張婷，萬文俊，馬朝陽

隨著人們生活節(jié)奏的加快，頸椎病的發(fā)病率越來越高，而椎動(dòng)脈型頸椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)約占頸椎病的10%～15%[1]，目前治療仍主要以經(jīng)典止暈藥物、針灸、電針、推拿、牽引及其他物理治療為主。其中，頸部針灸[2]、尤其是人迎穴的針刺療法已被證明具有擴(kuò)張血管、增加供血的功效，并且其操作方便、安全快捷、無毒副作用[3]。在臨床實(shí)踐中，被動(dòng)整復(fù)類的推拿手法有可能會(huì)加重頸椎病的眩暈癥狀，以Mulligan手法替代傳統(tǒng)的推拿治療，可有效避免傳統(tǒng)旋扳手法的不良反應(yīng)。本研究旨在觀察Mulligan手法聯(lián)合人迎穴改良針刺法治療椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年9月～2016年3月我科就診的CSA患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡41～75歲；病程3～6個(gè)月；志愿受試、依從性好?；颊唠S機(jī)分為2組各30例，①觀察組：男14例，女16例；平均年齡(61.30±14.24)歲；平均病程(4.20±1.06)個(gè)月；②對(duì)照組：男15例，女15例；平均年齡(62.57±14.27)歲；平均病程(4.43±1.16)個(gè)月。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組均給予藥物、牽引及紅外線治療，觀察組加用Mulligan手法聯(lián)合人迎穴改良針刺治療，對(duì)照組僅加用人迎穴改良針刺治療。藥物：鹽酸倍他司汀片口服，每次6mg，每日3次。牽引：采用日產(chǎn)PH-T5021型智能電動(dòng)牽引器，患者取坐位，牽引角度為前傾15～20°，牽引力度根據(jù)患者體重和舒適度調(diào)整(5～8kg)，每牽引50s，休息10s，共20min，每日1次，每周6d。紅外線治療：CQ-20型紅外線燈，局部照射，照射距離20～30cm，每次20min，每日1次，每周6d。Mulligan手法[5]：①自然體位下小關(guān)節(jié)滑動(dòng)技術(shù)(natural apophyseal glides, NAGS):在直立體位下，沿著頸椎治療平面的小關(guān)節(jié)面方向斜向上，在小關(guān)節(jié)滑動(dòng)范圍的中末端行節(jié)律性的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),力度適宜；②反NAGS技術(shù)：在治療平面下方椎體的小關(guān)節(jié)相對(duì)于上方產(chǎn)生斜向上的滑動(dòng)，若患者存在單側(cè)運(yùn)動(dòng)性眩暈，則該法僅應(yīng)用于患側(cè)；③維持自然體位下小關(guān)節(jié)滑動(dòng)技術(shù)(sustained natural apophyseal glides, SNAGS)：患者取坐位，治療師給予治療平面頸椎棘突按壓或手法牽引，保持沿治療平面持續(xù)按壓棘突的同時(shí)讓患者主動(dòng)緩慢地旋轉(zhuǎn)、前屈、側(cè)屈或后伸到最大范圍后維持?jǐn)?shù)秒，然后再緩慢回到中位；④自我SNAGS技術(shù)：教患者進(jìn)行自我關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)，治療方法基本同SNAGS，區(qū)別是利用毛巾替代治療師手法按壓。①、②、③由治療師完成，每次20min, 每日1次；④由患者自己完成，每次10min，每日1～2次。每周6d。人迎穴改良針刺法：患者取仰臥位，頸部略墊高，頭后仰，醫(yī)者站在患者的頭部治療側(cè)，面對(duì)患者足部，首先用左手拇指觸摸找到環(huán)狀軟骨，然后手指向環(huán)狀軟骨外側(cè)方滑動(dòng)，將頸動(dòng)脈與氣管分開，深壓直至觸摸到C6橫突結(jié)節(jié)。于左手指甲邊緣與喉結(jié)之間(約喉結(jié)旁1.5寸)進(jìn)針。選用30號(hào)2.0寸一次性無菌毫針進(jìn)行針刺，局部常規(guī)消毒后，針尖與局部皮膚呈90°夾角刺入直至抵達(dá)C6橫突，施以提插手法2～3次，以使刺入后患者局部產(chǎn)生酸脹感為度，隨即取針。每日1次，每周6d。所有治療均為2周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分別在治療前和治療1周、2周后進(jìn)行以下評(píng)定。①《頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表》(evaluation scale for cervical vertigo，ESCV)[6]：滿分為30分，得分越低，癥狀越重。②經(jīng)顱彩色多普勒超聲(Transcranial Color Doppler Ultrasound, TCD)：測(cè)定椎動(dòng)脈(vertebral artery, VA)、基底動(dòng)脈(basilar artery,BA)的平均血流速度(mean blood flow velocity, Vm)。

2 結(jié)果

治療1及2周后分別與治療前比較，2組ESCV評(píng)分及VA、BA的Vm值均有明顯增高(P<0.01)。治療2周后與治療1周時(shí)比較，觀察組ESCV評(píng)分及VA、BA的Vm值均有顯著性增高(P<0.05)，對(duì)照組各項(xiàng)評(píng)分無顯著性差異。治療1周時(shí)，2組間ESCV評(píng)分無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察組VA、BA的Vm值更高于對(duì)照組(P<0.05)。治療2周后，觀察組ESCV評(píng)分及VA、BA的Vm值均明顯高于對(duì)照組(P<0.05，0.01)。見表1。

組別時(shí)間ESCV(分)Vm(cm/s)VABA觀察組治療前15.95±3.5323.05±4.8524.75±5.41(n=30)治療1周后22.51±3.47a36.67±4.89ac38.54±5.05ac治療2周后24.68±2.84abc39.98±4.92abd41.71±5.14abd對(duì)照組治療前16.62±3.6722.64±4.9723.53±5.63(n=30)治療1周后21.78±3.16a33.94±4.76a35.84±4.94a治療2周后23.16±2.63a34.62±5.18a37.73±5.03a

與治療前比較，aP<0.01；與治療1周后比較，bP<0.05；與對(duì)照組比較，cP<0.05，dP<0.01

3 討論

目前認(rèn)為，椎動(dòng)脈型頸椎病的發(fā)病原因，包括頸椎失穩(wěn)、鉤椎關(guān)節(jié)增生、寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)或半脫位等機(jī)械壓迫，各種原發(fā)性或繼發(fā)性血管壓迫、老年人血管病變，頸交感神經(jīng)刺激，血液流變學(xué)變化及各種體液因子互相作用[7]。其中，頸椎退變是椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病的基礎(chǔ)，治療的目標(biāo)是糾正異常的生理結(jié)構(gòu)，恢復(fù)頸椎的生物力學(xué)平衡[8]。

牽引治療可以減少鉤椎部的壓應(yīng)力,變?cè)龃蟮膲簯?yīng)力為拉應(yīng)力；加大橫突間的距離，以促使拉長(zhǎng)、迂曲的椎動(dòng)脈變直，減少動(dòng)脈阻力，增加有效血流量，缺點(diǎn)是作用不持久。紅外線屬于特定電磁波譜，它可透過皮膚穿透皮下組織直接作用于肌肉產(chǎn)生熱效應(yīng)，擴(kuò)張微血管，加速血液物質(zhì)循環(huán)，同時(shí)產(chǎn)生分子共振效應(yīng)，激活體液中各種酶，增加新陳代謝、促進(jìn)疼痛因子分解和吸收、緩解肌肉緊張，其缺點(diǎn)是容易產(chǎn)生熱輻射燙傷?？诜端就?，可以改善內(nèi)耳微循環(huán)，改善前庭性眩暈癥狀，其缺點(diǎn)是部分患者不能耐受藥物治療甚至可能導(dǎo)致眩暈癥狀加重，且該藥不宜長(zhǎng)期服用。Mulligan手法在臨床實(shí)踐中被證實(shí)非常安全有效[9]，它強(qiáng)調(diào)在生理負(fù)重體位下行手法治療，以維持更好的療效[10]。其根本原理在于糾正小關(guān)節(jié)錯(cuò)位，重塑頸椎的生理曲度，減輕或解除了頸椎的異常結(jié)構(gòu)對(duì)椎動(dòng)脈叢、頸交感神經(jīng)的壓迫與刺激，恢復(fù)橫突孔的正常對(duì)位，解除椎動(dòng)脈在橫突孔內(nèi)的相對(duì)性狹窄，使之行走更為暢通，供血充足。

頸椎病的交感神經(jīng)刺激理論認(rèn)為，頸交感神經(jīng)部分分布于椎動(dòng)脈表面[11]，并且在椎動(dòng)脈內(nèi)側(cè)形成大量的交感神經(jīng)交通吻合支，這些椎動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的交感神經(jīng)易受周圍小關(guān)節(jié)增生刺激，反射性引起椎動(dòng)脈痙攣、缺血[12]。研究表明，針刺這些交感神經(jīng)分布區(qū)可取得較好的緩解眩暈的效果[13-14]。人迎穴為足陽明胃經(jīng)穴，為諸經(jīng)上頭的必經(jīng)之路，連接五臟六腑，貫通任、督、沖脈，具有調(diào)整機(jī)體陰陽、疏通全身氣血之效。解剖學(xué)上人迎平對(duì)頸喉結(jié)外側(cè)大約三厘米處，深層為頸動(dòng)脈球。人迎穴改良針刺法與常規(guī)人迎針刺的區(qū)別在于針尖朝向C6橫突，避開損傷頸動(dòng)脈血管本身卻又能刺激到頸動(dòng)脈竇附近的交感神經(jīng)節(jié)，反射性地增強(qiáng)迷走神經(jīng)的興奮性并減少交感神經(jīng)的緊張，緩解血管痙攣，改善血流速度，改善局部血液循環(huán)，提高腦血流量；對(duì)神經(jīng)的良性調(diào)節(jié)，降低脊神經(jīng)的應(yīng)激能力[3]。

本研究結(jié)果表明，治療1周時(shí)，觀察組與對(duì)照組均有較好的治療效果，但觀察組治療效果略優(yōu)于對(duì)照組，提示在基礎(chǔ)治療上加用Mulligan手法聯(lián)合人迎穴改良針刺可能更快更明顯的改善患者眩暈的癥狀，而治療2周后，觀察組的優(yōu)勢(shì)更加明顯。國(guó)內(nèi)早期研究已證實(shí)人迎穴改良針刺對(duì)CSA的治療作用[3]，本研究在此基礎(chǔ)上加用了Mulligan手法，目的在于持續(xù)改善患者異常生理結(jié)構(gòu)、恢復(fù)正常生理功能。研究結(jié)果也證實(shí)，相較于單一的人迎穴改良針刺術(shù)，加用Mulligan手法能在2周內(nèi)持續(xù)提高患者的ESCV評(píng)分并增加椎-基底動(dòng)脈血流。提示人迎穴改良針刺可能主要作用為調(diào)節(jié)頸交感神經(jīng)功能，對(duì)于增加椎動(dòng)脈血管平均血流速度可能存在“瓶頸”。而Mulligan手法因?yàn)閺母旧细纳屏水惓５纳斫Y(jié)構(gòu)、解除了神經(jīng)、血管的壓迫，故而在治療椎動(dòng)脈型頸椎病時(shí)能取得更快、更顯著的效果。同時(shí)，因?yàn)镸ulligan手法中自我SNAGS技術(shù)簡(jiǎn)單易學(xué)，患者可在家自行操作，而人迎穴改良針刺術(shù)治療耗時(shí)較短(每次治療平均2～5min)，安全且起效快，兩者聯(lián)合治療能夠在保證患者的治療療效情況下，極大減少治療師的人均耗時(shí)，從而減少人力成本，減少患者就醫(yī)時(shí)長(zhǎng)，在當(dāng)代醫(yī)患比嚴(yán)重失調(diào)的情況下，一定程度的緩解醫(yī)患矛盾，增加患者滿意度，非常值得推廣。

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