龐麗紅 陳軍瑩 楊文梅 王晨光 徐 紅 李柳銘 龐莉莉

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南寧市 530021)

臨床醫(yī)學(xué)生在遺傳咨詢中醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)▲

龐麗紅 陳軍瑩 楊文梅 王晨光 徐 紅 李柳銘 龐莉莉

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南寧市 530021)

有效的醫(yī)患溝通是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要基礎(chǔ)。醫(yī)患溝通是醫(yī)患之間不可缺少的交流，在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，加強對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)具有重要意義。醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)是醫(yī)學(xué)與遺傳學(xué)結(jié)合的一門新興學(xué)科，在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)中， 提高醫(yī)學(xué)生對醫(yī)患溝通的認識，采用以PBL教學(xué)法、模擬遺傳咨詢教學(xué)，增加學(xué)生臨床實踐機會方式為主要內(nèi)容的教學(xué)改革措施，提高臨床醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，旨在創(chuàng)新醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、減少醫(yī)患糾紛發(fā)生。

醫(yī)患溝通；醫(yī)學(xué)生；遺傳咨詢

加強醫(yī)患溝通的意義不只是為了減少醫(yī)患糾紛，良好的醫(yī)患溝通有利于病人疾病的診斷、治療及康復(fù)，醫(yī)患關(guān)系的特殊性決定了在臨床實踐中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生溝通能力的重要性。良好的醫(yī)患溝通帶來的幫助是不言而喻的，是臨床醫(yī)學(xué)生將來成為一名合格醫(yī)師不可缺少的條件。憑借可靠的醫(yī)患溝通，醫(yī)務(wù)人員可更準(zhǔn)確、快速采集病史和明確診斷，可更好地執(zhí)行疾病治療方案，進行健康教育，同時促進情感交流、促進醫(yī)患間的信任及塑造醫(yī)生形象。

1 醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)

醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)是醫(yī)學(xué)與遺傳學(xué)相結(jié)合的一門邊緣學(xué)科，是研究遺傳病的發(fā)生機制、傳遞方式、診斷、治療、預(yù)后、再發(fā)風(fēng)險和預(yù)防方法，具有很強的綜合性基礎(chǔ)理論，與臨床實踐聯(lián)系十分緊密。遺傳咨詢(genetic counseling)也稱為“遺傳商談”，目的是臨床醫(yī)生或遺傳學(xué)工作者確定遺傳病患者和攜帶者，并對其后代患病的風(fēng)險進行預(yù)測，提出建議或指導(dǎo)性意見，減少遺傳病患兒的出生，提高人類的健康水平及出生人口素質(zhì)[1]。

2 教學(xué)中存在的問題

遺傳咨詢是預(yù)防遺傳病和提倡優(yōu)生的重要措施之一，目前醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)過程中普遍存在的問題是理論教學(xué)與臨床實踐嚴重脫節(jié)，醫(yī)學(xué)教育長期只注重學(xué)生醫(yī)學(xué)知識的教學(xué)，而忽視臨床及醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，學(xué)生接觸臨床案例有限，缺少遺傳實踐教學(xué)基地，這樣培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生，畢業(yè)后往往出現(xiàn)此項意識和能力的缺失，很難適應(yīng)臨床工作，更不可能成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的創(chuàng)新人才。醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的教學(xué)中，醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)，如何將所學(xué)理論知識運用到臨床實踐中，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生重視建立和諧的醫(yī)患關(guān)系的意識，很好與患者溝通是一個難點，而遺傳咨詢則是這個難點的具體體現(xiàn)。

3 對 策

目前醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)患矛盾日趨激化，歸其主要原因在于醫(yī)患溝通不足，醫(yī)患之間缺乏信任和理解。為了緩解醫(yī)患關(guān)系緊張，減少醫(yī)療糾紛，在這種形勢下，對醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)也提出了更高要求。本文從當(dāng)前醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的現(xiàn)狀，結(jié)合遺傳咨詢中臨床實習(xí)教學(xué)的經(jīng)驗，提出加強培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生遺傳咨詢中醫(yī)患溝通能力的具體方法。

3.1 提高醫(yī)學(xué)生對醫(yī)患溝通的認識 良好的醫(yī)患溝通，可以減少非醫(yī)療事件的發(fā)生，提升工作效率。而在我國非醫(yī)療事故所致醫(yī)療糾紛越來越多，做好醫(yī)患溝通顯然是重要一環(huán)。首先，在臨床遺傳醫(yī)學(xué)教學(xué)中要注意培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及高尚的職業(yè)道德，要不斷地提高自身全面素質(zhì)，這是防范醫(yī)療糾紛的根本所在；此外，注意培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生與患者有效溝通的能力，良好的醫(yī)患溝通，不僅確保醫(yī)療質(zhì)量安全，降低醫(yī)療糾紛，也有助于醫(yī)患雙方相互正確理解對方，使醫(yī)生更全面地了解患者整個病史信息，快速做出準(zhǔn)確的疾病診斷和選擇合理的產(chǎn)前診斷方案，從而使病人得到更滿意的服務(wù)，達到病患者健康需求及優(yōu)生優(yōu)育、減少出生缺陷的目的。在醫(yī)療機構(gòu)中出現(xiàn)的由于醫(yī)患溝通不夠而造成的醫(yī)療矛盾占約50%，大部分醫(yī)療糾紛所涉及的事件并不構(gòu)成醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯，或根本不存在醫(yī)療責(zé)任，而是因為缺乏有效的醫(yī)患溝通造成的[3]。

3.2 以遺傳咨詢中醫(yī)患溝通為核心的PBL實驗教學(xué) PBL(problem-based learning，PBL)是一套設(shè)計學(xué)習(xí)情境的以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，其基本特點是以教師為引導(dǎo)，以學(xué)生為中心，在解決問題中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中解決問題[4]。PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法(Lecture Based Learning，LBL)有很大的不同，傳統(tǒng)教學(xué)中強調(diào)的以教師講授為主，束縛了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，PBL教學(xué)法強調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主，是目前學(xué)生接受度高的教學(xué)方式[5]， 激烈的碰撞與互動激發(fā)了學(xué)生的積極性。筆者在教學(xué)過程中選取有代表性的遺傳咨詢病例，采用這些臨床工作中真實的遺傳病病例，巧妙設(shè)計引導(dǎo)式的問題，將復(fù)雜難理解的遺傳知識以“病”連接起來， 以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，培養(yǎng)學(xué)生自主探究和合作來解決問題的能力，使學(xué)生在有限的時間內(nèi)學(xué)到問題背后的遺傳科學(xué)知識，從而提高臨床思維能力和解決問題的技能以及與患者溝通的能力。首先在每次上課前，老師提前1周將“問題”提供給學(xué)生，要求每個學(xué)生通過在掌握教材基礎(chǔ)上查閱相關(guān)資料，做好課前準(zhǔn)備。上課時，模擬遺傳咨詢的情境下，采取以問題為基礎(chǔ)，以教師為引導(dǎo)，以學(xué)生為中心的小組討論式教學(xué)。如假設(shè)一對夫婦為地中海貧血攜帶者的孕婦前來咨詢，想知道胎兒患地中海貧血的幾率，學(xué)生圍繞的不同程度地中海貧血臨床表現(xiàn)和遺傳系譜進行推理和分析，根據(jù)自己準(zhǔn)備的資料自由發(fā)言，如何向患者解釋及溝通，讓患者了解該病的遺傳規(guī)律及意識到產(chǎn)前診斷的重要性，并且積極主動要求胎兒產(chǎn)前診斷，預(yù)防重型地中海貧血患兒出生，減少出生缺陷，最后老師再進行歸納總結(jié)及點評。通過這種主動式學(xué)習(xí)，不僅調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性，并且鍛煉學(xué)生們多方面的能力，鞏固了遺傳理論課所學(xué)的知識，除學(xué)習(xí)正確的臨床思維和推理方法之外，還學(xué)會如何與患者溝通，對今后開展臨床工作打下良好基礎(chǔ)。

3.3 模擬遺傳咨詢教學(xué)，促進醫(yī)患溝通 模擬遺傳咨詢則是由學(xué)生主導(dǎo)的，在咨詢與討論過程中，增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有利于對遺傳理論知識的理解和掌握，帶教教師模擬設(shè)置臨床遺傳咨詢溝通典型情景，讓學(xué)生通過“角色扮演”的方式理解醫(yī)患雙方心理與學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技巧。理論學(xué)習(xí)的最終目的就是學(xué)以致用，咨詢過程中學(xué)生能用所學(xué)知識解決遇到的問題，真實地感受到了所學(xué)知識的實用性，在模擬遺傳咨詢教學(xué)中把臨床同學(xué)分組，每組由同學(xué)自主推選出2名代表模擬臨床遺傳咨詢，一名為醫(yī)師，一名為咨詢患者。精選有代表性且臨床上比較常見的遺傳病病例， 每組所選同學(xué)依次進行模擬遺傳咨詢，學(xué)生對咨詢過程及咨詢對話內(nèi)容進行討論， 完成咨詢問題的解答和再發(fā)風(fēng)險的估計，通過患者的交流咨詢，醫(yī)師對所得到的患者信息進行綜合判斷及分析，并逐一解答咨詢者提出的問題，最后給出患者遺傳咨詢參考意見及建議。教師對其中遇到的問題以引導(dǎo)為主，必要時給予一定的補充。由于模擬遺傳咨詢是以咨詢者來就診開始的，貫穿咨詢?nèi)^程，能很好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和求知欲。在臨床模擬遺傳咨詢教學(xué)中，學(xué)生通過角色扮演，進行了溝通培訓(xùn)，提高了其與咨詢患者的溝通能力，為以后臨床工作中防范醫(yī)療糾紛打下基礎(chǔ)，降低了因溝通能力不足而導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛發(fā)生率。

3.4 注重遺傳咨詢臨床帶教，加強實際溝通 醫(yī)患溝通是醫(yī)療安全的需要，也是醫(yī)療市場的需要，良好的醫(yī)患溝通可確保醫(yī)療質(zhì)量安全，在遺傳咨詢門診實習(xí)帶教中，教師要注意培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，首先培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通的意識，醫(yī)學(xué)生在進行臨床知識學(xué)習(xí)的同時，應(yīng)該意識到學(xué)習(xí)目的是最終畢業(yè)后成為一名合格醫(yī)生，服務(wù)于病人，在學(xué)習(xí)過程中才能主動獲取醫(yī)患溝通的能力；其次，老師應(yīng)以言傳身教的方式加強對學(xué)生人文精神的滲透，不僅要做到知識的導(dǎo)師，也要做人格的表率，為學(xué)生樹立榜樣。平時工作中，對待患者一視同仁，遺傳咨詢中做到誠信、尊重、同情、耐心，老師在臨床帶教中對醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生著潛移默化的影響和教育作用，這種示范是提高他們醫(yī)患溝通能力的最好形式。在引導(dǎo)學(xué)生進行遺傳咨詢臨床思維訓(xùn)練的同時，老師盡可能給醫(yī)學(xué)生提供鍛煉的機會，鼓勵他們接觸不同患者，讓學(xué)生學(xué)習(xí)如何根據(jù)患者個體化、多形式的溝通技巧，在遺傳咨詢與患者溝通時做到循序漸進，提醒學(xué)生注意醫(yī)患溝通的時機和場合，建立良好的、平等的、互動的醫(yī)患關(guān)系以及就醫(yī)權(quán)利(如知情權(quán)、隱私權(quán)、產(chǎn)前診斷方案同意權(quán)等)，教育醫(yī)學(xué)生做一個有效的傾聽者。

醫(yī)學(xué)生在與病人進行遺傳咨詢溝通的時候，帶教老師一方面要放手鼓勵醫(yī)學(xué)生運用所掌握的臨床醫(yī)學(xué)知識與病人溝通，注意傾聽病人的陳述，對病人的問題表現(xiàn)出尊重和興趣，理解并體諒病人的感受，并表達出關(guān)心及幫助的愿望；另一方要注意觀察醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通的進展情況，在醫(yī)患溝通不順利或遇到疑難問題無法解決時，隨時介入并給予引導(dǎo)。對于潛在有醫(yī)患矛盾或已有醫(yī)患矛盾的病人，為防止因醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通不當(dāng)而加重矛盾，應(yīng)該提前告知醫(yī)學(xué)生在遺傳咨詢醫(yī)患溝通時注意了解病人的心理和需求，注意溝通技巧，并預(yù)見一些可能發(fā)生的問題及處理的方法，必要的時候讓醫(yī)學(xué)生回避與這種病人的咨詢及溝通。

總之，在當(dāng)今醫(yī)患矛盾突出、醫(yī)患糾紛頻發(fā)的現(xiàn)狀下，加強臨床醫(yī)學(xué)生在遺傳咨詢中醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，提高臨床醫(yī)學(xué)生在遺傳咨詢中的溝通交流能力，才能在以后臨床工作中提高服務(wù)質(zhì)量，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，及時化解醫(yī)患之間的誤解和矛盾，減少醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生，促進社會的和諧發(fā)展。

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廣西醫(yī)科大學(xué)教育教學(xué)研究與改革項目(編號：2014XJGA07)

龐麗紅(1970～)，女，博士，教授，研究方向：母胎醫(yī)學(xué)產(chǎn)前診斷。

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1673-6575(2016)03-0390-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.25

2016-01-29

2016-03-26)