全逸峰，孟兆祥，尹正錄，王繼兵，戴蓉

腦卒中偏癱患者經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后可以得到肢體功能的恢復(fù)，但仍有部分患者的軀干和肢體控制改善不理想，患者常遺留平衡和步行功能障礙[1]。患者能否恢復(fù)步行及平衡功能與其軀干控制能力具有密切關(guān)系。目前腦卒中偏癱后軀干肌的強(qiáng)化訓(xùn)練越來越受到重視，應(yīng)用運(yùn)動控制理論對偏癱后患者軀干和下肢的強(qiáng)化訓(xùn)練受到了普遍的認(rèn)可。我科對跪位訓(xùn)練進(jìn)行了系統(tǒng)改進(jìn)，加強(qiáng)了對軀干核心肌群和跪位姿勢控制能力強(qiáng)化訓(xùn)練，配合頭針對腦卒中偏癱患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，患者平衡功能和步行功能取得顯著的改善。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月～2014年12月在我科住院的腦卒中偏癱患者40例，均符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)顱CT和/或MRI確診。按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各20例。①跪位組，男13例，女7例；平均年齡(51.86±8.05)歲；平均病程(35.56±10.75)d。②頭針組，男15例，女5例；平均年齡(53.24±9.05)歲；平均病程(36.3±14.1 )d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，跪位組配合跪位軀干強(qiáng)化訓(xùn)練，頭針組采用跪位軀干強(qiáng)化訓(xùn)練同時進(jìn)行頭皮針療法。①常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：包括肢體主被動活動、肌張力調(diào)控訓(xùn)練、患側(cè)肢體控制性訓(xùn)練、搭橋訓(xùn)練、坐站、站位平衡重心轉(zhuǎn)移、步行、平衡功能及日常生活能力等。每次40min，每日1次，每周6次，持續(xù)6周。②跪位軀干強(qiáng)化訓(xùn)練：患者呈雙膝跪位，治療師站在患者背后，協(xié)助患者控制骨盆，調(diào)整其姿勢，訓(xùn)練患者維持此體位的平衡；逐漸放開雙手，讓患者保持獨(dú)立跪位；練習(xí)單腿跪位，但患者須保持髖關(guān)節(jié)伸展，軀干保持正直；單膝跪位的動態(tài)平衡訓(xùn)練；軀干旋轉(zhuǎn)抗阻，練習(xí)跪位步行(向前、后、左、右各方向)，使軀干出現(xiàn)正常的旋轉(zhuǎn)?？梢允褂铆h(huán)形彈力訓(xùn)練帶一端固定，另一端置于患者肩上，呈斜角，囑患者旋轉(zhuǎn)軀干；Bobath球訓(xùn)練法，患者取跪位，Bobath球位于前臂下方，保持骨盆與頸部中立位，向前滾動Bobath球髖部前移。通過調(diào)整Bobath球活動的范圍大小增加難度。以上訓(xùn)練方法均完成每組10個，每次10組的訓(xùn)練，通過不同彈性阻力訓(xùn)練帶的選擇調(diào)整訓(xùn)練難度。每次30min，每日1次，每周6次，持續(xù)6周。③頭針療法：依照中國針灸學(xué)會制定的《頭皮針的標(biāo)準(zhǔn)線》取偏癱肢體對側(cè)的頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂旁1線、頂旁2線和頂中線[3]，常規(guī)消毒后，用華佗牌30號1.5寸不銹鋼針，針體與頭皮呈15～30°，快速刺入頭皮下，進(jìn)針至帽狀腱膜下后，以150～200次/分的速度捻轉(zhuǎn)，持續(xù)1～2min后留針，留針的同時進(jìn)行跪位軀干平衡訓(xùn)練，至訓(xùn)練結(jié)束取針，共30min。出針時可用消毒棉球壓迫針孔片刻。每日1次，每周6次，持續(xù)6周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①軀干控制能力測試(trunk control test，TCT)評定軀干控制能力，滿分100分[4]。②Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)評定平衡功能，共14個項(xiàng)目，總分56分，得分越高，平衡功能越好。③Holden步行功能分級評定步行功能[5]。④改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)評定日常生活能力。

2 結(jié)果

治療6周后，2組TCT、BBS及MBI評分較治療前均有明顯提高(P<0.01)；且頭針組的TCT、BBS及MBI評分更優(yōu)于跪位組(P<0.05)。見表1。

治療6周后，2組Holden步行功能分級達(dá)3～5級者均較治療前明顯增加(P<0.05)，且頭針組明顯多于跪位組(P<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后TCT、BBS及MBI評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與跪位組比較，bP<0.05

表2 2組治療前后Holden步行功能分級比較 例(%)

2組與治療前比較，P<0.05；治療后2組間比較，P<0.05

3 討論

腦卒中后軀干控制能力下降是影響患者正確運(yùn)動模式的建立、獨(dú)立步行能力和日常生活能力獲得的主要原因之一[6-7]。腦卒中偏癱患者由于偏癱側(cè)軀干及上下肢運(yùn)動控制能力減弱或喪失，神經(jīng)系統(tǒng)平衡中樞受損，其姿勢控制系統(tǒng)受損，患者的站立平衡和步行能力均受到限制。因此，需要增強(qiáng)腦卒中偏癱患者軀干控制能力訓(xùn)練。

本研究通過跪位軀干核心肌群和姿勢控制能力強(qiáng)化訓(xùn)練，結(jié)果顯示患者的平衡功能和步行能力取得明顯改善。跪位軀干肌訓(xùn)練是為下肢功能恢復(fù)作準(zhǔn)備，促使軀干穩(wěn)定性和控制能力提高，加快髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)分離運(yùn)動產(chǎn)生[8]。跪位軀干強(qiáng)化訓(xùn)練不僅能改善下肢肌肉痙攣，同時強(qiáng)化軀干控制能力，經(jīng)過踝、膝、髖關(guān)節(jié)和軀干的協(xié)調(diào)參與，激活周圍肌群，增加腹內(nèi)壓，調(diào)整身體直立姿勢，使身體重心垂直保持在雙側(cè)臀部及雙足支撐面上，從而保證身體平衡及穩(wěn)定[9]。

頭針組在跪位訓(xùn)練的同時進(jìn)行頭皮針治療，結(jié)果顯示患者的平衡和步行功能均優(yōu)于跪位組。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“頭者，精明之府?！鳖^部乃臟腑和經(jīng)絡(luò)之氣血匯聚之處，施針頭部諸穴，可以起到活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)，振奮陽氣，健腦補(bǔ)髓，促進(jìn)大腦功能的恢復(fù)[10]。針刺頭部穴區(qū)，可加強(qiáng)皮層功能區(qū)之間的協(xié)調(diào)和代償作用，促進(jìn)功能重組，改善相應(yīng)的臨床障礙[11]。頭針啟動機(jī)體的活血機(jī)制，改善了腦部血液循環(huán)；反復(fù)的訓(xùn)練促進(jìn)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過溝通各種不同類型突觸鏈進(jìn)行功能重組，使患肢功能得以恢復(fù)，運(yùn)動更加協(xié)調(diào)[12]。本研究中在頭針留針時同時進(jìn)行肢體運(yùn)動訓(xùn)練，因?yàn)獒槾淘陬^顱部，運(yùn)動部位在上下肢，既不妨礙行針，也不會引起疼痛。同時也增加運(yùn)動訓(xùn)練中患者正在接受康復(fù)治療的意識，突出了動靜結(jié)合治療腦卒中偏癱的特點(diǎn)[13]。通過針刺誘發(fā)的隨意運(yùn)動或通過針刺調(diào)整后的運(yùn)動模式若能配合上康復(fù)功能訓(xùn)練加以固化，可導(dǎo)致大腦皮層運(yùn)動區(qū)的“動作定型”的完成[14]。

在治療過程中，可通過PT鏡，強(qiáng)化患者視覺反饋，治療師通過手法擠壓等方法給予患者關(guān)節(jié)本體覺刺激。在訓(xùn)練中患者膝蓋下加墊軟墊，注意調(diào)整合適的訓(xùn)練和休息時間，避免長時間的跪位練習(xí)導(dǎo)致患者膝蓋疼痛，并注意防止頭針脫落。并強(qiáng)調(diào)治療師手法治療和言語指導(dǎo)相結(jié)合，調(diào)動患者參與的積極性。總之，腦卒中偏癱患者行頭針與跪位軀干強(qiáng)化訓(xùn)練，能進(jìn)一步提高偏癱患者平衡功能和步行時穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)能力，值的臨床應(yīng)用。

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