肖順武，猶春躍，張學(xué)軍，代　垠

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州遵義563000）

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淺談神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中臨床能力的培養(yǎng)

肖順武，猶春躍，張學(xué)軍，代垠

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州遵義563000）

關(guān)鍵詞：神經(jīng)外科；住院醫(yī)師；臨床能力

注：本文系遵義醫(yī)學(xué)院院級(jí)基金（20130026）

臨床能力是醫(yī)護(hù)人員最基本的職業(yè)能力，也是醫(yī)學(xué)生評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容，包括進(jìn)行臨床實(shí)踐所必需的一般技能和為完成某種特定臨床工作必需的特殊技能，如采集病史、書寫病歷、實(shí)施全面體格檢查、診斷、制訂治療計(jì)劃、臨床操作、醫(yī)患溝通、自學(xué)能力以及工作態(tài)度。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生完成學(xué)?；窘逃蠼邮艿尼槍?duì)某一學(xué)科的規(guī)范化專業(yè)培養(yǎng)，是醫(yī)學(xué)專業(yè)特有的在職繼續(xù)教育階段，是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，也是我國(guó)培養(yǎng)和造就高素質(zhì)臨床醫(yī)師、臨床師資的必經(jīng)階段，對(duì)培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才起著承上啟下的作用[1]。神經(jīng)外科專業(yè)性強(qiáng)，涉及面廣，與多個(gè)學(xué)科均有關(guān)聯(lián)，因此，做好神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作不僅為選拔神經(jīng)外科高素質(zhì)后備人才打下良好的基礎(chǔ)，也對(duì)其他相關(guān)學(xué)科人才培養(yǎng)起到示范作用。

目前，接受規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員主要通過統(tǒng)一考試、面試的方式進(jìn)行招收，學(xué)員來自不同學(xué)校，曾在不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)，水平參差不齊，學(xué)歷結(jié)構(gòu)也存在差異。有些學(xué)員在本科臨床實(shí)習(xí)階段花費(fèi)較多的精力和時(shí)間備考研究生，對(duì)學(xué)習(xí)臨床知識(shí)與基本技能操作缺乏積極性，因此，臨床能力較弱；有些在基層醫(yī)院實(shí)習(xí)的學(xué)員由于所在單位條件有限，所見疾病種類較少，操作不規(guī)范，對(duì)許多專業(yè)知識(shí)和操作技能掌握較差，缺乏解決實(shí)際問題能力。因此，如何讓這些水平參差不齊的學(xué)員在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入角色，形成神經(jīng)外科臨床能力，就需要帶教教師及科室制訂一套完善的培訓(xùn)計(jì)劃并有效實(shí)施。

1　強(qiáng)化入科教育

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是由醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的必經(jīng)階段，此階段學(xué)員需要把理論知識(shí)與實(shí)際工作結(jié)合起來，積累更多的臨床經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)實(shí)踐技巧，培養(yǎng)臨床綜合素質(zhì)。在我國(guó)，各教學(xué)醫(yī)院入科教育在內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和時(shí)間上都有很大不同，目前沒有統(tǒng)一規(guī)范[2]。因此，應(yīng)該建立由住院總醫(yī)師組織、科主任參與、帶教教師參加的較規(guī)范的入科教育流程，內(nèi)容包括工作環(huán)境介紹、科室規(guī)章制度、組織紀(jì)律、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、醫(yī)患溝通。其目的是消除學(xué)員入科前的緊張、焦慮情緒，樹立完成工作任務(wù)的信心，充分認(rèn)識(shí)醫(yī)療形勢(shì)，強(qiáng)化醫(yī)療法制觀念，盡早適應(yīng)臨床工作。

2　評(píng)估學(xué)員水平

參加神經(jīng)外科規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員可能來自不同學(xué)校，知識(shí)結(jié)構(gòu)、學(xué)歷水平參差不齊。了解學(xué)員初期水平有利于帶教教師進(jìn)一步掌握學(xué)員基本情況，為更好地開展針對(duì)性教學(xué)提供指導(dǎo)。因此，應(yīng)該在早期對(duì)學(xué)員外科基本操作、基本技能進(jìn)行考核，內(nèi)容包括各種醫(yī)療文書書寫、交接班、醫(yī)患溝通能力、巡查病房、外科基本操作、學(xué)習(xí)能力。

3　加強(qiáng)培訓(xùn)期間臨床能力培養(yǎng)

3.1引導(dǎo)學(xué)員復(fù)習(xí)基礎(chǔ)理論

神經(jīng)外科專業(yè)性強(qiáng)[3]，涉及神經(jīng)電生理、神經(jīng)影像、神經(jīng)解剖等知識(shí)，而本科階段由于學(xué)時(shí)少，學(xué)員知識(shí)掌握不扎實(shí)；臨床實(shí)習(xí)階段，由于實(shí)習(xí)時(shí)間較短且病種有限，大多數(shù)學(xué)員未能很好地掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位、定性方法和鑒別診斷，專業(yè)技能較差，有的學(xué)員甚至無神經(jīng)外科實(shí)習(xí)經(jīng)歷。因此，在入科教育后需要引導(dǎo)學(xué)員對(duì)神經(jīng)外科基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)。可以采用提出問題讓學(xué)員第二天查房時(shí)回答或結(jié)合病例提問等方式。復(fù)習(xí)順序應(yīng)該為“顱內(nèi)壓增高和腦疝—顱腦創(chuàng)傷—顱內(nèi)腫瘤”，緊緊圍繞顱內(nèi)壓增高的病理生理、病因、后果及顱內(nèi)高壓的代償調(diào)節(jié)，讓學(xué)員清楚容積壓力曲線的臨床意義。在引導(dǎo)學(xué)員復(fù)習(xí)基礎(chǔ)理論過程中，帶教教師需要設(shè)計(jì)具體的問題，以提高學(xué)員學(xué)習(xí)興趣，促使其掌握相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。

3.2傳統(tǒng)教學(xué)法與多媒體有機(jī)結(jié)合，對(duì)典型病例的神經(jīng)解剖、影像及診斷、處理進(jìn)行講解

計(jì)算機(jī)的普及和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，為臨床教學(xué)改革提供了有效平臺(tái)[4]。神經(jīng)外科的學(xué)科特點(diǎn)使多媒體臨床教學(xué)成為必然。多媒體資料不僅包括神經(jīng)外科常用的CT、MRI、CTA、DSA等影像學(xué)資料，還包括神經(jīng)外科基本臨床操作的動(dòng)態(tài)影像資料，如神經(jīng)外科體格檢查視頻、基本操作視頻、不同手術(shù)入路開顱手術(shù)視頻、鉆孔引流手術(shù)視頻以及一些病變的顯微鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡下圖像等。利用多媒體技術(shù)可以形象生動(dòng)地向?qū)W員展示神經(jīng)外科不同疾病的臨床特點(diǎn)，進(jìn)一步提高學(xué)生學(xué)習(xí)效果。同時(shí)，也要重視教師的肢體語言、表情動(dòng)作等。將傳統(tǒng)教學(xué)法與多媒體技術(shù)有機(jī)結(jié)合，既能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情又能調(diào)整視覺角度，防止因長(zhǎng)時(shí)間注視屏幕產(chǎn)生的視覺疲勞和思維僵化，極大地提升教學(xué)效果。

3.3借助先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)通訊手段建立學(xué)習(xí)群，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，鞏固所學(xué)知識(shí)

微信作為一個(gè)智能終端可以向用戶提供及時(shí)通訊服務(wù)，支持語音短信、視頻、圖片和文字。借助微信這種目前最流行、最廣泛應(yīng)用的通訊手段建立學(xué)習(xí)群，與學(xué)員進(jìn)行包括視頻、文字、圖片等的交流，學(xué)員可以及時(shí)了解帶教教師布置的任務(wù)，帶教教師也可以隨時(shí)處理學(xué)員遇到的問題。另外，還可以通過微課等組織學(xué)員在線學(xué)習(xí)或離線學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)方式的多樣性提高了學(xué)員學(xué)習(xí)興趣和效率，也加強(qiáng)了教師與學(xué)員間的溝通交流。

3.4重視每周教學(xué)查房

臨床教學(xué)查房是利用現(xiàn)有臨床病例實(shí)施的床邊教學(xué)，是學(xué)生把理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的重要平臺(tái)?？剖覒?yīng)制訂周密的教學(xué)查房計(jì)劃，查房教師應(yīng)該認(rèn)真?zhèn)湔n，告知學(xué)員教學(xué)查房?jī)?nèi)容，讓學(xué)員先查閱相關(guān)疾病的文獻(xiàn)資料，將該病病史、體格檢查、診斷、鑒別診斷、治療方面的內(nèi)容制作成幻燈片，帶教教師在查房過程中提出問題，讓學(xué)員結(jié)合自己了解的知識(shí)進(jìn)行回答，然后與學(xué)員一起觀看幻燈片，指出不足、表?yè)P(yáng)進(jìn)步，增強(qiáng)學(xué)員學(xué)習(xí)信心。以急性硬膜外血腫并小腦幕切跡疝為例，讓學(xué)員在查房前了解如下問題：顱內(nèi)高壓的病因、顱內(nèi)高壓三主征、Cushing反應(yīng)定義、硬膜外血腫的原因、動(dòng)眼神經(jīng)損傷與視神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)的鑒別。這些均為學(xué)習(xí)該病需要了解的核心問題，學(xué)員在復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)后可加深對(duì)該病的了解，有助于帶教教師進(jìn)一步拓寬思路。通過典型病例教學(xué)查房，讓學(xué)員獨(dú)立思考或討論，對(duì)疾病進(jìn)行診斷與鑒別診斷，制定治療方案，最后由帶教教師總結(jié)，并介紹關(guān)于該病的最新研究進(jìn)展，有利于培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高分析、解決問題能力，加強(qiáng)師生互動(dòng)。

3.5合理分配學(xué)員床位

神經(jīng)外科病種繁雜，病人多且病情變化較快，臨床醫(yī)師工作量大，住院醫(yī)師每天的工作內(nèi)容包括新收治病人的病歷書寫、急診手術(shù)病人的術(shù)后觀察及處理、擇期手術(shù)病人的術(shù)后觀察與處理等。此外，還需要參與自己管理病人的手術(shù)并進(jìn)行相應(yīng)處理，工作任務(wù)相當(dāng)繁重。這就要求帶教教師合理分配學(xué)員床位，避免學(xué)員每天疲于工作，保證學(xué)員有更多時(shí)間參與討論、獨(dú)立思考、查閱相關(guān)資料、制作幻燈片、參與實(shí)際操作，全方位培養(yǎng)學(xué)員獨(dú)立解決問題能力。

3.6術(shù)中講解的重要性

神經(jīng)外科手術(shù)入路多，即便是神經(jīng)外科醫(yī)師也需要數(shù)年甚至數(shù)十年時(shí)間才能基本掌握。參加神經(jīng)外科規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員需要在逐步掌握神經(jīng)外科基本理論的基礎(chǔ)上，通過急診手術(shù)加深對(duì)硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫、急性小腦幕切跡疝、急性枕骨大孔疝以及高血壓腦出血等疾病的認(rèn)識(shí)。帶教教師需從劃線定位開始，逐步培養(yǎng)學(xué)員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，認(rèn)真講解每一步操作，讓學(xué)員參與打結(jié)、縫合等基本操作，進(jìn)一步增強(qiáng)學(xué)員學(xué)習(xí)積極性。對(duì)于一些比較常見的神經(jīng)外科手術(shù)入路，如翼點(diǎn)入路、眶外側(cè)入路、顳下入路、乙狀竇后入路等，可在術(shù)中向?qū)W員講解其關(guān)鍵點(diǎn)；對(duì)于一些新技術(shù)，如神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路等，需進(jìn)一步講解，激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)熱情，為培養(yǎng)優(yōu)秀神經(jīng)外科后備人才創(chuàng)造條件。

3.7重視基本操作和基本技能培訓(xùn)

傳統(tǒng)教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)知識(shí)的完整性和系統(tǒng)性，側(cè)重于理論知識(shí)灌輸，有些學(xué)員本科實(shí)習(xí)階段可能因?yàn)橐獏⒓友芯可雽W(xué)考試或研究生實(shí)習(xí)階段，面臨繁重的論文撰寫任務(wù)，對(duì)臨床基本技能培訓(xùn)不夠重視。加之目前醫(yī)患關(guān)系緊張，臨床實(shí)習(xí)時(shí)學(xué)員難以獲得更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)，缺乏臨床思維培養(yǎng)和基本技能訓(xùn)練，理論知識(shí)很難與實(shí)踐相結(jié)合，學(xué)員往往只記住一些空洞的理論。因此，在住院醫(yī)師規(guī)范劃培訓(xùn)階段，學(xué)員需要從最基本的臨床技能培訓(xùn)開始，學(xué)習(xí)神經(jīng)外科基本技能，如腰穿、拔引流管、拆線、切開縫合等。在此基礎(chǔ)上，讓學(xué)員參與急診手術(shù)和擇期手術(shù)，在帶教教師指導(dǎo)下打結(jié)、縫合，增強(qiáng)學(xué)員動(dòng)手能力，培養(yǎng)優(yōu)秀的神經(jīng)外科后備人才。

4　建立完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核體系

考核不僅可以了解學(xué)員神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果，同時(shí)也可以評(píng)價(jià)帶教教師的教學(xué)能力，因此，神經(jīng)外科需要建立完整的考核體系，通過各階段不同考核方式的有機(jī)組合，實(shí)現(xiàn)對(duì)學(xué)員的連續(xù)觀察，客觀評(píng)價(jià)其臨床能力，同時(shí)反饋教學(xué)效果。應(yīng)該采取“入科早期學(xué)員水平測(cè)試—中期教學(xué)評(píng)估—畢業(yè)考試”3階段考核模式，中期評(píng)估可以通過臨床查房針對(duì)典型病例提問方式進(jìn)行，畢業(yè)考試使用統(tǒng)一試卷，技能考試采取抽簽方式，理論考試結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試要求出題，注重學(xué)生臨床能力考核。統(tǒng)一閱卷，了解學(xué)員和帶教教師存在的不足，持續(xù)改進(jìn)，完善神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。

5　醫(yī)學(xué)人文思想貫穿培訓(xùn)各環(huán)節(jié)

神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)將職業(yè)態(tài)度、醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)整合到臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)過程中，在講授醫(yī)學(xué)基本理論知識(shí)的基礎(chǔ)上分析醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的現(xiàn)實(shí)問題，并讓學(xué)生參加研究和討論，避免純理論式教學(xué)。目前，醫(yī)患關(guān)系緊張，社會(huì)輿論呈現(xiàn)對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)不利的態(tài)勢(shì)，加之神經(jīng)外科手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，這就要求醫(yī)師在醫(yī)療實(shí)踐過程中有較強(qiáng)的溝通技能，認(rèn)清病人是醫(yī)療活動(dòng)的主體，耐心傾聽和仔細(xì)檢查。在神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中需讓學(xué)員明白當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式、醫(yī)師的責(zé)任、病人與醫(yī)師的關(guān)系，形成正確的醫(yī)學(xué)服務(wù)態(tài)度；引導(dǎo)學(xué)員積極參與醫(yī)院組織的醫(yī)患溝通案例分析講座，使學(xué)員做到業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)踏實(shí)謙虛，醫(yī)患溝通清晰準(zhǔn)確。

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文章編號(hào)：1671－1246（2016）05－0140－02

中圖分類號(hào)：R192.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A