楊亞梅　王響

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·名醫(yī)心鑒·

趙衛(wèi)國治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗

楊亞梅王響

053000河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科

【摘要】介紹趙衛(wèi)國治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗，認(rèn)為慢性萎縮性胃炎根本為虛實夾雜，基本病機(jī)為肝郁脾虛、胃絡(luò)瘀阻，其中肝郁脾虛為本，氣滯、胃絡(luò)瘀阻、濕熱是其標(biāo)，治療大法為疏肝解郁、行氣活血，佐以清熱祛濕、化瘀散結(jié)、解毒化瘀，用升降通順的胃炎合劑進(jìn)行加減，有層次、有針對性地治療本病。

【關(guān)鍵詞】慢性萎縮性胃炎；名醫(yī)經(jīng)驗；胃炎合劑；旋覆代赭湯；四物湯；趙衛(wèi)國

趙衛(wèi)國教授臨床擅長治療脾胃、肝膽、腫瘤等疾病及其并發(fā)癥，尤其是應(yīng)用胃炎合劑治療各種疾病積累了豐富的臨床經(jīng)驗，有獨到的學(xué)術(shù)見解。筆者有幸侍診于左右，受益匪淺。

1結(jié)合地域與氣候探尋病因

慢性萎縮性胃炎(chronic atroplic gastritis，CAG)為消化系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，屬于中醫(yī)學(xué)的胃脘痛、胃痞、痞滿等范疇。趙師提出了區(qū)域與氣候制約病因的觀點，即六淫偏燥濕，肝郁多見，日久郁而化火傷陰，久病入絡(luò)、氣滯血瘀，認(rèn)為本病病位在胃，與肝、脾相關(guān)；雖然多種原因可導(dǎo)致本病，但趙師在長期的臨床觀察中，發(fā)現(xiàn)衡水地區(qū)CAG的臨床癥狀除了胃脘痞滿不舒等一般表現(xiàn)以外，多伴有噯氣、脅痛等肝郁的癥狀。趙師久居之衡水地區(qū)位于華北平原，易燥易濕，是燥濕邪氣的敏感區(qū)[1]，究其影響因素多為氣候燥熱所致。燥熱傷肝，肝氣郁滯，“木不疏土”或“木旺克土”，日久脾胃虛弱，郁久而化熱、化火為患，灼傷胃液，胃陰不足，胃和降失司，致胃氣積滯中焦。病情纏綿，經(jīng)久難愈，“初病在氣，久則入血”(《臨證指南醫(yī)案》)，病程遷延久蘊致絡(luò)脈瘀阻；又或日久氣郁，釀濕生熱，瘀熱互結(jié)；瘀久、郁久化熱，進(jìn)一步損傷胃腑，共同形成了脾胃虛弱、肝郁傷陰、痰瘀兼夾的病理機(jī)制。

2運通化清為治療原則

針對病機(jī)趙師提出了運通化清的治療原則，和胃理氣并進(jìn)，化瘀、清熱兼施，升降復(fù)常，中氣振作。

2.1“運通”以治其本。

《臨證指南醫(yī)案》：“六腑以通為順……脾宜升則健，胃宜降則和?！敝挥衅⑽附∵\，脾胃之功能恢復(fù)，使脾升胃降，升清陽出上竅，降濁陰出下竅，脾胃氣機(jī)升降出入有序，才能實現(xiàn)真正意義上的通降。趙師在治療萎縮性胃炎時恪守傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證論治宗旨，針對肝郁脾虛，胃失和降，運用“通”為其總則。對脾胃病的臨證治療用藥貴在運通而不在補(bǔ)，避免太過溫燥、寒涼、滋膩。故治療CAG常選用運通、使上下通行的胃炎合劑進(jìn)行加減，以達(dá)到疏肝理氣、和胃降逆止痛之效，處方：旋覆花10 g、代赭石15 g、杏仁10 g、焦白術(shù)15 g、橘紅10 g、酒黃芩15 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、雞內(nèi)金12 g、炒萊菔子10 g、佛手10 g、砂仁 6 g。胃炎合劑由旋覆代赭湯加減而成，“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”(《傷寒論·辨太陽病脈證并治》)。旋覆花下氣除痰，逐痰水除脅滿，降胃兼以平肝為君，以代赭石鎮(zhèn)沖為臣，平肝降胃逆鎮(zhèn)其虛氣；旋覆花、代赭石合用有下氣消痞、化痰寬胸降逆、潛鎮(zhèn)肝氣、平肝潛陽、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)作用，兩藥配合，有升有降，通暢氣機(jī)，有宣有化，祛痰消壅，適用于痰飲氣結(jié)上逆[2]。焦白術(shù)、白芍建中固本，使脾旺運血有力，加當(dāng)歸補(bǔ)血、活血，祛瘀生新，促進(jìn)癌前細(xì)胞凋亡；黃芩酒炒苦降泄熱、燥濕解毒以奏清胃熱、祛濕邪之功，消除炎性感染；雞內(nèi)金、砂仁既養(yǎng)胃又消食，炒萊菔子通腑理氣、消痞除滿，推動腸蠕動以助消化；杏仁、橘紅以祛痰濕散結(jié)氣，以調(diào)暢氣機(jī)，同時能糾酸，維持酸堿平衡；佛手寬胸散結(jié)。諸藥以通降為本，佐以健中、活血、清熱、助消化等，若脾胃氣滯明顯者，常適當(dāng)重用佛手，加入玳玳花、玫瑰花等行氣之物。

2.2活血化瘀通絡(luò)、清熱祛濕以治其標(biāo)

針對“痰瘀”，治療上，“心下痞滿，宜理脾胃，以血治之，若全用氣藥通利，則痞益甚”(《古今醫(yī)統(tǒng)大全》)，固胃炎合劑中在“運通”的基礎(chǔ)上加入活血通絡(luò)、清熱祛濕之功效的中藥，如當(dāng)歸、蒲黃、五靈脂、紅花、桃仁、杏仁、橘紅、黃芩等。取桃紅四物中當(dāng)歸、桃仁、紅花活血化瘀之效；杏仁、橘紅醒脾化痰；用蒲黃合五靈脂之失笑散，達(dá)到祛瘀止痛之功；用黃芩、黃連、龍膽草、苦參等清熱祛濕之品，祛除濕邪阻滯、日久蘊藉之化熱反酸、燒心等癥，與通降之品合奏疏肝健脾、活血化瘀、清熱祛濕之效，諸藥合用補(bǔ)而不滯、補(bǔ)中寓通、通不傷正、攻補(bǔ)兼施。

慢性萎縮性胃炎胃黏膜中常見有腸上皮化生、假幽門腺化生，腸上皮化生臨床定義為癌前狀態(tài)[3]。CAG患者病程多遷延，常入血入絡(luò)，導(dǎo)致瘀血停聚，阻滯新生，脾胃虛弱日益加重反復(fù)，患處日益萎弱加重而發(fā)生變化。因此有效地控制病理上的胃黏膜慢性炎癥反應(yīng)，阻斷或逆轉(zhuǎn)癌前狀態(tài)尤為重要。趙師在中醫(yī)理論指導(dǎo)下結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，加入能提高人體的免疫功能、以逆轉(zhuǎn)癌前病變的中藥，如冬凌草、白花蛇舌草、半枝蓮、薏苡仁等。其作用機(jī)理為通過調(diào)節(jié)細(xì)胞周期基因表達(dá)平衡、抑制異常細(xì)胞生長、增殖，促進(jìn)分化，增加血流量促進(jìn)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)逆轉(zhuǎn)以達(dá)到使萎縮的黏膜、腺體長期處于不變或緩變狀態(tài)[5]。

3用藥經(jīng)驗

3.1藥精量小

趙師認(rèn)為臨證用藥并非藥物列舉、堆砌，偏大、偏多會給脾胃增加負(fù)擔(dān)，同時還會增加藥物毒性危險，不利于疾病恢復(fù)[5]，主張“凡看病施治，貴乎精一”(《景岳全書》)，對于遣方用藥，稟承“藥精、量小”的原則。

3.2藥物分組

在本案中以“平”劑胃炎合劑為基礎(chǔ)，合理選用加入具有優(yōu)化藥物組合功效的藥物組，取其協(xié)同作用，以達(dá)到增效、糾偏、緩毒等作用。藥物組分為通降組(厚樸、枳實，青皮、陳皮)、理氣組(玫瑰花、玳玳花，佛手、香櫞)、健中助消化組(茯苓、白術(shù)，焦三仙，炒麥芽、炒谷芽)、活血止痛組(延胡索、香附，蒲黃、五靈脂)、清熱組(車前子、車前草，金銀花、蒲公英，炒知母、炒黃柏)、抑酸組(瓦楞子、烏賊骨，浙貝母、馬齒莧)、治失眠組(合歡花、首烏藤)、調(diào)和營衛(wèi)組(大棗、生姜)、抗癌組(冬凌草、白花蛇舌草)。各藥物組合效果顯著，主次分明，層次清晰，具有較強(qiáng)的針對性。如通降組之厚樸、枳實，厚樸以行氣滯、散實滿、燥濕濁見長，枳實性勇善破氣除痞，臨證對寒熱互結(jié)之氣機(jī)痞塞之心下痞滿及腑氣不暢者效佳。又如理氣組中佛手、香櫞，佛手善疏肝，香櫞善行脾胃滯，二藥同用，既疏肝解郁，又化濕行氣，可用于胸脅腹?jié)M不舒、情志不舒則加重者。健中助消化組谷麥芽組合，取麥芽力猛消食，谷芽力平益元氣，兩者相得益彰，升發(fā)脾胃氣，開胃健脾，針對腹脹、食積、納谷不香等多聯(lián)合應(yīng)用。

4驗案舉隅

患者，男，42歲，2014年3月20日初診。主訴：間斷胃脘部疼痛不適1年余，近1年來間斷出現(xiàn)胃脘部疼痛，呈隱痛。胃鏡示：慢性萎縮性胃炎，糜爛性、萎縮性，幽門螺桿菌(+)。病理：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生?？滔掳Y：胃脘隱痛不適，伴胸脅處走竄痛，偶噯氣、反酸，納差，大便日一次，質(zhì)干量少。消瘦，煩躁易怒，上腹輕壓痛，舌淡紅苔芯厚，脈弦滑?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：CAG。中醫(yī)診斷：胃脘痛，肝郁脾虛證。治則：疏肝理氣，和胃健脾。處方：胃炎合劑加減，旋覆花10 g、代赭石15 g、杏仁10 g、砂仁6 g、焦白術(shù)15 g、橘紅10 g、酒黃芩15 g、黃連6 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、雞內(nèi)金12 g、炒萊菔子10 g、佛手10 g、玫瑰花15 g、玳玳花15 g、延胡索10 g、香附10 g、蛇草15 g、冬凌草15 g。7劑，水煎服，每天1劑。

復(fù)診：服藥后疼痛緩解，近期因情緒激動后出現(xiàn)口干、口渴，時泛苦水，小便黃，舌淡紅苔白，脈弦滑。效不更方：上方加清利濕熱、通淋的金錢草15 g、金銀花15 g、蒲公英15 g、車前子10 g、車前草10 g、甘草10 g。服用7劑后上述諸癥好轉(zhuǎn)。

三診：患者無上述之癥，胃脘偶不適，繼給予胃炎合劑加減治療。服藥2月后患者體重增加2斤，復(fù)查胃鏡：慢性萎縮性胃炎，幽門螺桿菌(-)。病理：(胃竇)胃黏膜顯慢性炎伴輕度急性炎并見輕度腸上皮化生，部分固有腺體稍減少，可見淋巴濾泡形成，提示病情好轉(zhuǎn)，后續(xù)繼用胃炎合劑調(diào)理。

按此患者具有典型的焦躁易怒之稟性，又加之胃脘不適日久，肝氣瘀滯損傷脾胃，脾胃運化功能失常則滋生濕邪，且日久化熱，故患者表現(xiàn)為肝郁脾虛、濕熱內(nèi)蘊之勢。治療時應(yīng)先抓緊患者主癥，以疏肝理氣、和胃健脾為治則，予胃炎合劑加減。因其肝郁易怒，佛手疏肝之勢較弱，加入玫瑰花、玳玳花理氣藥對相助，達(dá)疏肝解郁之效；患者納差加入雞內(nèi)金以助其消化；隱痛間作，加入活血止痛藥對延胡索、香附以緩急止痛；瘀滯日久出現(xiàn)萎縮性胃炎伴腸上皮化生加入抗癌組冬凌草、白花蛇舌草以抑制異常細(xì)胞增生。二診疼痛緩解，但因出現(xiàn)情緒波動后，肝火引動痼疾濕熱，使熱像更加，加以清熱組金銀花、蒲公英合用金錢草清利濕熱，車前子、車前草使?jié)駸釓男”阈度ァＨ\患者濕熱之象得化，僅留胃脘不適，效不更方即用胃炎合劑加減。如此治療，本通標(biāo)除，故守前方。

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯： 董歷華)

作者簡介：楊亞梅(1981- )，女，本科，主治醫(yī)師。研究方向：主要從事中醫(yī)脾胃及腫瘤研究，E-mail：echo818mei@163.com

【中圖分類號】R573.3+2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.018

(收稿日期：2015-09-30)