劉果　李瑛　宋乃光

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·學(xué)術(shù)論壇·

小議濁藥輕投

劉果李瑛宋乃光

100029北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院(劉果、宋乃光)；北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院消化科(李瑛)

【摘要】上盛下虛之證為臨床疑難病證，處理棘手。因上有邪氣郁滯，古人在治療下虛證時(shí)，常以味厚質(zhì)重之滋填藥物作巧妙變換，以適應(yīng)此復(fù)雜病機(jī)，稱為“濁藥輕投”，選取古今醫(yī)家葉天士、王孟英、王旭高、宋乃光代表性治驗(yàn)案例，分別從方劑配伍、煎服法與中藥炮制、制劑工藝等角度，總結(jié)濁藥輕投法之運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)，以期對(duì)提高此類病證療效作出有益嘗試。

【關(guān)鍵詞】濁藥輕投； 醫(yī)案；上盛下虛

時(shí)近冬日，部分慢性肺病患者，病情反復(fù)，表現(xiàn)為上有痰濁阻肺，下有脾腎虧虛之證，此時(shí)無論是單純的清利肺中痰濁，還是補(bǔ)益脾腎之法，效果均欠佳，雖有張景岳先生之金水六君煎補(bǔ)瀉并用之方，療效仍不令人滿意。對(duì)于此類邪盛于上，正虛于下的疑難病證，古代醫(yī)家有著獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，稱之為“濁藥輕投”，特選取典型醫(yī)案，與同道分享。

1濁藥輕投在方劑配伍、煎服法中的體現(xiàn)

劉河間先生所創(chuàng)地黃飲子治療“舌強(qiáng)不能言，足廢不能用”之瘖痱證，由下元虛衰，虛陽上浮，痰濁上泛，堵塞竅道所致，下有腎中陰陽俱虛，上有痰濁阻于舌本，為上盛下虛之疑難病證，此方上下并治，標(biāo)本兼顧，為后世醫(yī)家喜用，葉天士在《臨證指南醫(yī)案·溫?zé)帷废詹∪艘话钢杏休d[1]：

脈左數(shù)。右緩弱。陽根未固。陰液漸涸。舌赤微渴。喘促自利溲數(shù)。晡刻自熱。神煩囈語。夫溫邪久伏少陰。古人立法。全以育陰祛熱。但今見癥。陰分固有伏邪。真陽亦不肯收納。議仿劉河間濁藥輕投。不為上焦熱阻。下焦根蒂自立。冀其煩躁熱蒸漸緩。

熟地炭 茯苓 淡蓯蓉 遠(yuǎn)志炭 川石斛 五味子 飲子煎法

醫(yī)案中飲子煎法一句源自《黃帝素問宣明論方》中“地黃飲子”下“上為末，每服三錢，水一盞半，生姜五片、棗一枚、薄荷少許，同煎至八分，不計(jì)時(shí)候”，如以重劑培補(bǔ)下元，上有痰濁阻滯，藥不達(dá)病位，且有生痰之弊；如以辛溫化經(jīng)絡(luò)中痰濁，又恐傷腎精，因而方中除以陰陽雙補(bǔ)之藥配伍化痰開竅藥以外，在煎服時(shí)作了巧妙的設(shè)計(jì)，一以生姜、大棗、薄荷與散劑同煎，調(diào)護(hù)脾胃兼引藥力上達(dá)，二在煎煮時(shí)間上，以水一盞半煎至八分，時(shí)間短，防止過煮，滋膩之味礙脾生痰，每次服藥僅三錢，顧護(hù)脾胃，而在頻次上“不計(jì)時(shí)候”，隨時(shí)服用以利滋填下焦。正如王子接在《絳雪園古方選注》中所說“方名飲子者，言其煎有法也。瘖痱之證，機(jī)竅不靈，升降失度，乃用一派重濁之藥，務(wù)在藥無過煎，數(shù)滾即服，取其輕清之氣，易為升降，迅達(dá)經(jīng)絡(luò)，流走百骸，以交陰陽”，此即濁藥輕投之義。

葉天士本案為邪伏陰分，陰液大傷、虛陽上浮之證，亦為一上實(shí)下虛證，當(dāng)峻補(bǔ)下焦陰液、攝納浮陽，但患者尚見日晡發(fā)熱，神昏譫語，陽不入陰，上焦熱浮。因此欲補(bǔ)益下焦真陰，又恐上焦虛陽上越，阻藥力下行。葉天士此時(shí)以地黃飲子為基本方，減去方中溫陽之藥，將滋填真陰之主藥熟地黃煅為炭，一減其滋膩之性，二味由甘轉(zhuǎn)苦，取補(bǔ)益中兼有泄降之義，并仿照地黃飲子的煎法，以滋陰重劑做輕清服法，起到滋陰潛陽之效。

自葉天士之后，海寧王孟英臨證以運(yùn)樞機(jī)、通經(jīng)絡(luò)之法，多起大病，在治療類似病機(jī)之患者時(shí)，對(duì)濁藥輕投之法有著極其靈活的運(yùn)用，如醫(yī)案中治療吳薇客太史令堂一案[2]。

痰嗽喘逆，便秘不眠，微熱不饑，口干畏熱，年逾六旬，多藥勿痊。孟英切其脈右寸關(guān)弦滑而浮，左關(guān)尺細(xì)軟無神，是陰虛于下，痰實(shí)于上，微兼客熱也，攻補(bǔ)皆難偏任。與茹、貝、旋、斛、浮石、蘆根、冬瓜子、枇杷葉、杏仁、花粉為劑，而以熟地黃泡湯煎服，則濁藥輕投，清上滋下，是一舉兩全之策也。投匕果應(yīng)，再服而大便行，漸次調(diào)養(yǎng)獲療。

王孟英此案病人表現(xiàn)咳喘痰多，便秘失眠等痰濁閉肺見癥，但尚有口干畏熱，左脈關(guān)尺見細(xì)軟等陰虛表現(xiàn)，痰阻于上，陰虧于下，虛實(shí)互現(xiàn)，因而多次治療無效。兩難之處在于：溫化痰飲欲不傷下焦真陰，滋補(bǔ)養(yǎng)陰而不欲生痰濁，實(shí)屬束手，即案中所云“攻補(bǔ)皆難偏任”。同屬上盛下虛之證，王孟英以大量熟地黃泡水，然后取汁煎藥，以質(zhì)重味厚之品取輕浮之味，屬濁藥輕投法之活用，配以蘆根、冬瓜子、枇杷葉、杏仁、爐甘石等輕清上揚(yáng)、化痰蠲飲之品，合竹茹、川貝母、旋覆花斡旋氣機(jī)，入絡(luò)搜剔痰濁，僅以一味石斛清養(yǎng)肺腎之陰，滋下清上并行而不悖，是為兩全之策。

2濁藥輕投法在中藥炮制、制劑工藝中的運(yùn)用

古人對(duì)于上有郁滯，下有真元虛損之證，尚有以藥物炮制結(jié)合制劑工藝變化取效者，如王旭高醫(yī)案所載一案[3]。

營陰虛，則氣火易升；肝木橫，則脾土受侮。腹?jié)M頭暈，肝脾之??；耳鳴喉燥，虛火之愆。陰虛生內(nèi)熱，腎虛故腰痛。擬補(bǔ)陰潛陽、扶土抑木法。

生地(砂仁炒)四兩茯苓(烘)三兩山藥(炒)三兩萸肉(酒炒)三兩丹皮(酒炒)二兩澤瀉(炒)三兩龜板(炙)三兩沙苑(鹽水炒)三兩黨參(炒)三兩杜仲(鹽水炒)三兩歸身(酒炒)三兩白芍(炒)二兩石決明(煅)[四兩上藥為末，煉蜜打和為丸，曬干，泛上后藥：

香附三兩，分三分，一分鹽水炒，一分醋炒，一分蜜水炒陳皮鹽水炒，七錢沉香三錢神曲一兩上藥為末，用橘葉湯泛上前丸為衣

王旭高先生所治為一肝腎陰虛，虛陽上越，肝脾不和之人，方以歸芍地黃湯滋水涵木為治，因病人脾土被肝木所乘，中土不運(yùn)，有腹脹見癥，而滋補(bǔ)肝腎之藥多甘寒咸寒之品，服之恐更傷脾氣，因而在炮制上多用火、酒炒過，減其滋膩與寒涼之性。更配以特殊加工方法，在蜜丸上裹以具疏肝健脾理氣功效之外衣，并以芳香之橘葉煎湯泛上藥末，使丸藥分為內(nèi)外兩層。外層先化以疏調(diào)肝脾，內(nèi)層后運(yùn)以滋補(bǔ)肝腎，清上滋下兩不妨礙，亦為濁藥輕投法之巧用。

3當(dāng)代名醫(yī)運(yùn)用舉隅

宋乃光教授為著名溫病學(xué)家趙紹琴早期研究生，國家第一批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，為全國第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事溫病學(xué)教學(xué)、臨床多年，將溫病理法方藥靈活運(yùn)用于臨床各科。于葉天士之學(xué)尤有體悟，其在臨床治療一例疑難性震顫患者時(shí)，以濁藥輕投法取得了較好的療效，病案如下。

患者，女，86歲，2014年5月10日初診?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)全身顫抖，于附近醫(yī)院就診，經(jīng)系統(tǒng)檢查，不能確診，現(xiàn)癥見：全身頻繁顫抖，面色蒼白，頭暈時(shí)作，自汗，大便偏干，雙腿疼痛無力，舌紅少津苔少，脈細(xì)，右脈難及?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：震顫原因待查。中醫(yī)診斷：顫證(肝腎陰虛)。處方：玄參10 g、生熟地黃各10 g、生牡蠣15 g、龜板15 g、火麻仁10 g、鱉甲15 g、麥冬10 g、五味子6 g、白芍12 g、阿膠6 g、炒谷麥芽各10 g、炙甘草6 g、沙參10 g，7劑。上藥濃煎，少量頻服，每天1劑。

2014年5月1日7復(fù)診：患者已無顫抖，大便日行一次，偏干，頭不暈，腿疼，舌紅苔少，脈如前。上方加雞子黃一個(gè)，繼續(xù)服用五劑善后?；颊叻幒笸忍勐院?，回家鄉(xiāng)后經(jīng)電話隨訪震顫未再發(fā)作。

按《溫病條辨》有云：“熱邪久羈，吸爍真陰，或因誤表，或因妄攻，神倦，脈氣虛弱，舌絳苔少，時(shí)時(shí)欲脫者，大定風(fēng)珠主之?！盵4]病人臨床癥狀以全身震顫為主，幾無休時(shí)，兩脈幾無，有“時(shí)時(shí)欲脫”之狀，當(dāng)急救之，宋乃光教授抓住其全身震顫，再結(jié)合其頭暈、便秘之表現(xiàn)，結(jié)合經(jīng)典論述，辨為真陰大損，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之證，以大定風(fēng)珠化裁治之，以龜板、鱉甲、牡蠣甘咸寒之品填補(bǔ)真陰，潛陽熄風(fēng)；宋乃光教授認(rèn)為龜常藏首于腹，性屬純陰，靈而有壽，得地之陰氣，入手少陰、足少陰、厥陰，能補(bǔ)肝腎真陰；鱉甲色青，潛陽熄風(fēng)；牡蠣咸寒，能化腎中濕濁從小便而出，使補(bǔ)而不膩；阿膠甘平滋潤，入肝補(bǔ)血，入腎滋陰；麥冬、生地黃、白芍滋陰增液，養(yǎng)血柔肝；佐以麻子仁養(yǎng)陰潤燥，五味子酸收，收斂欲脫之陰；甘草調(diào)和諸藥，與白芍配伍，酸甘化陰。諸藥合用，峻補(bǔ)真陰，潛陽息風(fēng)，使陰液得復(fù)，筋脈得養(yǎng)，則虛風(fēng)自息，病癥可痊。病人服藥后顫抖消失，是陰液得復(fù)，虛陽內(nèi)斂之佳象。

除處方外，本案湯藥服法頗令人關(guān)注。按三焦治則，當(dāng)從吳鞠通所言“治下焦如權(quán)，非重不沉”，以甘咸寒之重劑滋填肝腎真陰，然此案宋乃光教授開方，藥量較之原方偏小，而服藥時(shí)則采取少量頻服之法。乃為“濁藥輕投”之法。究其原因，病人右脈難及，脾胃內(nèi)傷，而大定風(fēng)珠中多血肉有情之品，王孟英點(diǎn)評(píng)本方時(shí)言道“定風(fēng)珠一派腥濁濃膩，無病人胃弱者亦難下咽，如果厥噦欲脫而進(jìn)此藥，是速其危矣”，雖略有夸張之處，臨證中確有服用后出現(xiàn)腹脹腹瀉之例?！鹅`樞·五癃津液別》篇有云：“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓”。乃言真陰之生，源于脾胃對(duì)飲食之運(yùn)化，且以“滲”字示真陰之緩成。病人年老體衰，臟腑虛弱，雖有真陰大虧，然脾胃不足，難以運(yùn)化龜板、鱉甲、阿膠等濁膩之物，因而小制其服，先以小劑予之，并令濃煎，減少湯藥服用量，進(jìn)而不采取湯劑一日二至三服之常規(guī)服法，囑少量頻服，一日方盡；諸多細(xì)節(jié)，均立足顧護(hù)脾胃，然本病為真陰大傷之證，病在下焦，每次用藥量少力弱，恐不能滋培肝腎真陰，故需頻繁服用，使藥力持續(xù)，趨于下焦，故收良效。

當(dāng)今臨床疑難病中虛實(shí)并現(xiàn)，上盛下虛之證不在少數(shù)，醫(yī)者急于建功，開方往往補(bǔ)瀉并用，見一癥用一藥，冀廣絡(luò)原野之法以圖速效，但多不濟(jì)事。今搜集古人治療此類證候之效驗(yàn)與同道分享，希望對(duì)提高此類病證之療效有所裨益。

參考文獻(xiàn)

[1]清·葉天士.《臨證指南醫(yī)案》[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：243.

[2]清·王士雄.《王孟英醫(yī)學(xué)全書》[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：332.

[3]清·柳寶詒.《柳選四家醫(yī)案》[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1997：146.

[4]清·吳瑭.《溫病條辨》[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：153.

(本文編輯： 董歷華)

基金項(xiàng)目：北京中醫(yī)藥大學(xué)教育科研課題(XJY15016)；國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(宋乃光傳承工作室)

作者簡介：劉果(1979- )，博士，講師。研究方向：溫病名家學(xué)術(shù)思想整理與發(fā)掘。E-mail：liuguo980131@163.com

【中圖分類號(hào)】R249

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.022

(收稿日期：2015-09-14)