張曉雷　劉錫曈　王玉光

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·學(xué)術(shù)論壇·

讀《平脈辨證相濡醫(yī)論》有感
——對(duì)“透熱轉(zhuǎn)氣”內(nèi)涵的探討

張曉雷劉錫曈王玉光

100010首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科[張曉雷(碩士研究生)、劉錫曈、王玉光]；北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院[張曉雷(碩士研究生)]

【摘要】筆者之前認(rèn)為透熱轉(zhuǎn)氣主要為將熱邪透散于外，因此，宣發(fā)透散熱邪應(yīng)該為“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”的關(guān)鍵。近日閱讀李士懋、田淑霄的《平脈辨證相濡醫(yī)論》一書，讀到“宣展氣機(jī)解郁透邪為治療溫病之要義”一文對(duì)“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”的解釋為“透熱轉(zhuǎn)氣之關(guān)鍵，務(wù)在祛其壅塞，展布?xì)鈾C(jī)，使?fàn)I熱透轉(zhuǎn)氣分而解”，引發(fā)了對(duì)透熱轉(zhuǎn)氣相關(guān)問(wèn)題的疑問(wèn)與思考：營(yíng)分證屬于無(wú)形邪熱，是否可以直接透散熱邪？透熱轉(zhuǎn)氣與祛壅滯、展氣機(jī)有什么關(guān)系？營(yíng)分證到底有沒(méi)有痰濕、食積、瘀血、熱結(jié)等有形邪氣的阻遏？通過(guò)查閱資料，結(jié)合各家觀點(diǎn)加深了對(duì)“透熱轉(zhuǎn)氣”內(nèi)涵的認(rèn)識(shí)：透散熱邪是治療營(yíng)分證之透熱轉(zhuǎn)氣，甚至治療溫?zé)岵〉闹匾侄?，包括辛涼透散、利濕、瀉下等手段；使溫?zé)嵝皻馔皋D(zhuǎn)氣分甚至是衛(wèi)分是治療營(yíng)分證，乃至治療溫?zé)岵〉哪康?，道路包括腠?隨汗而出)、前陰(隨小便而出)、后陰(隨大便而出)等與外相通之門戶；同時(shí)祛除阻滯氣機(jī)的相兼邪氣在治療營(yíng)分證，甚至整個(gè)溫?zé)岵≈委煹倪^(guò)程中都是重要的輔助手段，邪氣包括瘀、濕、痰等有形邪氣。

【關(guān)鍵詞】李士懋；營(yíng)分證；透熱轉(zhuǎn)氣；溫?zé)岵?/p>

筆者之前認(rèn)為透熱轉(zhuǎn)氣主要為將熱邪透散于外，因此，宣發(fā)透散熱邪應(yīng)該為“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”的關(guān)鍵。近日閱讀李士懋、田淑霄的《平脈辨證相濡醫(yī)論》[1]一書，讀到“宣展氣機(jī)解郁透邪為治療溫病之要義”一文提到“透熱轉(zhuǎn)氣之關(guān)鍵，務(wù)在祛其壅塞，展布?xì)鈾C(jī)，使?fàn)I熱透轉(zhuǎn)氣分而解”，引發(fā)了筆者對(duì)“透熱轉(zhuǎn)氣”與“祛除壅塞”及“展布?xì)鈾C(jī)”關(guān)系的思考。

1葉天士對(duì)透熱轉(zhuǎn)氣的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的探討

下面筆者主要結(jié)合葉天士有關(guān)營(yíng)分證的論述展開(kāi)對(duì)“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”機(jī)理的探討。

1.1營(yíng)分證的本質(zhì)：熱邪擾動(dòng)營(yíng)血，且初傳仍有氣分之邪留戀

《溫?zé)嵴摗穂2]有關(guān)營(yíng)分證論述有“營(yíng)分受熱，則血液受劫”、“再論其熱傳營(yíng)，舌色必絳……初傳……此氣分之邪未盡也，瀉衛(wèi)透營(yíng)，兩和可也”、“此非血分，乃上焦氣熱灼津，急用涼膈散散其無(wú)形之熱，再看其后轉(zhuǎn)變可也”。由以上論述可以知道，營(yíng)分證其本質(zhì)為熱邪擾動(dòng)營(yíng)血，且初傳仍有氣分之邪留戀，與血分證的區(qū)別為：前者為無(wú)形邪熱擾動(dòng)營(yíng)血，但未與營(yíng)血相搏結(jié)；后者為熱邪已與營(yíng)血相互搏結(jié)，屬于瘀熱互結(jié)。營(yíng)分證向血分證傳變的過(guò)程為：氣分之熱漸息，而無(wú)形之熱漸與營(yíng)血搏結(jié)。

1.2營(yíng)分證可以“透熱轉(zhuǎn)氣”的機(jī)理

理解了營(yíng)分證的本質(zhì)，就可以明了營(yíng)分證透熱轉(zhuǎn)氣的原因，即：營(yíng)分證屬于無(wú)形熱邪漸向內(nèi)傳變，擾動(dòng)營(yíng)血，然而，無(wú)形熱邪尚未與營(yíng)血相互搏結(jié)。同時(shí)李士懋教授[1]認(rèn)為營(yíng)分證實(shí)質(zhì)屬于郁熱，因此可以考慮選用宣透之法(火郁發(fā)之)來(lái)宣散邪氣?！端貑?wèn)·三部九侯論篇第二十》[3]曰“實(shí)則瀉之”。對(duì)于溫?zé)岵⌒暗摹盎鹩舭l(fā)之”應(yīng)該遵循“分消走泄”的原則[4]。即若屬于實(shí)邪，應(yīng)該祛除之，對(duì)于溫?zé)嶂皻獾撵畛T戶有腠理(隨汗而出)、前陰(隨小便而出)、后陰(隨大便而出)等。此處的發(fā)汗與通泄大小便并非目的，而是祛除邪氣的手段，使邪有出路。因此李士懋教授認(rèn)為溫病最喜汗解[1]。同時(shí)，治療溫病的名方——升降散，以蟬蛻、僵蠶清透熱邪，以姜黃通導(dǎo)氣血之道路，以大黃釜底抽薪，使熱邪從腸府而出。與氣分相對(duì)者就是血分，入血分則擾亂陰血與神志，因此，氣分證要謹(jǐn)防傳入營(yíng)血，入營(yíng)要盡量轉(zhuǎn)回氣分，而達(dá)到阻斷溫?zé)嵝皻鈨?nèi)傳，促進(jìn)邪氣外透的目的。

2李士懋教授對(duì)“透熱轉(zhuǎn)氣”的認(rèn)識(shí)

通過(guò)閱讀李士懋教授“宣展氣機(jī)解郁透邪為治療溫病之要義”一文可以了解到李老對(duì)營(yíng)分證的本質(zhì)及對(duì)透熱轉(zhuǎn)氣的認(rèn)識(shí)[1]：營(yíng)分證的實(shí)質(zhì)仍屬郁熱，其郁閉程度較氣分證更甚；氣熱陷營(yíng)原因有二(營(yíng)陰素虧，邪熱易陷；邪氣壅遏，逼熱內(nèi)陷)；導(dǎo)致氣機(jī)閉塞的邪氣，有痰濕、食積、瘀血、熱結(jié)等；透熱轉(zhuǎn)氣之關(guān)鍵，務(wù)在祛其壅塞，展布?xì)鈾C(jī)，使?fàn)I熱透轉(zhuǎn)氣分而解。

李老也贊同“透熱轉(zhuǎn)氣”為使用宣發(fā)透散之藥物將營(yíng)分之熱邪透散于氣分，然而認(rèn)為導(dǎo)致?tīng)I(yíng)分證氣機(jī)郁閉的關(guān)鍵為痰濕、食積、瘀血、熱結(jié)等有形邪氣的阻遏。閱讀完李老的文章后，最大的疑問(wèn)就是：營(yíng)分證屬于無(wú)形邪熱，是否可以直接透散熱邪？透熱轉(zhuǎn)氣與祛壅滯、展氣機(jī)有什么關(guān)系？營(yíng)分證到底有沒(méi)有痰濕、食積、瘀血、熱結(jié)等有形邪氣的阻遏？

3近代醫(yī)家對(duì)“透熱轉(zhuǎn)氣”的認(rèn)識(shí)

帶著疑問(wèn)，筆者查閱了近代醫(yī)家有關(guān)“透熱轉(zhuǎn)氣”的文獻(xiàn)。

王雪茜等[5]認(rèn)為“透熱轉(zhuǎn)氣”的核心與根本是清泄?fàn)I熱、開(kāi)達(dá)郁閉、消除氣營(yíng)阻隔，從而順從熱性開(kāi)泄的特點(diǎn)將其消散于外；臨床應(yīng)用的要旨是“開(kāi)郁泄熱”。柴瑞霽[6]認(rèn)為“透熱轉(zhuǎn)氣”法的含義與用藥，體現(xiàn)在清透營(yíng)熱、清泄氣熱、清利小腸；清透營(yíng)熱是“透熱轉(zhuǎn)氣”的主體，清泄氣熱與清利小腸的目的在于增強(qiáng)清透營(yíng)熱之效。于挺[7]認(rèn)為“透熱轉(zhuǎn)氣”法，除于清營(yíng)熱藥中加入輕清透泄之品的手段外，還包括活血化瘀、清熱祛疾、導(dǎo)滯通腑等手段。朱華德[8]認(rèn)為“透熱轉(zhuǎn)氣”是熱入營(yíng)分的綜合治療大法，它概括了涼營(yíng)清熱以祛其邪，滋養(yǎng)營(yíng)陰以扶其正，宣透疏導(dǎo)以暢其氣機(jī)等內(nèi)容。王桂森[9]認(rèn)為“透熱轉(zhuǎn)氣”的實(shí)質(zhì)，是為熱邪尋出路。孫林梅[10]認(rèn)為“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”是指治療營(yíng)分證，除了清營(yíng)熱，養(yǎng)營(yíng)陰之外，還可以使用宣散透邪之品，使?fàn)I分熱透邪出氣分外解。

近代醫(yī)家對(duì)于透熱轉(zhuǎn)氣的論述提到了：透散熱邪于外；消除氣營(yíng)阻隔(瘀、腑中之滯、小便)；疏暢氣機(jī)三個(gè)方面。

4對(duì)“透熱轉(zhuǎn)氣”的再認(rèn)識(shí)

鑒于李士懋教授及近現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)“透熱轉(zhuǎn)氣”的觀點(diǎn)，筆者重新閱讀了《溫?zé)嵴摗穂2]，并且重新思考了“透熱轉(zhuǎn)氣”的內(nèi)涵。

葉氏治療營(yíng)分證所用的藥物：辛涼散風(fēng)、甘淡祛濕、瀉下除結(jié)——葉氏所用的營(yíng)分證的藥物組合有“犀角、竹葉”“犀角、花露”“金汁或人中黃”“犀角、元參、羚羊角等”“犀角、鮮生地、連翹、郁金、石菖蒲等”“牛黃丸、至寶丹”“涼膈散”。犀角“于毒使毒散，于熱使熱透”。羚羊角“起陰于至下，交陽(yáng)于極上”[11]?；?，芳香質(zhì)輕，有清熱宣透之功。葉氏對(duì)于營(yíng)分證的治療除了清營(yíng)泄熱外，還有辛涼透散、利濕、瀉下等手段的相關(guān)藥物，因此也說(shuō)明葉氏認(rèn)為營(yíng)分證存在著燥屎、濕熱等有形邪氣。

對(duì)于溫?zé)岵?lái)說(shuō)，李士懋教授認(rèn)為衛(wèi)氣營(yíng)血四個(gè)階段均屬于郁熱[1]。火熱本為陽(yáng)邪，病勢(shì)為向上、向外。若邪氣不能透散于外，則必有邪氣的阻滯。

《素問(wèn)·熱論》[3]曰“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑”。因此，溫病與暑病均為溫?zé)嶂?，水液受溫?zé)嶂罢籼N(yùn)而化濕，故有暑多挾濕之說(shuō)，溫?zé)嶂∨c濕邪相合者亦不少見(jiàn)，因此葉天士說(shuō)“且吾吳濕邪害人最廣”“此多濕邪內(nèi)摶”，另外薛雪著《濕熱論》專論濕熱之病。熱灼津液而多易煉液為痰。血分證為瘀熱互相搏結(jié)，營(yíng)分證亦擾動(dòng)陰血而可有血瘀、血滯之象。因此溫?zé)岵《嗯c濕、痰、瘀等有形邪氣相兼，若邪氣阻滯氣機(jī)，則溫?zé)嶂盁o(wú)外透之門戶，所以，單純使用宣透之品不能達(dá)到“透熱轉(zhuǎn)氣”的目的。因此，“祛其壅塞，展布?xì)鈾C(jī)”當(dāng)為“透熱轉(zhuǎn)氣”的重要輔助手段。

5小結(jié)

實(shí)際上筆者之前的認(rèn)識(shí)并不為錯(cuò)，只不過(guò)缺乏臨床實(shí)踐，因此對(duì)于“透熱轉(zhuǎn)氣”的理解比較膚淺、片面。李士懋教授總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)結(jié)合多年臨床，有了更加深刻、符合臨床實(shí)際的認(rèn)識(shí)。這個(gè)過(guò)程使筆者明白讀大家著作與臨床實(shí)踐對(duì)于理解、應(yīng)用中醫(yī)學(xué)理論是非常關(guān)鍵與必要的。

通過(guò)查閱資料，結(jié)合各家觀點(diǎn)筆者也加深了對(duì)“透熱轉(zhuǎn)氣”內(nèi)涵的認(rèn)識(shí)：透散熱邪是治療營(yíng)分證之透熱轉(zhuǎn)氣，甚至是治療溫?zé)岵〉闹匾侄?，包括辛涼透散、利濕、瀉下等手段；使溫?zé)嵝皻馔皋D(zhuǎn)氣分甚至是衛(wèi)分是治療營(yíng)分證，乃至治療溫?zé)岵〉哪康?，道路包括腠?隨汗而出)、前陰(隨小便而出)、后陰(隨大便而出)等與外相通之門戶；同時(shí)祛除阻滯氣機(jī)的相兼邪氣是治療營(yíng)分證，甚至整個(gè)溫?zé)岵≈委熯^(guò)程中的重要輔助手段，邪氣包括瘀、濕、痰等有形邪氣。

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯： 蒲曉田)

基金項(xiàng)目：國(guó)家科技部“十二五”科技支撐計(jì)劃課題(2013BAI13B02)；北京市醫(yī)院管理局“登峰”計(jì)劃專項(xiàng)(DFL20150902)；2014年中醫(yī)臨床診療指南修訂項(xiàng)目[SATCM-2015-BZ(006)]

作者簡(jiǎn)介：張曉雷(1990- ),2014級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病。E-mail：zxlmyzone@163.com 通訊作者： 王玉光(1969- )，博士，主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病。E-mail：wygzhyiaids@126.com

【中圖分類號(hào)】R241.8

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.024

(收稿日期：2015-11-02)