邸莎　皮微平　王雪嬌　龍曉華　成西

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·臨床經(jīng)驗(yàn)·

馬淑然教授運(yùn)用潛陽封髓丹加味治療寒熱錯(cuò)雜性疾病的經(jīng)驗(yàn)

邸莎皮微平王雪嬌龍曉華成西

100029北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[邸莎(碩士研究生)、王雪嬌(碩士研究生)、龍曉華(碩士研究生)、成西(碩士研究生)]，北京東直門醫(yī)院呼吸科[皮微平(碩士研究生)]

【摘要】本文旨在總結(jié)馬淑然教授運(yùn)用潛陽封髓丹加味治療寒熱錯(cuò)雜性疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)。介紹潛陽封髓丹加味治療寒熱錯(cuò)雜性疾病機(jī)理，主要為實(shí)熱、濕熱性疾病日久損傷腎陽，致腎陽虛兼實(shí)熱、濕熱或腎陰陽兩虛證；浮越于上之虛火日久轉(zhuǎn)化為實(shí)火，或腎陽虛不能氣化水液，濕從內(nèi)生，郁而化熱，或“母病及子”，導(dǎo)致肝失疏泄，氣郁化火或者氣滯濕阻化熱，形成腎陽虛兼肝郁濕熱證。針對(duì)的病機(jī)主要為腎陰陽虛兼實(shí)熱、腎陽虛兼肝郁濕熱。并舉驗(yàn)案2則。

【關(guān)鍵詞】潛陽封髓丹；寒熱錯(cuò)雜性疾??；腎陽虛；實(shí)熱；肝郁濕熱

寒熱錯(cuò)雜性疾病，是指寒證與熱證交錯(cuò)在一起并同時(shí)出現(xiàn)的一種疾病，包括表里寒熱錯(cuò)雜證、上下寒熱錯(cuò)雜證、中焦寒熱錯(cuò)雜證等，本質(zhì)為機(jī)體臟腑陰陽失調(diào)[1]。潛陽封髓丹加味能收斂由于陰寒盛而上浮的命門之火，奏納氣歸腎、引火歸元之效，能有效治療具有此類病機(jī)的疾病。馬淑然教授具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，善于運(yùn)用潛陽封髓丹加味辨治寒熱錯(cuò)雜性疾病，且療效甚佳，茲分述于下，以饗同道。

1驗(yàn)案舉隅

1.1痤瘡(腎陰陽兩虛兼實(shí)熱案)

患者，男，27歲，于2015年4月26日初診，痤瘡反復(fù)發(fā)作多年余，曾服用清熱解毒湯劑無效，遂來就診。主癥：兩頰痤瘡色暗紅，手心冷汗出，腰痛，尿不暢，平素畏寒，納可；舌質(zhì)紅絳根剝落，苔薄白黃，脈細(xì)滑右尺弱。辨證：腎陰陽兩虛兼實(shí)熱。方宗潛陽封髓丹溫陽潛陽、六味地黃湯加味清相火、滋陰。擬方如下：熟地黃12 g、山茱萸肉12 g、山藥12 g、澤瀉10 g、牡丹皮10 g、茯苓10 g、生地黃12 g、桂枝10 g、黑附片先煎10 g、生白術(shù)10 g、生甘草12 g、知母15 g、鹽黃柏30 g、當(dāng)歸10 g、赤芍10 g、丹參30 g、川芎10 g、黃芩10 g、柴胡10 g、大青葉10 g、青黛先煎10 g、生地榆10 g、炒槐花10 g、紫草30 g、麥冬10 g、五味子10 g、白芍10 g、生牡蠣先煎30 g、玄參30 g、龜板先煎10 g。7劑水煎服。

二診痤瘡好轉(zhuǎn)，手心汗出減，腰痛大減，尿暢。苔剝落大減，脈弦滑。在上方的基礎(chǔ)上加減繼續(xù)服用28劑，痤瘡痊愈，諸癥悉愈。

按相火旺導(dǎo)致面生痤瘡，因痤瘡反復(fù)發(fā)作多年余，又過用苦寒藥，因此損傷腎中陽氣，一方面陽虛日久，陽損及陰，出現(xiàn)陰陽兩虛的癥狀；另一方面，虛火上浮或者外越日久，轉(zhuǎn)化成實(shí)火。故病機(jī)主要為腎陰陽兩虛兼實(shí)熱?；颊呤中睦浜钩?，平素畏寒，右尺弱，說明腎陽虛，溫煦失職；尿不暢說明腎陽虛衰，氣化不利，開合失司；痤瘡色暗紅，考慮為腎陽虛憊，陰寒內(nèi)盛，逼迫虛火上浮，日久不能推動(dòng)血行，局部血液瘀滯；上浮之虛火轉(zhuǎn)為實(shí)火進(jìn)一步加重痤瘡病情；舌紅絳根剝落，脈細(xì)，說明腎陰虛；苔薄白黃，脈滑，說明實(shí)熱。用潛陽封髓丹納氣歸腎、溫陽潛陽，配以桂枝、生白術(shù)溫陽化氣利小便；六味地黃湯配以生地黃、知母、麥冬、五味子、白芍補(bǔ)腎陰、清相火；同時(shí)配黃芩、大青葉、青黛、生地榆、炒槐花、紫草等清熱涼血之藥，生牡蠣、玄參軟堅(jiān)散結(jié)之藥，當(dāng)歸、赤芍、丹參、川芎活血化瘀之品。諸藥合用，共奏溫腎潛陽、滋陰降火、清熱涼血之效。

1.2月經(jīng)后期(腎陽虛兼肝郁濕熱案)

患者，女，28歲，于2015年5月24日初診。主證：手心、腳心熱，面部痤瘡，自汗，末次月經(jīng)為2015年4月13日，夾塊，經(jīng)行外陰抽搐，白帶色黃，乳脹，腰酸；舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔白黃膩，脈沉細(xì)弱尺甚。辨證：腎陽不足，肝郁濕熱。方宗潛陽封髓丹溫腎納氣、逍遙散疏肝瀉熱以及升降散調(diào)理氣機(jī)加減。擬方如下：柴胡10 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、炒白術(shù)10 g、茯苓10 g、干姜10 g、薄荷后下10 g、炙甘草10 g、蒼術(shù)10 g、香附10 g、陳皮10 g、竹茹10 g、鹽黃柏10 g、王不留行30 g、丹參30 g、川牛膝10 g、桃仁10 g、紅花10 g、生薏苡仁30 g、土鱉蟲10 g、片姜黃先煎10 g、蟬蛻10 g、僵蠶10 g、酒大黃10 g、桑寄生15 g、黑附片先煎5 g、砂仁后下6 g、龜板先煎10 g。7劑水煎服。

二診6月2日行經(jīng)，痤瘡減，手心熱減，乳脹減。舌淡紅苔薄白，脈緩滑尺數(shù)。在上方基礎(chǔ)上加減繼續(xù)服用21劑。月經(jīng)恢復(fù)正常，諸癥悉愈。

按月經(jīng)后期一般是月經(jīng)周期錯(cuò)后1周以上，甚至3～5個(gè)月一行，經(jīng)期正常，連續(xù)2個(gè)月經(jīng)周期以上者。多由腎虛、血虛、血寒、氣滯、痰濕等引起。此患者月經(jīng)后期主要由腎虛引起，病案具體分析如下：腰酸，帶下色黃，舌淡苔白黃膩，邊有齒痕，脈沉細(xì)弱，尺脈尤甚，是腎陽不足以及腎陽虛不能蒸騰、氣化水液，濕從內(nèi)生，郁而化熱，濕熱下注的典型癥狀；自汗說明陽氣虧虛，不能固護(hù)肌表，玄府不密，津液外泄；手、腳心熱，尺脈沉細(xì)弱說明腎陽虛，虛陽外越；面部痤瘡說明虛火日久郁為實(shí)火以及肝郁化火；經(jīng)行外陰抽搐，白帶色黃，乳脹考慮腎陽虛，母病及子，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，不能運(yùn)化水濕，郁而化熱；月經(jīng)后期考慮腎陽虛無力溫煦經(jīng)血；經(jīng)行夾塊考慮肝氣郁滯，血行不暢。故病機(jī)為腎陽不足，肝郁濕熱。用潛陽封髓丹溫腎納氣、引火歸元，逍遙散疏肝解郁，升降散升清降濁、散風(fēng)清熱，配以蒼術(shù)、陳皮、竹茹、生薏苡仁等清熱除濕，香附、丹參、桃仁、紅花、土鱉蟲等活血化瘀以及桑寄生補(bǔ)腎。諸藥合用，共奏溫腎納氣、清熱祛濕、活血祛瘀之效。

2潛陽封髓丹加味治療寒熱錯(cuò)雜性疾病機(jī)理

潛陽丹來源于《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶?，組成為附子、砂仁、龜板、甘草，有納氣歸腎，引火歸元之功效，主要適合于腎陽虛、虛陽上越之證[2]。封髓丹最早見于《御藥院方》，由砂仁、黃柏、炙甘草組成，與潛陽丹之功效有異曲同工之妙，即納氣歸腎、補(bǔ)益三焦、折伏虛火等，主要適合于相火旺或虛火上亢之證[2]。正式把潛陽丹與封髓丹合并稱為潛陽封髓丹(砂仁、附子、龜板、黃柏、炙甘草)是后世醫(yī)家吳佩衡[3]。吳佩衡在臨床上運(yùn)用潛陽封髓丹治療陰盛格陽證出現(xiàn)的內(nèi)真寒外假熱或下真寒上假熱性疾病。兩者主治均為腎氣不納、虛火上浮，即陰火或陽虛之火，其合方可增強(qiáng)兩方之療效，擴(kuò)大兩方之應(yīng)用，主要治療真氣上浮或腎陽虛導(dǎo)致的陰盛于下、孤陽上浮的下真寒上假熱病癥，對(duì)于寒熱錯(cuò)雜性疾病也有很好的療效。

馬師靈活運(yùn)用該方加味治療寒熱錯(cuò)雜性疾病，其機(jī)理如下：(1)，實(shí)熱、濕熱性疾病日久可損傷腎陽，轉(zhuǎn)化成腎陽虛兼實(shí)熱或濕熱的外熱內(nèi)寒證；腎陽虛日久，進(jìn)而陽損及陰，導(dǎo)致腎陰陽兩虛。(2)，腎陽虛致陰盛于下，虛陽浮越于上，假熱郁久，虛火轉(zhuǎn)化為實(shí)火，或者腎陽虛不能蒸騰、氣化水液，濕從內(nèi)生，郁而化熱，或腎陽虛，“母病及子”，導(dǎo)致肝失疏泄，肝郁氣滯化火或者氣滯濕阻化熱，形成腎陽虛兼肝郁濕熱病機(jī)。寒熱錯(cuò)雜性疾病本質(zhì)是機(jī)體陰陽失調(diào)。《素問·生氣通天論》提到“陰平陽秘，精神乃治”，故根據(jù)病機(jī)確定相應(yīng)之治則，其目的是使失調(diào)之陰陽恢復(fù)平衡，治則治法主要為溫命門之水寒，鎮(zhèn)潛越位之相火，兼清實(shí)熱、祛濕熱、調(diào)暢氣機(jī)等[4]。潛陽封髓丹加減對(duì)痤瘡、汗證、月經(jīng)病、頭痛、偏頭痛、慢性咽炎、口腔潰瘍、失眠、腎病綜合征、皮膚病、風(fēng)濕病、舌痛、牙痛、腰痛、便秘、更年期綜合征、頭暈、抑郁癥、遺精、牙髓炎等寒熱錯(cuò)雜性疾病有很好的治療效果[5]。根據(jù)中醫(yī)學(xué) “異病同治”之理念，凡屬于上述病機(jī)者，臨床上均可選用潛陽封髓丹加減治療。

3思考與評(píng)論

“寒熱錯(cuò)雜”一詞，原本用于對(duì)“傷寒論”諸痞證的病機(jī)概括，主要是以方測(cè)證歸納而來。寒熱錯(cuò)雜性疾病的病因?yàn)橥飧泻蛢?nèi)傷：外感有外感寒邪、郁而化熱，或外感寒邪蘊(yùn)熱，或素有內(nèi)寒復(fù)感外熱；內(nèi)生之邪，如脾胃虛寒而食積蘊(yùn)熱，或脾腎素寒而肝郁化火等[6-7]。病因雖復(fù)雜多變，但病機(jī)不外乎陰陽失調(diào)，潛陽封髓丹治療寒熱錯(cuò)雜性疾病的病機(jī)主要從兩方面來分析：其一命門火衰，下焦陰寒過盛，逼陽上浮而見上熱之證；其二假熱郁久，虛火轉(zhuǎn)化為實(shí)火，形成腎陽虛兼實(shí)熱，或腎陽虛不能蒸騰、氣化水液，濕從內(nèi)生，郁而化熱“母病及子”，導(dǎo)致肝失疏泄，肝郁氣滯化火或者氣滯濕阻化熱，形成腎寒兼肝經(jīng)濕熱。臨床上主要從幾個(gè)方面來辨別此病機(jī)：首先，腎陽虛的表現(xiàn)主要有舌質(zhì)淡嫩多津，舌邊有齒痕；口淡不渴，小便色白清長(zhǎng)，肢冷畏寒，或身雖熱而欲近衣被；脈沉細(xì)弱尺甚，或尺脈浮大而虛。其次，虛火上炎主要表現(xiàn)為頭面五官諸疾，如痤瘡、頭痛、頭暈、牙痛、咽喉腫痛、口腔潰瘍、目赤、口臭、但頭汗出等癥。遇到以上癥狀應(yīng)首先考慮以潛陽封髓丹為基本方加味治療。潛陽封髓丹加味能收斂由于陰寒盛而上浮的命門之火，奏納氣歸腎、引火歸元之效，且效果顯著。在臨床上，馬師運(yùn)用四診獲得疾病資料，再運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論進(jìn)行分析綜合、四診合參，掌握疾病主要病機(jī)，在謹(jǐn)守病機(jī)原則下，善于去偽存真、去粗取精辨別寒熱錯(cuò)雜性疾病，并予以處方。馬淑然教授能準(zhǔn)確抓住命門火衰，下焦陰寒過盛，逼陽上浮這一病機(jī)，不論各種真寒假熱之證，或者因虛致實(shí)或因?qū)嵵绿摰暮疅徨e(cuò)雜之證或陽損及陰或陰損及陽的陰陽兩虛證兼有實(shí)熱或濕熱之證，都可以潛陽封髓丹為基礎(chǔ)方進(jìn)行加味治療。所以，臨床上要根據(jù)病情資料，進(jìn)行分析綜合，分辨出疾病的表里寒熱虛實(shí)陰陽，抓住主要病機(jī)予以處方，才能獲得最佳治療效果。

參考文獻(xiàn)

[1]唐旭東,張北華.經(jīng)方在寒熱錯(cuò)雜證中的應(yīng)用思考[C]//中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)養(yǎng)生學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員會(huì)議暨第七次學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集.2011:32-35.

[2]傅文錄. 潛陽封髓丹方證學(xué)臨床發(fā)揮[J]. 河南中醫(yī),2011,31(2):128-130.

[3]王樂鵬,馬淑然,單體亮,等. 馬淑然教授應(yīng)用潛陽封髓丹治療疑難火熱病癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J]. 中華中醫(yī)藥雜志,2014,29(5):1505-1508.

[4]若秋,劉渡舟. 寒熱錯(cuò)雜證之研究[J]. 陜西中醫(yī),1991,12(1):22-24.

[5]姚偉,吳榮祖. 淺談潛陽封髓丹在臨床上的運(yùn)用[C]//著名中醫(yī)學(xué)家吳佩衡學(xué)術(shù)思想研討暨紀(jì)念吳佩衡誕辰120周年(1888-2008)論文集.2009:4.

[6]栗德林,樸勝華. 寒熱錯(cuò)雜證探微[J]. 中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2003,31(6):15-17.

[7]嚴(yán)石林,陶怡,鄧瑞鎮(zhèn),等. 從《傷寒論》探討寒熱錯(cuò)雜證候辨治[J]. 中華中醫(yī)藥雜志,2011,26(10):2202-2204.

(本文編輯： 蒲曉田)

基金項(xiàng)目：國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(劉燕池名醫(yī)傳承工作室)；北京市中醫(yī)藥管理局劉燕池名醫(yī)傳承工作站資助項(xiàng)目(2009-SZ-C-24)

作者簡(jiǎn)介：邸莎(1990- )，2014級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：天人相應(yīng)理論與臨床。E-mail：857763142@qq.com

【中圖分類號(hào)】R249

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.016

(收稿日期：2015-11-26)