唐 亮

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院耳鼻喉科，南寧市 530001)

前庭神經(jīng)炎的診療研究新進(jìn)展

唐 亮

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院耳鼻喉科，南寧市 530001)

前庭神經(jīng)炎(VN)為臨床中常見的外周性眩暈疾病，典型臨床癥狀表現(xiàn)為突發(fā)持續(xù)的重度旋轉(zhuǎn)性眩暈，頭動或體位改變時眩暈癥狀加重，伴有平衡障礙、自發(fā)性眼震等，無聽力障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。在較長的時間里，VN的診斷與治療方法相對滯后，本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，整理近年對VN的研究，重點(diǎn)在診斷新方法、治療新方案等方面。

前庭神經(jīng)炎；VEMP；激素；前庭康復(fù)

前庭神經(jīng)炎(vestibular neuritis，VN)是常見的外周性眩暈疾病，發(fā)病率僅次于良性陣發(fā)性位置性眩暈。長期以來，VN的診療主要是經(jīng)驗性的，有關(guān)這方面的研究十分有限。隨著我國醫(yī)療水平的不斷提高及技術(shù)手段的豐富，對VN的臨床診治的重視程度亦在增加，一些新方法的發(fā)現(xiàn)、應(yīng)用使診療的整體水平有顯著的提高。

1 流行病學(xué)調(diào)查及分型

在以眩暈為主訴的患者中，約7%的病患最終診斷為VN，是常見的前庭外周性眩暈疾病，其在一般人群中的年發(fā)病率為3.5/10萬[1]。VN又分成3個亞型：Ⅰ型為前庭下神經(jīng)炎，Ⅱ型為前庭上神經(jīng)炎，Ⅲ型為完全性前庭神經(jīng)炎。3個亞型在發(fā)病率上有所差別。有學(xué)者在解剖研究中發(fā)現(xiàn)，前庭上神經(jīng)骨性管道相對較長，與之伴行的小動脈也隨之通過相對狹窄的骨管，這使得前庭上神經(jīng)更易受到絞窄和缺血的影響[2]，且面神經(jīng)的分支與前庭上神經(jīng)之間有吻合，更容易受面神經(jīng)病毒感染的影響。因此，前庭上神經(jīng)炎較為常見，完全性前庭神經(jīng)炎少見，單純前庭下神經(jīng)炎罕見[3]。

2 病因及臨床表現(xiàn)

VN病因與多種因素如病毒、細(xì)菌和微生物感染以及過敏和自身免疫性等有關(guān)[4]，其中病毒感染為主要機(jī)制，有一定季節(jié)性、聚集性的特點(diǎn)，以呼吸道感染的病毒多見，約半數(shù)的患者發(fā)作前有上呼吸道感染病史，病毒種類有：1 型單純皰疹病毒、流行性腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒，EB 病毒、腸病毒[5]、腺病毒[6]和流感病毒A和B等。嗜神經(jīng)組織病毒感染后，其炎癥過程導(dǎo)致神經(jīng)退行性變。在人顳骨病理研究中發(fā)現(xiàn)，VN主要以損害前庭神經(jīng)節(jié)為主[7～10]。臨床特征表現(xiàn)為突發(fā)持續(xù)的重度旋轉(zhuǎn)性眩暈，頭動或體位改變時眩暈癥狀加重，伴有平衡障礙，并易向患側(cè)偏斜，還包括自發(fā)性眼震、面色蒼白、惡心、嘔吐等，無聽力障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，且不伴有耳蝸癥狀或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3 診斷及鑒別診斷

3.1 經(jīng)典的診斷標(biāo)準(zhǔn) 其要點(diǎn)包括：①突然發(fā)作的強(qiáng)烈旋轉(zhuǎn)性眩暈；②自發(fā)性眼震快相向健側(cè)；③冷熱試驗前庭功能明顯減退或喪失；④無耳蝸功能障礙；⑤無其他神經(jīng)系統(tǒng)異常征象；⑥腦脊液中蛋白含量增高[11]。

3.2 新的診斷方法 因為前庭神經(jīng)解剖位置較特殊，往往需要通過一些檢查方法協(xié)助診斷。冷熱試驗作為傳統(tǒng)檢查項目只能反映前庭上神經(jīng)受累情況，當(dāng)病變位于前庭下神經(jīng)時則無法進(jìn)一步進(jìn)行精確定位，如果患者冷熱試驗正常，則往往會當(dāng)成中樞性眩暈治療而造成錯診。在沒有新技術(shù)開展的很長一段時間里，依賴臨床經(jīng)驗是診斷的關(guān)鍵，這也阻礙了年輕醫(yī)師對VN的認(rèn)識，影響了診療的進(jìn)展。這一情況的改變來自于近些年來醫(yī)學(xué)新技術(shù)的不斷發(fā)展，這給我們提供了更加精確的定位診斷方法，其中最為重要的當(dāng)屬前庭誘發(fā)肌源性電位(vestibular-evoked myogenic potential，VEMP)檢查。

3.2.1 VEMP 自從澳大利亞學(xué)者Colebatch等發(fā)現(xiàn)VEMP來源于前庭系統(tǒng)的研究假設(shè)后，該系列檢查是近年來發(fā)展最快、也是最重要的前庭功能檢查。VEMP是強(qiáng)短聲誘發(fā)的在緊張性收縮的相應(yīng)的骨骼肌上記錄到的短潛伏期肌電反應(yīng)，其中刺激引出方式以短聲(click)引出率最高，約98.0%，振幅越大，潛伏期越短[12]，是目前最常應(yīng)用的刺激方式，短純音(tone-burst)引出率次之，達(dá)88.0%，振幅較小。骨導(dǎo)刺激是通過敲擊的骨導(dǎo)刺激方式引出反應(yīng)，引出率為91.0%。除了聲震動刺激外，還有通過電刺激引出方式，有研究者證明持續(xù)的短直流電刺激乳突，也可以在胸鎖乳突肌得到電位信號，在定位病變部位時有一定價值[13，14]。

根據(jù)誘發(fā)電位記錄部位的不同,可以分為頸性前庭誘發(fā)肌源性電位(cVEMP)、眼性前庭誘發(fā)肌源性電位(oVEMP)及咀嚼肌前庭誘發(fā)肌源性電位。cVEMP來源于球囊，由前庭下神經(jīng)傳入，反映同側(cè)球囊[15，16]及前庭下神經(jīng)功能狀態(tài)。oVEMP來源于橢圓囊，由前庭上神經(jīng)傳入，反映同側(cè)橢圓囊及前庭上神經(jīng)功能狀態(tài)[17～19]。oVEMP和cVEMP分別對應(yīng)前庭上下神經(jīng)，如oVEMP異常而cVEMP正常，則定位前庭上神經(jīng)炎；如oVEMP正常而cVEMP異常，則定位前庭下神經(jīng)炎。正是由于VEMP這種源自前庭系統(tǒng)又與耳蝸無關(guān)的特點(diǎn)，對一直以來缺乏精確的定位診斷手段的VN來說，無疑是具有重要意義的，值得在臨床廣泛開展，并且不僅僅限于VN。cVEMP還廣泛應(yīng)用于上半規(guī)管裂綜合征、內(nèi)淋巴積水等外周前庭疾病的臨床診斷和研究。

3.2.2 3-D磁性搜索線圈 利用該方法可以發(fā)現(xiàn)VN只累及前庭的一部分，一般累及支配水平半規(guī)管和上半規(guī)管的前庭上神經(jīng)。

3.2.3 頭脈沖試驗 采用該試驗發(fā)現(xiàn)VN可累及前庭上神經(jīng)和前庭下神經(jīng)，也可單獨(dú)損傷前庭上神經(jīng)[20]。

3.3 鑒別診斷 與以下疾病鑒別：①其他外周型眩暈疾?。好纺岚２?、良性陣發(fā)性位置性眩暈、偏頭痛性眩暈等；②內(nèi)聽道腫瘤：聽神經(jīng)瘤等；③中樞性疾患：如椎基底動脈梗死綜合征、小腦絨球小結(jié)梗死和腦橋梗死等。

4 治療方法

一般的治療方案為：①絕對臥床休息，避免聲、光刺激；②抗眩暈藥，但用藥時間不宜過長，也可適當(dāng)應(yīng)用短期類固醇藥[11]。在綜合近幾年診治VN方面的研究并總結(jié)后，優(yōu)化的治療方案如下。

4.1 糖皮質(zhì)激素 主要在神經(jīng)炎癥的急性期，糖皮質(zhì)類固醇激素的抗炎癥作用可減輕神經(jīng)組織腫脹從而改善外周前庭功能。有研究者系統(tǒng)分析文獻(xiàn)資料后的方案為：甲基強(qiáng)的松龍靜脈點(diǎn)滴，起始劑量120 mg/d，每用3 d后遞減40 mg，9 d后改為強(qiáng)的松口服治療，起始用20 mg/d，每用3 d后減半至治療結(jié)束[21]。

4.2 抗眩暈 比較值得推薦的藥物有苯海拉明氯茶堿、達(dá)哌啶醇，急性期肌注或靜脈給藥比口服效果更好；氯苯甲嗪和東莨菪堿可作為控制、預(yù)防輕度眩暈用藥[22]。需要注意的是，從事駕駛、操作精密(或危險)儀器、體育工作的患者應(yīng)注意藥物的鎮(zhèn)靜作用造成的影響。然而對于抗眩暈藥的使用應(yīng)盡量減少，因為在眩暈急性期使用含前庭中樞抑制劑的抗眩暈藥時，雖然可緩解眩暈癥狀，但急性期后此類藥物的繼續(xù)使用則可抑制前庭中樞代償?shù)慕⑦^程，因此，需規(guī)范使用此類藥物[23]。

4.3 前庭康復(fù)治療 主要效果體現(xiàn)在VN的慢性期。前庭神經(jīng)有一定的自我修復(fù)能力，但作用有限，常規(guī)藥物等治療后遺留慢性眩暈的患者，其前庭中樞代償功能尚未完全建立，前庭康復(fù)訓(xùn)練可增強(qiáng)平衡功能并促進(jìn)前庭代償，從而提高VN患者眩暈的療效。國內(nèi)有學(xué)者提出“耳源性眩暈患者個體化程序化綜合治療”的概念和流程，即在VN患者常規(guī)藥物等治療后遺留慢性眩暈者，如前庭中樞代償功能尚未完全建立，可進(jìn)行個體化前庭康復(fù)治療直至恢復(fù)正常，值得進(jìn)一步深入研究和探討[24]。陳光輝等[25]在藥物治療及前庭康復(fù)基礎(chǔ)上加用前庭電刺激，即在雙側(cè)乳突采取雙極直流電刺激，此方法增強(qiáng)前庭周圍性眩暈患者的平衡功能并提高其對眩暈的耐受能力，療效較為顯著。前庭康復(fù)治療，是作為除藥物治療以外的治療前庭功能減退的重要手段，方法簡單、經(jīng)濟(jì)、易接受，患者幾乎無不良反應(yīng)。

4.4 抗病毒 目前有部分學(xué)者認(rèn)為，在VN治療中抗病毒治療非必須的方案，但考慮在有較確切的病毒感染的發(fā)病初期仍有治療的意義，所以在部分病例選擇上應(yīng)作保留方案。

4.5 擴(kuò)血管 考慮前庭上神經(jīng)易受伴行的小動脈出現(xiàn)絞窄缺血的影響，可適當(dāng)使用，改善供血。

5 展 望

對VN診斷的重要意義不僅在于定位準(zhǔn)確，更需要充分排除中樞性病變，避免誤診，因為中樞性疾患在治療時間上是分秒必爭的。在治療方面，目前我國在除發(fā)達(dá)城市以外的比較多地區(qū)，大部分醫(yī)生還是憑借經(jīng)驗進(jìn)行治療，方案仍停留在單純藥物治療上，僅僅依賴藥物的有限作用，治療較被動，前庭康復(fù)等物理治療尚未能有效開展，導(dǎo)致治療效率不高。對于部分慢性VN、復(fù)發(fā)性VN的患者經(jīng)過系統(tǒng)治療后療效仍不理想，是治療方面的難點(diǎn)。因此，對診斷和治療的進(jìn)一步加強(qiáng)認(rèn)識直至規(guī)范化應(yīng)用是十分有意義的，希望有更多學(xué)科的專家在臨床工作中繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗及探討。

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唐亮(1980～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：耳鼻咽喉頭頸外科。

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1673-6575(2016)03-0375-03

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