韓婷婷，尤紅，張敏，楊燕

帕金森病(Parkinson disease,PD)是一種常見于中老年的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床上以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢平衡障礙為主要特征。患者的姿勢障礙及步態(tài)異常易引起跌倒。研究表明，改善PD患者的平衡功能可降低跌倒及骨折風(fēng)險，還可改善患者的運動功能[1]。目前針對PD的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練主要是四肢肌力強化、核心肌群力量訓(xùn)練、轉(zhuǎn)身訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移等方法[2]。本研究在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加用視覺反饋平衡訓(xùn)練，觀察其對早期PD患者平衡能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月～2014年12月在甘肅省人民醫(yī)院中法神經(jīng)康復(fù)科住院的50例原發(fā)性PD患者。入選標準：年齡45～70歲；根據(jù)PD臨床診斷標準[3]；病程在3年以內(nèi)，修訂Hoehn-Yahr分期為1～2期[4]；患者自愿接受治療，且能夠理解治療師或儀器指令，并能完成所要求的動作。排除標準：因感染、腦動脈硬化等原因引起的繼發(fā)性帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征；意識障礙或嚴重精神疾患無法配合治療；下肢骨折、劇痛、腫瘤等無法進行平衡訓(xùn)練者；認知障礙。剔除及脫落標準：中斷治療；治療時長不足總時長的80%；因治療引起患者不適或其他不良反應(yīng)?；颊唠S機分為2組各25例，①觀察組：男12例，女13例；平均年齡(58.12±5.25)歲；平均病程(1.72±0.74)年；Hoehn-Yahr分期1期11例，2期14例。②對照組：男11例，女14例；平均年齡(56.08±4.80)歲；平均病程(1.80±0.71)年；Hoehn-Yahr分期1期12例，2期13例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均予以帕金森藥物及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括體位轉(zhuǎn)移、獨立站立、各方向活動、下肢交替負重、觸碰物體、伸手拿物、轉(zhuǎn)身訓(xùn)練等[5]。每天1次，每次30min，每周5d，連續(xù)4周。觀察組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加視覺反饋平衡訓(xùn)練。采用Pro-Kin視覺反饋平衡訓(xùn)練儀(意大利Tecnobody公司，型號PK254)，患者站于平衡臺上，雙足的中軸位于平衡臺的A1、A5標線上，雙側(cè)足弓最高點分別位于平衡臺的A3和A7標線上，兩足之間的夾角為60°。靜態(tài)平衡功能訓(xùn)練：將系統(tǒng)自帶的4個固定鎖置于平衡板下方，患者站立于平衡板上，采用系統(tǒng)內(nèi)置的訓(xùn)練方案“穩(wěn)定極限”、“康復(fù)描跡”進行訓(xùn)練?；颊咄ㄟ^自身重心的移動來控制屏幕上的光標位置。動態(tài)平衡功能訓(xùn)練：去除平衡板下的固定鎖，調(diào)節(jié)平衡板阻力閥至系統(tǒng)推薦的5?；颊邌巫阒糜谄胶獍迳希硪蛔阒糜诘孛嫔?，保持上身不動，根據(jù)屏幕上光標的指示，通過踝關(guān)節(jié)控制平衡板的移動。訓(xùn)練方法采用系統(tǒng)內(nèi)置的“均衡”、“技巧”、“多關(guān)節(jié)”等。訓(xùn)練難度循序漸進。平衡訓(xùn)練每天1次，每次20min，每周5d，連續(xù)4周。

1.3 評定標準 ①Berg平衡量表(Berg balance scale, BBS)：讓患者完成量表所列出的14項測試內(nèi)容，根據(jù)患者完成程度予以打分，每個項目最低0分，最高4分。測試內(nèi)容包括站起、坐下、獨立站立、閉眼站立、起立、上臂前伸、單腿站立等?？偟梅衷礁弑砻髌胶饽芰υ胶茫粗畡t越差。②Pro-Kin平衡訓(xùn)練儀評定：采用系統(tǒng)內(nèi)置的“靜止穩(wěn)定性評估”模塊對患者進行睜、閉眼情況下的平衡測試。具體方法：患者站立于平衡臺上，注視前方墻面上的標示線，盡量保持身體穩(wěn)定，維持30s；之后囑患者閉眼，盡量保持身體穩(wěn)定30s。每位患者需進行兩次測試，取平均值。系統(tǒng)會自動生成測試時睜、閉眼情況下的運動軌跡長度和運動橢圓面積。運動長度代表測試時重心移動所產(chǎn)生軌跡的總長度，運動橢圓面積代表測試時重心移動所產(chǎn)生軌跡圍成面積的大小。二者的值越小，平衡功能越好；反之則越差。

2 結(jié)果

療程結(jié)束后觀察組和對照組各脫落1例，原因分別為中途不愿繼續(xù)接受平衡訓(xùn)練和患者要求出院。

訓(xùn)練后，觀察組和對照組的Berg得分均較訓(xùn)練前顯著提高(P<0.01)，且觀察組的Berg得分較對照組提高更明顯(P<0.01)。見表1。

訓(xùn)練后，2組的睜、閉眼長度及面積均較訓(xùn)練前明顯減小(P<0.01)，且觀察組的減小程度更為明顯(P<0.01)。觀察組和對照組在訓(xùn)練前、后的長度及面積，均為睜眼小于閉眼(P<0.01)。見表2。

表1 2組訓(xùn)練前后Berg平衡量表評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01;與對照組比較，bP<0.01

組別 長度(mm)訓(xùn)練前訓(xùn)練后面積(mm2)訓(xùn)練前訓(xùn)練后觀察組睜眼701.2±29.2327.5±43.8ab1231.4±152.3647.0±31.6ab(n=24)閉眼931.3±72.0443.1±44.8ab2161.4±155.81166.2±83.3ab對照組睜眼666.7±130.1411.0±18.4a1186.0±153.4834.9±22.2a(n=24)閉眼959.4±67.0617.8±14.4a2090.4±149.01684.5±52.3a

與訓(xùn)練前比較，aP<0.01;與對照組比較，bP<0.01

3 討論

平衡功能指人體在靜止、運動或受到外界干擾的情況下，自我調(diào)整從而恢復(fù)到穩(wěn)定狀態(tài)的能力。人體平衡有賴于運動和感覺系統(tǒng)的協(xié)作共同完成。當外來干擾破壞平衡時，運動系統(tǒng)通過踝調(diào)節(jié)、髖調(diào)節(jié)及跨步調(diào)節(jié)機制將重心調(diào)整到原范圍或重建新的平衡[6]。感覺系統(tǒng)包括軀體覺、前庭覺、視覺系統(tǒng)，它們各自起著不同作用。本研究顯示，無論是治療前還是治療后，觀察組和對照組的運動軌跡長度和運動橢圓面積均顯示睜眼數(shù)值小于閉眼數(shù)值，說明睜眼時的平衡能力較閉眼時好。視覺系統(tǒng)在維持平衡的過程中發(fā)揮重要作用，當平衡因軀體感覺受到干擾或破壞時，通過頸部肌肉收縮使頭保持直立位，并保持視線水平來使身體保持或恢復(fù)到原來的直立位，從而獲得平衡[7]。視覺對PD患者平衡功能的影響已得到多個研究的支持。盧健軍[8]采用美國NeuroCom動態(tài)姿態(tài)平衡儀對早期PD患者進行平衡測試，顯示睜眼時的平衡能力優(yōu)于閉眼時。文詩廣等[9]采用日本ANIMA公司的重心平衡檢查系統(tǒng)對PD患者進行平衡測試，也顯示睜眼時的平衡優(yōu)于閉眼。

PD是發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)錐體外系的慢性進展性變性疾病，病理表現(xiàn)為黑質(zhì)致密部的多巴胺能神經(jīng)元凋亡、變性。由于多巴胺的缺乏，PD患者肢體運動功能受損，繼而比同齡人具有更高的意外發(fā)生率和死亡率[10]。據(jù)報道，70%的PD患者在一年內(nèi)會跌倒，而其中一半的患者在第二年會再次跌倒。PD患者髖關(guān)節(jié)骨折風(fēng)險是同齡人的3.2倍[11]。研究顯示，改善平衡可能會減少跌倒和因骨折引起的殘疾[12]。藥物治療不能完全解決平衡功能的受損，因此非藥物治療方法是必須的。馬超等[2]對PD患者在藥物治療的基礎(chǔ)上，給予脊柱伸展訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移等康復(fù)治療，顯示平衡能力明顯改善。黃豪等[13]對早期PD患者予以藥物治療結(jié)合太極拳訓(xùn)練，結(jié)果患者的平衡及運動能力得到明顯提高。本研究也顯示，無論是結(jié)合視覺反饋平衡訓(xùn)練還是單純進行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，平衡能力均有改善。

針對PD的康復(fù)治療，現(xiàn)有越來越多學(xué)者在常規(guī)康復(fù)基礎(chǔ)上結(jié)合生物反饋治療[14]，或motomed訓(xùn)練[15]，或穴位敷貼治療[16]，結(jié)果均顯示較單一常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對平衡能力的改善更明顯，但尚未有將視覺反饋平衡訓(xùn)練用于PD的康復(fù)報道。本研究表明，將傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練與視覺反饋平衡訓(xùn)練相結(jié)合，可顯著改善早期PD患者的平衡能力。常規(guī)康復(fù)著重訓(xùn)練動作控制、重心轉(zhuǎn)移及動作精確性。PD患者因存在震顫、肌強直等障礙，往往不能準確協(xié)調(diào)地完成動作。通過對患者進行觸碰物體、伸手拿物、交替負重等訓(xùn)練，可強化動作完成的協(xié)調(diào)與精確性。但傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練不能將人體平衡所依賴的三個感覺系統(tǒng)區(qū)分開，例如訓(xùn)練前庭功能時，視覺及本體感覺的輔助干擾了訓(xùn)練。且傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練需要多次重復(fù)某個固定動作，訓(xùn)練中患者易乏味，不能客觀評定每次訓(xùn)練成果。視覺反饋平衡訓(xùn)練儀具有良好的人機交互界面，使患者在游戲中進行治療，提高了患者的興趣，并為患者制定循序漸進的訓(xùn)練模式，還可強化本體感覺。本體感覺用于感受關(guān)節(jié)位置、關(guān)節(jié)運動速度及肌張力調(diào)節(jié)的傳出活動能力，在平衡維持中起著重要作用。視覺反饋平衡訓(xùn)練儀集合了協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移、肌力訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練于一體。治療師可根據(jù)患者情況調(diào)整平衡儀，改變訓(xùn)練難度，使患者處于平衡和失衡的臨界狀態(tài)。系統(tǒng)內(nèi)置的平衡板可精確感受每個點的負荷變化，使患者能夠漸進、精確進行負荷控制的平衡訓(xùn)練。

本研究顯示，常規(guī)康復(fù)治療可改善PD患者的平衡能力，而將視覺反饋平衡訓(xùn)練與常規(guī)康復(fù)治療相結(jié)合，對PD患者平衡能力的改善則更加顯著。但本研究樣本量較小，后期可加大樣本量進一步研究。

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