蘇以林，閔　敏，馮耀華

（廣東鶴山市人民醫(yī)院，廣東鶴山529700）

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探討臨床帶教中醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

蘇以林，閔敏，馮耀華

（廣東鶴山市人民醫(yī)院，廣東鶴山529700）

摘要：基于目前醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)實(shí)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的需要，闡述醫(yī)患溝通的重要性，分析國(guó)內(nèi)外醫(yī)患溝通教育現(xiàn)狀，探討在臨床帶教中對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的方式方法，以期提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力，成為一名合格的臨床醫(yī)生。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患溝通能力；醫(yī)學(xué)教育；臨床帶教

醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)需要在臨床實(shí)踐中加以鞏固，將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為專業(yè)技能。進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，醫(yī)學(xué)生面臨著角色的轉(zhuǎn)換，在帶教教師面前是學(xué)生，在患者面前是醫(yī)生。對(duì)于臨床實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生而言，如何轉(zhuǎn)換好角色，是職業(yè)生涯中的一個(gè)挑戰(zhàn)。臨床醫(yī)學(xué)生面對(duì)患者無(wú)時(shí)無(wú)刻不存在醫(yī)患溝通問(wèn)題，如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力是一個(gè)非常嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

1　我國(guó)醫(yī)患溝通教育現(xiàn)狀

1.1醫(yī)患溝通教育在醫(yī)學(xué)教育中缺位

當(dāng)下我國(guó)日益加劇的醫(yī)患矛盾原因是多方面的、綜合性的，但作為醫(yī)生能為緩解醫(yī)患矛盾做什么貢獻(xiàn)呢？唯有提高技術(shù)水平，增強(qiáng)醫(yī)患溝通能力才是解決之路。培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生是醫(yī)學(xué)事業(yè)薪火相傳的一項(xiàng)偉大事業(yè)。醫(yī)患溝通技能已被列為本科醫(yī)學(xué)教育“全球最低基本要求”中七大領(lǐng)域之一[1]，可見(jiàn)醫(yī)患溝通在醫(yī)學(xué)診療過(guò)程中起著非常重要的作用。但目前在我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育中，醫(yī)患溝通的專業(yè)化教育是缺位的，醫(yī)患溝通教育只限于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程教學(xué)中，僅僅2～3個(gè)學(xué)時(shí)，沒(méi)有獨(dú)立的溝通教育時(shí)間。這種現(xiàn)狀對(duì)臨床工作造成不良后果，引發(fā)的醫(yī)患沖突不勝枚舉。最為經(jīng)典和特殊的案例為2007年“孕婦李麗云案件”，患者的代理人始終拒絕簽字手術(shù)，醫(yī)院方雖付出很大努力，但最終孕婦和腹中胎兒全部死亡。撇開(kāi)醫(yī)事法律和醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題，單從醫(yī)患溝通方面值得我們深入思考。該案例體現(xiàn)了一系列醫(yī)患溝通能力的缺失，這也是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育中“重病輕人”診療思想造成的，沒(méi)有完成從生物醫(yī)學(xué)模式向“生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”的轉(zhuǎn)變。

1.2醫(yī)學(xué)人文教育缺失

我國(guó)從高中階段開(kāi)始到大學(xué)階段實(shí)行文理分科教育，臨床醫(yī)學(xué)均是招收理科生，不論是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段還是臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)階段，教師和學(xué)生均注重醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)的教與學(xué)，對(duì)人文社會(huì)科學(xué)沒(méi)有給予足夠重視。而醫(yī)學(xué)恰恰是自然科學(xué)和人文社會(huì)科學(xué)緊密結(jié)合的學(xué)科，醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)知識(shí)的結(jié)構(gòu)性缺失，影響了其對(duì)疾病社會(huì)心理因素的關(guān)注，使其難以形成人文精神。

1.3醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展的影響

醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床技術(shù)的發(fā)展日新月異，特別是在現(xiàn)代信息技術(shù)浪潮下，其理論及技術(shù)的傳播速度之快前所未有，加之受就業(yè)壓力影響，臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生將主要精力放在醫(yī)學(xué)理論知識(shí)學(xué)習(xí)與操作技能訓(xùn)練上，在診斷上過(guò)多依賴現(xiàn)代化的檢驗(yàn)和檢查手段，大大壓縮問(wèn)病查體時(shí)間，忽視與患者的溝通與交流。在這種氛圍下耳濡目染，醫(yī)學(xué)生自然會(huì)淡化醫(yī)患溝通技能的學(xué)習(xí)與掌握。

2　國(guó)際上醫(yī)學(xué)界對(duì)醫(yī)患溝通教育的研究

國(guó)際上特別是北美的醫(yī)學(xué)界對(duì)醫(yī)患溝通做的系統(tǒng)研究，值得我們關(guān)注和借鑒。從1991年的多倫多共識(shí)宣言、1999年國(guó)際共識(shí)宣言到2002年卡拉馬佐共識(shí)宣言，均對(duì)醫(yī)患溝通教育逐漸深入提出醫(yī)學(xué)教育本科階段溝通教學(xué)和評(píng)估工作的建議，設(shè)置以溝通為導(dǎo)向的課程體系，構(gòu)建溝通模型。2004年，執(zhí)業(yè)醫(yī)師與患者的溝通技能作為臨床技能考核內(nèi)容納入美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，若沒(méi)有臨床醫(yī)患溝通能力專業(yè)化系統(tǒng)訓(xùn)練是不可能通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的。例如，美國(guó)喬治華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心實(shí)施的POM（醫(yī)學(xué)實(shí)踐課）醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，以臨床倫理與醫(yī)患溝通為主干，貫穿于該學(xué)院4年的醫(yī)學(xué)教育中；其自1993年秋引入，現(xiàn)已成為一種非常成熟的教育模式，是按照生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行設(shè)計(jì)和實(shí)施的，對(duì)醫(yī)學(xué)倫理、溝通技能每一年級(jí)提出由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的不同目標(biāo)和要求，滿足醫(yī)學(xué)生成為一名臨床醫(yī)生所需的知識(shí)、技能和態(tài)度等各個(gè)方面的要求[2]。

3　結(jié)合現(xiàn)實(shí)條件，加強(qiáng)臨床帶教中醫(yī)患溝通教育

根據(jù)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀及不同教育層次的要求，同時(shí)基于每個(gè)教學(xué)醫(yī)院的硬件和軟件建設(shè)水平，需要探索和選擇適合自身?xiàng)l件的方式方法進(jìn)行醫(yī)患溝通教育。

3.1提高帶教教師素質(zhì)

臨床帶教中帶教教師的言傳身教對(duì)醫(yī)學(xué)生的影響是巨大的，模仿和實(shí)踐是醫(yī)學(xué)生的主要學(xué)習(xí)手段，帶教教師需注重自身言行舉止，樹(shù)立榜樣意識(shí)。帶教中向醫(yī)學(xué)生強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通的必要性和重要性，站在法律和道德的層面，讓其提高思想認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)變觀念，認(rèn)識(shí)到人文精神是醫(yī)學(xué)的核心價(jià)值。

3.2因材施教，循序漸進(jìn)

在臨床帶教中防止急躁，實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生經(jīng)過(guò)多年理論學(xué)習(xí)和見(jiàn)習(xí)進(jìn)入實(shí)習(xí)階段，年齡在20歲左右，有一定的人生閱歷和人際溝通能力，因此應(yīng)根據(jù)每個(gè)學(xué)生特點(diǎn)因材施教。首先要對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行包括病史采集、體格檢查、口頭和文字報(bào)告病例等臨床能力的訓(xùn)練，使其完成由學(xué)生到臨床醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)換；逐步過(guò)渡到復(fù)雜的臨床模擬情境，訓(xùn)練如何與患者家屬溝通，與兒童、老年人等特殊患者溝通，特殊信息的采集，壞消息的告知，讓實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生體會(huì)職業(yè)成長(zhǎng)的經(jīng)歷，主動(dòng)探索溝通技能。這也是教育中的難點(diǎn)，現(xiàn)在實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生大都是“90后”獨(dú)生子女，有時(shí)代共有的性格缺陷，做事缺乏主動(dòng)性，易以自我為中心。同時(shí)，帶教教師由于擔(dān)心出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，往往只讓實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生在旁觀摩，減少了實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生動(dòng)手訓(xùn)練的機(jī)會(huì)。

3.3因地制宜，教學(xué)互動(dòng)

良好的醫(yī)患溝通有利于臨床實(shí)習(xí)操作，中醫(yī)所說(shuō)的望聞問(wèn)切，西醫(yī)講的問(wèn)診及視觸叩聽(tīng)的體格檢查，均是良好醫(yī)患溝通的過(guò)程。在此過(guò)程中，若是醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院，有完善的臨床教學(xué)設(shè)施，有引入標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)，有溝通效果的量化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。而在我們這類二級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院，如何進(jìn)行醫(yī)患溝通教學(xué)呢？我們首先采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，對(duì)一種疾病的診斷、治療方法、病情變化、治療終結(jié)、出院等方面的溝通要點(diǎn)進(jìn)行講授。其實(shí)這些內(nèi)容與書本上講授的每種疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療等內(nèi)容一致。緊扣課本將一種疾病的知識(shí)全面系統(tǒng)地傳授給實(shí)習(xí)生，在實(shí)習(xí)生掌握要點(diǎn)的情況下再去與患者溝通。為了增強(qiáng)教學(xué)效果，帶教中還可采用情景模擬及角色互換方法，帶教教師充當(dāng)患者角色，實(shí)習(xí)生對(duì)教師進(jìn)行問(wèn)診及查體，教師加以輔導(dǎo)。實(shí)習(xí)生相互間充當(dāng)患者和醫(yī)生角色進(jìn)行問(wèn)診及查體，可提高其學(xué)習(xí)主動(dòng)性，使其盡快適應(yīng)臨床工作。病房?jī)?nèi)帶教教師示范問(wèn)診及體格檢查，然后由實(shí)習(xí)生對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診及查體，帶教教師現(xiàn)場(chǎng)旁聽(tīng)，結(jié)束后進(jìn)行小結(jié)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和不足之處。定期批閱實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生采集病史后書寫的病歷，對(duì)不足之處加以歸納并講評(píng)。這種帶教方法獲得了較好的效果，能讓實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生迅速掌握一定的醫(yī)患溝通技能。

3.4掌握語(yǔ)言與非語(yǔ)言技巧

在日常臨床帶教中，針對(duì)遇到的不同情況，見(jiàn)縫插針地利用碎片時(shí)間，給實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生傳授醫(yī)患溝通的一些語(yǔ)言和非語(yǔ)言技巧，讓實(shí)習(xí)生明白正確得體的語(yǔ)言會(huì)使醫(yī)患溝通更加順暢[3]。（1）運(yùn)用得體的稱呼語(yǔ)。一定要根據(jù)患者的身份、職業(yè)、年齡等具體情況因人而異，力求恰當(dāng)，以使患者得到心理上的滿足，感覺(jué)到醫(yī)患間的親近。（2）語(yǔ)言表達(dá)簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確，解釋清晰，一定要因人而異，多用打比方等通俗易懂的語(yǔ)言，少用專業(yè)術(shù)語(yǔ)。（3）講究提問(wèn)技巧，使用保護(hù)性語(yǔ)言。（4）多贊美，以緩解患者患病后的消極心理。（5）注意語(yǔ)速、語(yǔ)調(diào)和語(yǔ)句，學(xué)會(huì)雙向交流，學(xué)會(huì)傾聽(tīng)，學(xué)會(huì)含蓄語(yǔ)言表達(dá)。（6）不要隨意評(píng)價(jià)他人的治療方式、方法及治療水平等。

醫(yī)生行為舉止的變化均會(huì)對(duì)患者的心理及情緒產(chǎn)生微妙的影響。故需要實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生掌握一定的非語(yǔ)言技巧[4]。（1）醫(yī)生要著裝整齊、舉止端莊、態(tài)度和藹。（2）善于運(yùn)用面部表情，要細(xì)心觀察患者的面部表情，應(yīng)將有同情、溫馨和關(guān)愛(ài)的面部表情傳達(dá)給患者。（3）學(xué)會(huì)與患者的目光交流，視線不能游移。給患者檢查和治療時(shí)要專注，給人以信任感和安全感。（4）手勢(shì)溝通。對(duì)說(shuō)話不方便的患者，可借助手勢(shì)動(dòng)作輔助解釋問(wèn)題和描述病情，加深患者的理解。（5）學(xué)會(huì)傾聽(tīng)，與患者交流保持一定距離，給患者留下合理的空間。（6）學(xué)會(huì)理解和解讀患者的非語(yǔ)言行為，以理解患者的情緒，并及時(shí)作出恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。

醫(yī)患溝通是疾病治療與人文關(guān)懷相結(jié)合的最基本方式，是密切醫(yī)患關(guān)系的重要途徑[5]。臨床帶教中醫(yī)患溝通教育不但要借鑒美國(guó)醫(yī)學(xué)教育的宏觀理念、理論，如“以患者為中心”的溝通理念，微觀的教學(xué)技術(shù)如POM醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式[2]，醫(yī)患溝通“十條金律”[6]，等等，更要結(jié)合我國(guó)現(xiàn)實(shí)情況，摸索出適合我國(guó)的教育模式，以便學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)患溝通相關(guān)知識(shí)及技巧，并在臨床中應(yīng)用，達(dá)到醫(yī)患溝通三層修煉中“忘記”溝通的最高境界[7]，從而建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。

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中圖分類號(hào)：G421

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671－1246（2016）05－0096－02