀機(jī)制研究。E-mail：dwhjuan@163.com 通訊作者： 高杰(1974- )，女，博士，副教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)藏象學(xué)的微觀機(jī)制研究。E-mail：jiegaosdutcm@163.com

【中圖分類號】R229

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.026

(收稿日期：2015-11-19)