楊俊星，陳海英　綜述　張方明　審校

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外軍口腔醫(yī)學保障研究進展及對我軍口腔醫(yī)學的經(jīng)驗借鑒

楊俊星，陳海英綜述張方明審校

口腔醫(yī)學；衛(wèi)勤保障；外軍；比較研究

在國內(nèi)外歷次戰(zhàn)爭和實戰(zhàn)演練中，各國士兵與軍官都面臨較高的口腔/牙齒損傷風險[1]，在戰(zhàn)爭中牙科發(fā)病會呈增高態(tài)勢，并因此影響軍隊戰(zhàn)斗力，因而世界各國都很重視軍人的口腔衛(wèi)生保障。

據(jù)報道，越戰(zhàn)期間, 美軍最多時有超過12.5%的士兵為治療口腔疾病而被迫撤離[2]。英軍資料顯示，伊拉克戰(zhàn)爭期間，戰(zhàn)備狀態(tài)良好的英軍部隊中, 士兵口腔疾病發(fā)病率為15.0%～20.0%[3]。

我軍及武警官兵的口腔健康狀況調查結果亦不樂觀。2012-09至2013-08隨機選取了90名駐某島礁基層官兵進行調查，結果共患病789 例次，其中口腔病88例次，發(fā)病率1年內(nèi)接近人均1次，口腔疾病屬于高發(fā)病種[4]。武警某部進藏受檢新兵中，有重度牙結石者占受檢人數(shù)的28.92%，有齲齒者占9.93%。下頜第3磨牙阻生者占39.58%[5]。駐西藏武警官兵口腔疾病發(fā)病率隨高原駐守時間的延長呈高發(fā)趨勢[6]。根據(jù)軍隊現(xiàn)役人員口腔健康相關標準對西藏邊防某部官兵口腔健康狀況的最新調查顯示，447例被調查的官兵中，患齲率30.2%，齲均0.58。下頜前牙牙周健康率僅為55.7%；下頜第三磨牙阻生者比例達25.3%。74.5%的官兵需要口腔醫(yī)療，67.1%的官兵入伍后從未看過牙醫(yī)。牙病不治療原因主要是無口腔科醫(yī)師、工作和訓練太忙以及自認為無口腔疾病,牙病就醫(yī)診所至營房距離均在50 km以上。因牙病影響訓練者占20.1%[7]。

上述調查表明，我軍現(xiàn)有口腔醫(yī)療服務未能充分滿足官兵需求。為此，筆者調研了外軍的口腔醫(yī)學保障情況，期望為提高我軍口腔醫(yī)學保障能力提供借鑒。

1　外軍的口腔醫(yī)學保障建設

口腔醫(yī)學對保障基層軍事訓練具有關鍵作用[8]。美軍基于由陸軍牙科部隊提供的數(shù)據(jù)，收集了2011-09-01至2011-12-15駐守于美國大陸軍事基地的作戰(zhàn)旅口腔急診數(shù)據(jù)。結果顯示，每年1000名士兵中有221例發(fā)生口腔急診，健康分類3級的士兵的口腔急診率是健康分類1或2級士兵的5倍。評估作戰(zhàn)旅口腔急診率對利益相關者和決策者應對口腔急診給戰(zhàn)備任務帶來的影響具有參考價值[9]。

盡管德國海軍在出海執(zhí)行軍事任務前都會對官兵進行常規(guī)的口腔疾病篩查和治療，以避免執(zhí)行任務中發(fā)生嚴重的口腔疾病，但是因急性感染、創(chuàng)傷或者修復失敗引起的口腔急診在執(zhí)行任務中仍會上升。如果沒有隨艦牙醫(yī)，他們會培訓隨船的其他醫(yī)生使其掌握治療齲齒損傷的技能[10]。對3艘德國海軍軍艦在為期3個月軍事行動中的650名士兵牙科發(fā)病及保障情況的回溯分析顯示，650名士兵中，發(fā)生口腔疾病的71 例 (10.92%)，平均年齡(25.1±5.3)歲。 136次牙科治療中，17.65%是急診處理，相當于全部執(zhí)行任務士兵的3.69%。95.84%的口腔急診由齲齒引起，可見齲齒是引起口腔急診的主要原因[9]。

此外，由于軍隊牙醫(yī)應對突發(fā)事件訓練有素、經(jīng)驗豐富、反應快速，能在國家重大災害或大規(guī)模死亡情況下提供關鍵支持[11]。例如，在新英格蘭坎特布雷大地震受難者身份確認中，新英格蘭國防部法醫(yī)牙科醫(yī)生發(fā)揮了重要的支持作用[11]。因此，軍隊的口腔醫(yī)學保障及學科構建受到各國的高度重視。

據(jù)報道，美軍牙科保健體系(America dentistry corps system， ADCS)是目前世界上規(guī)模最大的牙科保健機構，約有10 000 名牙科勤務人員為軍人、軍屬、退役者和其他享有優(yōu)待資格者提供口腔醫(yī)療服務?？哲姄碛醒泪t(yī)軍官約1500名，海軍共有牙醫(yī)約1700名,占軍醫(yī)總人數(shù)的27.0%；另有牙科技士3700名。牙科勤務人員達醫(yī)務人員總數(shù)的10.6%[12]。對可能發(fā)生的口腔疾病從人力、設備上都給予了最完備的保障。

為了提供一流的口腔服務，美國空軍牙醫(yī)大隊一直致力于采用最新的技術[13]。如使用數(shù)字化X線片進行口腔檢查?？谇籜線片能夠發(fā)現(xiàn)膿腫、息肉、骨丟失、腫瘤、齲齒、發(fā)育異常、牙齒及牙根狀況等。使用數(shù)字X照相技術，不僅不再需要暗室、膠片、化學物質，不會產(chǎn)生相關廢棄物，而且通過數(shù)字傳感器，能夠快速攝像，并且保存在計算機中易于調取。

2　外軍口腔保障新舉措

除了通過常規(guī)篩查及時發(fā)現(xiàn)和治療口腔疾病外，針對外力造成的口腔損傷外軍也進行了多項預防措施的研究。

研究表明，造成士兵牙齒損傷的最常見原因主要有摔倒，其次是運動事故；軍事訓練和儀式慶典往往會帶來大量的創(chuàng)傷性損傷，提供更多的訓練指導可能有助于降低此類傷害的發(fā)生率[14]。

土耳其武裝部隊一直提倡將護齒器作為主要的減少運動和鍛煉中發(fā)生牙齒外傷的預防裝置，雖然它在軍事訓練中的使用并不常見，但要求在4種軍事活動中必須使用護齒器：角力訓練，徒手格斗，步槍和刺刀訓練以及信心/障礙課程[14]。

雖然面臨較高的口腔/牙齒損傷風險，但佩戴不舒適和對運動訓練的潛在影響，是士兵拒絕使用護齒器的最常見原因。以色列軍方2010年對336名士兵進行了護齒器保護作用相關知識、過去/現(xiàn)在使用情況、使用意愿等的調查。336名士兵隨機分為2組，對照組回答一個系統(tǒng)的調查問卷，干預組接受一場60 min的預防口腔創(chuàng)傷的演講， 然后再進行與對照組相同的問卷調查。結果顯示，干預組比對照組更熟悉護齒器的益處，差異非常顯著。但在日常訓練是否愿意使用護齒器的問題上，二者沒有差異。因此研究者認為一場系統(tǒng)化的演講不足以保證護齒器在士兵群體中的使用，主動或強制要求使用可能是必須的[1]。

總之，軍事人員口腔創(chuàng)傷的真實范圍、風險因素識別和潛在的預防策略還有待進一步研究。

3　影響軍人口腔健康狀況的因素

英軍牙醫(yī)服務部門(British Defence Dental Services)提供的數(shù)據(jù)顯示，英國陸軍的口腔健康狀況持續(xù)低于皇家海軍或皇家空軍的士兵[15]。2011年發(fā)表的1篇論文通過各兵種新兵的社會人口學數(shù)據(jù)進行了口腔健康狀況評價[15]。

來源于432名參與者的數(shù)據(jù)顯示，陸軍新兵的口腔齲齒發(fā)生率和口腔治療需求明顯明顯高于空軍和海軍新兵。

陸軍新兵平均齲齒數(shù)為2.59 (2.08, 3.09) ,而皇家海軍新兵為 1.93 (1.49,2.39，P<0.01)，皇家空軍為1.26 (0.98,1.53P<0.001) 。但是值得注意的是，陸軍新兵62.7%來自于復合剝奪指數(shù)中剝奪最嚴重的2個群體，而皇家海軍和皇家空軍來自這2個群體的新兵分別是42.5% 和36.6%。因此研究者認為，不同兵種新兵之間確實存在顯著的口腔健康差異，但這種差異更可能來自于其社會人口學背景[15]。

另一項研究可以為上述論斷提供佐證，即：士兵幼年成長中的家庭經(jīng)濟狀況影響口腔健康[16]。該研究根據(jù)2010年至2011年在美軍平時醫(yī)療保障系統(tǒng)TRICARE牙科保險計劃注冊的軍人子女在保險受益年的就診數(shù)據(jù)，評估其就診行為是否與社會經(jīng)濟條件相關[16]。376 681名連續(xù)參加該計劃的軍人子女中，266 862 (71%) 至少在保險受益期間看過1次口腔門診。其中82.7% 的軍官子女看過口腔門診，而士兵家庭子女的就診率為66.4%，不同軍階的軍人子女口腔門診就診率存在顯著差異(χ2=8,939.39,P<0.0001)。 軍官子女是2.5次(95%可信區(qū)間=2.44～2.61)，下級軍官子女是1.6次(95%可信區(qū)間=1.51～1.74)。這個結果表明，級別高的軍官家庭子女利用口腔保險的趨勢更高，軍人家庭的社會經(jīng)濟地位在尋求口腔保健行為中發(fā)揮著作用，即便這些家庭自愿參加口腔保險計劃并且無需費用時，如利用預防服務等仍然存在明顯差異，因此，可能存在享受口腔保健使其健康利益最大化的其他障礙。

4　外軍口腔醫(yī)學保障對我軍及武警口腔醫(yī)療保障的經(jīng)驗借鑒

4.1加強軍隊口腔衛(wèi)生宣教工作通過加強對部隊的口腔衛(wèi)生宣教和指導，提高官兵口腔衛(wèi)生保健意識，促使其主動關注口腔健康，加強預防。改善口腔健康保障條件，及早發(fā)現(xiàn)口腔疾病，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

4.2特殊兵種遴選側重經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)現(xiàn)有研究表明，社會經(jīng)濟狀況影響口腔健康[15，16]。例如，研究顯示，生活在大城市的韓國青年較生活在郊區(qū)的青年更加關注口腔保健[17]；在丹麥，社會經(jīng)濟地位高的人群口腔健康狀況和口腔保健意識較社會經(jīng)濟地位低的人群好[18]；每年都在學校接受口腔健康檢查的學生，長大后他們的口腔保健意識會更強。鑒于空軍、海軍任務特殊，口腔科醫(yī)生不可能隨時隨行保障，因此除了重視征兵環(huán)節(jié)、執(zhí)行任務前的口腔疾病篩查和治療，還要參考借鑒國內(nèi)外現(xiàn)有口腔疾病研究成果，對空軍、海軍等要求高的特殊軍種，側重于從經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)征募新兵。

4.3在部隊實訓中推廣護齒器的使用口腔疾病是影響軍人健康和戰(zhàn)斗力的常見病、多發(fā)病。隨著強軍計劃的不斷推進，基層部隊的野外實訓、實戰(zhàn)演練越來越多，采取預防措施避免口腔創(chuàng)傷可能是最佳選擇。特別是武警部隊，執(zhí)勤和“處突”任務繁重，訓練強度大，更容易導致各種口腔疾病。

因此，應借鑒外軍經(jīng)驗，在實戰(zhàn)訓練中推廣使用護齒器，防止因外力造成口腔傷害。

4.4適應信息化發(fā)展，采用數(shù)字化診療設備信息技術的開發(fā)應用促進了戰(zhàn)場醫(yī)療救援和軍隊健康防護的全面發(fā)展與提升[19]?？谇痪仍ぷ饕彩窃诙鄻踊娛卤Ｕ先蝿諘r醫(yī)療保障工作的一個重要環(huán)節(jié)。

面對基層官兵口腔疾病診治不便的實際，除了千方百計增加基層部隊口腔專業(yè)人員的配備，體系醫(yī)院和師醫(yī)院建立口腔流動診所及醫(yī)療隊，應定期深入體系部隊巡回醫(yī)療以增強基層部隊的口腔疾病防治能力。同時，因我軍各軍兵種駐地分散，保障距離較遠，應積極利用先進的信息技術，提高診治效率。例如，針對島礁等極端環(huán)境或邊防軍事作業(yè)人員，借鑒外軍經(jīng)驗，開通遠程醫(yī)療，采用數(shù)字X線照相設備定期記錄檢查情況[20]，實現(xiàn)與電子病歷、門診“一卡通”系統(tǒng)、電話預約掛號系統(tǒng)、遠程醫(yī)療咨詢等系統(tǒng)業(yè)務的對接，簡化患者就醫(yī)流程。建立各種自動數(shù)據(jù)終端，使軍隊口腔醫(yī)生可全程跟蹤查詢各種檢查結果，及時針對官兵的可能口腔病患開展預防與治療，為提高部隊戰(zhàn)斗力做好服務。

4.5及時反饋和關聯(lián)大數(shù)據(jù)時代，軍隊口腔衛(wèi)勤保障體系急需信息化作為支撐[20]， 才能擴大服務能力，提升核心競爭力。

在我軍口腔疾病診療中，應積極利用互聯(lián)網(wǎng)及數(shù)字技術，實現(xiàn)患者信息最大限度的采集、傳輸、存儲、利用和共享，滿足大數(shù)據(jù)時代資源共享、信息互通、接受反饋等功能。并努力尋求軍人口腔疾病信息與醫(yī)療保障信息網(wǎng)、衛(wèi)生信息網(wǎng)等通過標準接口的實時鏈接，確保官兵口腔疾病信息的共享和及時反饋，提高軍隊口腔醫(yī)療保障服務的質量和效率，為應對信息化戰(zhàn)爭做好準備。

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(2015-03-12收稿2015-12-06修回)

(責任編輯張楠)

楊俊星，本科學歷，主治醫(yī)師。

100039，武警北京總隊第三醫(yī)院口腔科

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