黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)

劉　釗　謝　寧　何藝博　柳廣周(哈爾濱 150040)

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綜述

老年性癡呆的臟腑病機(jī)探討*

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)

劉釗謝寧何藝博柳廣周(哈爾濱 150040)

提要阿爾茨海默病是世界范圍內(nèi)多發(fā)病、疑難病，其確切發(fā)病機(jī)制不甚明了，西醫(yī)治療效果一般，中醫(yī)學(xué)治療此類(lèi)疾病歷史悠久，其采用五臟整體觀念的辨證體系在臨床上取得了良好的臨床效果，因此充分挖掘中醫(yī)學(xué)治療此病的理論與經(jīng)驗(yàn)就變得尤為重要。

老年性癡呆；阿爾茨海默??；呆證；五臟整體觀；腎精不足；中氣不足；肝失疏泄；心氣虧虛；肺氣虧虛

老年性癡呆又稱(chēng)阿爾茨海默病(AD)，是以進(jìn)行性記憶力減退、認(rèn)識(shí)功能障礙、人格改變、行為異常為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。以認(rèn)知能力下降為主要臨床表現(xiàn)，涉及記憶力、理解力、判斷力、方向感等方面。該病可出現(xiàn)認(rèn)知障礙及社會(huì)能力減弱，患者在飽受疾病折磨的同時(shí)也給其家庭及社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此AD被稱(chēng)為“世界上最貴的病”。到21世紀(jì)中期，我國(guó)老年人口將達(dá)到總?cè)丝诒壤娜种?，其中患老年癡呆者將達(dá)到四分之一左右。[1]有鑒于其流行病學(xué)的嚴(yán)峻發(fā)展趨勢(shì)以及其沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，作為醫(yī)務(wù)工作者有必要加強(qiáng)對(duì)AD的認(rèn)識(shí)以及提高全社會(huì)對(duì)本病的關(guān)注。

老年性癡呆是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，從發(fā)現(xiàn)本病至今，也不過(guò)40多年的歷史，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)尚處于初級(jí)階段，其確切的發(fā)病機(jī)制還不甚明了，其治療原則以預(yù)防與控制進(jìn)展為主，其療效可見(jiàn)一斑。中醫(yī)學(xué)歷史悠久，古典醫(yī)籍眾多，其中璀璨者甚多，故充分挖掘中醫(yī)學(xué)治療AD的相關(guān)研究尤為必要。本文就中醫(yī)學(xué)關(guān)于AD的相關(guān)認(rèn)識(shí)陳述如下，與同道相互學(xué)習(xí)、探討。

1　中醫(yī)學(xué)對(duì)于AD病名的探源

中醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有“老年性癡呆”這一病名的記載。癡呆的病名，最早見(jiàn)于漢代《華佗神醫(yī)秘傳·治癡呆神方》中，其曰：“此病患者，常抑郁不舒，有由憤怒而成者，有由羞患而成者?！笨梢?jiàn)漢代已有了對(duì)于其病因的初步認(rèn)識(shí)。明代醫(yī)家張景岳在其《景岳全書(shū)》中有對(duì)“癡呆”的專(zhuān)門(mén)論述，并簡(jiǎn)明扼要地指出癡呆病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，其曰：“呆癥者……或因郁結(jié)，因不遂，因思慮，因疑惑，因驚恐，而漸致呆癥。” “癡呆者，逆氣在心，或肝、膽兩經(jīng)，氣有不清而然?！薄坝襞瓊?，思慮傷脾，驚恐傷腎等均可致神明失用，精神失常，發(fā)為癡呆?！?而清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中更是對(duì)其癥狀進(jìn)行了詳細(xì)的描述，曰：“神呆不寐，倏爾叫喊，不食不饑不便?！?“神呆脈沉……語(yǔ)言不甚明了?！本C上所述，雖然中醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有明確提出老年性癡呆這一明確病名，但是根據(jù)復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，則可將其歸屬于癡呆、呆證等病的辨證論治體系中。

2　中醫(yī)學(xué)對(duì)于AD病因病機(jī)的探討

中醫(yī)學(xué)的兩個(gè)基本特點(diǎn)是整體觀念和辨證論治，其論治體系中則以五臟為中心，外連六腑以及四肢百骸，人處在自然、社會(huì)的大環(huán)境中，又同時(shí)感應(yīng)著四季的寒暑變化，以及內(nèi)在復(fù)雜的情感變化，進(jìn)而其病機(jī)特點(diǎn)也多以臟腑功能紊亂、內(nèi)外邪氣侵襲肌體為基本特點(diǎn)。王氏[2]認(rèn)為本病的根本原因在于臟腑正氣虛衰，功能紊亂，氣、血、精、津、液化源不足，腦髓失養(yǎng)，進(jìn)一步發(fā)展，可以產(chǎn)生痰、濕、瘀、火等諸多病理產(chǎn)物，阻塞清竅，清竅失養(yǎng)，從而造成癡呆的發(fā)生。楊氏[3]認(rèn)為本病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)之證，臨床上正氣虧虛多以命門(mén)火衰、肝腎陰傷、心脾兩虛、髓海不足等證為主要特點(diǎn)，從而導(dǎo)致清竅失養(yǎng)。實(shí)則多以氣機(jī)郁滯、痰瘀互結(jié)、風(fēng)火上擾等阻塞腦竅，閉阻腦絡(luò)等為主要特點(diǎn)。虛實(shí)互根，互為因果。從而導(dǎo)致癡呆的發(fā)生?，F(xiàn)總結(jié)歷代古典醫(yī)籍中關(guān)于AD的相關(guān)論述分述如下。

2.1老年性癡呆與腎精不足的關(guān)系探討腦為奇恒之腑之一，其內(nèi)藏元神，乃神機(jī)之變也，為一身之大主，由骨髓匯聚而成。髓者，為人體最為精微的物質(zhì)，其生成一來(lái)源于先天父母之生殖之精，匯聚于腎，經(jīng)腎氣化而生髓，填充于腦，則人有了初步認(rèn)識(shí)世界的物質(zhì)基礎(chǔ)。正如《 靈樞·海論》：“ 腦為髓之海?！?《素問(wèn)·五藏生成篇》 曰：“諸髓者，皆屬于腦?！逼渖芍t來(lái)源于后天飲食所化生的水谷之精，借此來(lái)不斷充養(yǎng)腦髓，使其發(fā)揮正?！吧瘛迸c“智”的功能。稟受于父母的先天之精是人身最初形成的原動(dòng)力，而后天水谷之精則是人體生長(zhǎng)、發(fā)育的重要源泉。然二者雖來(lái)源不同，但同歸腎中，故曰腎藏精而生髓，而腦則為髓之大匯，主控神明。故腎精充盛，則腦聰目明。誠(chéng)如《靈樞·海論》所言：“髓海有余, 則輕勁多力, 自過(guò)自度?！狈粗畡t“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥。”AD是人體老年階段才會(huì)發(fā)生的病理改變，其兩個(gè)非常突出的特點(diǎn)就是老年階段發(fā)病與神志的異常為表現(xiàn)，因此對(duì)于其病機(jī)的認(rèn)知也必須以人體生、長(zhǎng)、壯、老、已等自然規(guī)律作為基本出發(fā)點(diǎn)，進(jìn)行闡明，《靈樞·天年》 曰：“ ……九十歲，腎氣焦， 四臟經(jīng)脈空虛。百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨(dú)居而終矣。”由此可見(jiàn)其病位雖然在腦，但與五臟的日漸虛衰密切相關(guān)，其中腎中精髓不足，腦失所養(yǎng)是其發(fā)病的基本機(jī)理。[4]腎精充足，則聽(tīng)覺(jué)靈敏、視物清楚、思維敏捷、記憶力佳。反之則聽(tīng)力減退、視覺(jué)模糊、思維遲鈍、記憶力差。

此外，腎司氣化，腎陽(yáng)不足，氣化無(wú)力，水濕蓄積而成痰飲，或陰虛火旺，煉液為痰，痰飲等穢濁之氣隨氣機(jī)升降而下襲陰位，上蒙清竅，阻塞腦絡(luò)，則可見(jiàn)頭暈、呆鈍、健忘，甚者可見(jiàn)癲狂、打人毀物等。而臨床實(shí)踐以及實(shí)驗(yàn)研究亦表明采用補(bǔ)腎填精的方法治療AD確實(shí)能夠改善患者的認(rèn)知水平以及在一定程度上糾正異常的行為狀態(tài)。[5-6]綜上所述，年老臟氣虧虛，腎精不足，腦髓失養(yǎng)是AD的基本發(fā)病機(jī)制。而通過(guò)大補(bǔ)腎氣、益精填髓的方法治療AD則是臨床上的最基本法則之一。[7]

2.2老年性癡呆與中氣不足的關(guān)系探討脾胃為后天之本，氣血生化之源，精血又可互化，不斷充養(yǎng)五臟六腑、奇恒之腑、四肢百骸。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》謂：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！薄?素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉?！逼⑽肝挥谥薪?，主受納、腐熟水谷，化生精微物質(zhì)，不斷滋養(yǎng)全身?！鹅`樞·動(dòng)輸》云：“足之陽(yáng)明何因而動(dòng)？岐伯曰：胃氣上注于肺，其悍氣上沖頭者，循咽，上走空竅，循眼系入絡(luò)腦，出額下客主人……”脾胃化生之精微物質(zhì)除了供應(yīng)肌體日?；顒?dòng)所需外，其剩余的部分則通過(guò)經(jīng)脈向上灌注于腦，填充腦髓，使其發(fā)揮正常的主神、智作用。因此脾胃與AD的關(guān)系之一則表現(xiàn)為脾胃生化氣血，通過(guò)經(jīng)脈絡(luò)屬使其源源不斷地充養(yǎng)腦髓，不使腦神失用。另一方面，則主要表現(xiàn)為脾胃在痰濁生成中的作用與AD的發(fā)生發(fā)展關(guān)系上，人的生長(zhǎng)過(guò)程從臟腑功能的角度來(lái)講，其實(shí)就是一個(gè)由盛到衰的漸進(jìn)過(guò)程，在生命的老年階段，臟腑元?dú)馓澨?，功能減退，而尤以脾胃的衰敗為突出表現(xiàn)?！端貑?wèn)·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋！币虼宋迮K的衰敗伊始是從足太陰與足太陽(yáng)開(kāi)始，脾胃衰敗，脾失健運(yùn)，飲食水谷化生不利，則生痰生濕，痰濁等穢濁之邪隨氣機(jī)的上升則上蒙清竅，阻塞清氣的升發(fā)，腦竅失養(yǎng)，日久則形成癡呆之證。此外，作為氣機(jī)升降的樞紐與動(dòng)力源泉，脾胃虧虛，全身之氣失去推運(yùn)血液運(yùn)行的基本作用，則可形成瘀血，日久往往可見(jiàn)痰瘀互結(jié)之證。由此可見(jiàn)脾胃在AD的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中亦起到了相當(dāng)重要的作用。證之臨床，亦有人提出脾胃的衰敗是癡呆的核心病機(jī)關(guān)鍵，并貫穿疾病始終，采用健脾燥濕滌痰、活血開(kāi)竅醒神的方法可以提高臨床療效的事實(shí)也反證了以上的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。[8]

2.3老年性癡呆與肝失疏泄的關(guān)系探討人類(lèi)的情感活動(dòng)無(wú)不與肝的疏泄功能有關(guān)，《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》云：“肝者，罷極之本，魂之居也。”“其在志為怒。”以上論述都提示肝的生理功能正常與否與情感活動(dòng)密切相關(guān)。臨床上AD患者除了記憶力減退和智能障礙外，尚且常表現(xiàn)出一系列精神心理等負(fù)面情緒，諸如焦慮、抑郁、狂躁、情感淡漠等癥狀。[9]目前有部分研究提示焦慮、抑郁等負(fù)面情緒在老年群體中可能是AD的早期臨床表現(xiàn)或者重要危險(xiǎn)因素之一。[10]此外，有研究也表明焦慮、抑郁等負(fù)面情緒能夠增加AD的患病風(fēng)險(xiǎn)。[11]而以上這些不良情感狀態(tài)的產(chǎn)生在中醫(yī)學(xué)理論體系中均與肝的功能密切相關(guān)。肝者，屬木，性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，能夠舒暢全身氣機(jī)，誠(chéng)如朱丹溪所言：“司疏泄者，肝也” “氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！备问栊梗瑒t全身氣機(jī)升降失常，氣機(jī)郁結(jié)，患者往往產(chǎn)生悲觀情緒，《醫(yī)碥》曰：“郁則不舒，則皆肝木之病矣?！狈粗艋颊咔榫w過(guò)于低沉，也往往導(dǎo)致肝氣郁滯，兩者相互影響，互為因果。另一方面肝氣郁久往往容易克伐脾土，導(dǎo)致肝郁脾虛之證，脾虛則生痰生濕，蒙蔽清竅，阻遏清陽(yáng)之氣濡養(yǎng)腦髓。此外，肝氣郁滯則全身之氣機(jī)皆郁滯，郁則不通，不通則瘀血生，隨氣機(jī)升降而逆亂人體，唐容川在《血證論》中說(shuō)：“肝屬木，木氣沖和發(fā)達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢?！笨梢?jiàn)肝氣郁滯則血脈不暢，“脾氣散精”無(wú)門(mén)，日久則髓減腦消、神機(jī)廢用發(fā)為癡呆。臨床研究亦證實(shí)采用疏肝行氣、活血開(kāi)竅的治則治療老年性癡呆具有良好的臨床療效。[12]

2.4老年性癡呆與心氣虧虛的關(guān)系探討心是五臟六腑之大主，是人體生命活動(dòng)的主宰，因此《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉?！币虼耍恼卟粌H主宰生命，也同時(shí)主宰神明。老年性癡呆雖然病位在腦，但與心密切相關(guān)，心的生理功能大致可以分為主血脈與主神明兩個(gè)方面，若心氣虧虛，無(wú)力推動(dòng)血行，則血脈不通，血脈不通則神明失養(yǎng)，日久發(fā)為呆病，正如《靈樞·平人絕谷》曰：“血脈和利，精神乃居?！贝送庑臍馓澨?，君火無(wú)力溫煦脾胃的水谷之精，造成精血虧虛，日久也是造成髓減的一個(gè)重要方面。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中云：“人之神明有體用，神明之體藏于腦，神明之用出于心。”若心氣虧虛，則神明之用廢，體用互為根基，則神明之體就會(huì)失去正常的生理功能，發(fā)生癡呆。此外，《素問(wèn)》曾言：“邪之所湊，其氣必虛?！痹谛臍馓澨摰那闆r下，痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物往往容易客于心竅，阻塞心脈，則神明無(wú)主，心衰而五臟六腑皆衰敗，造成神機(jī)受損，發(fā)為癡呆。

2.5老年性癡呆與肺氣虧虛的關(guān)系探討在中醫(yī)古典醫(yī)籍與現(xiàn)代名家醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)中關(guān)于AD與肺氣關(guān)系的探討并不多，然而肺在AD的發(fā)生、發(fā)展中同樣具有相當(dāng)重要的作用，《靈樞·天年》曰：“八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤?！敝嗅t(yī)五臟稱(chēng)之為五神臟，肺內(nèi)藏魄，由此可見(jiàn)肺在癡呆癥狀產(chǎn)生機(jī)制當(dāng)中發(fā)揮著一定的作用。肺者，主氣，司呼吸，完成體內(nèi)代謝濁氣的釋放與自然界清氣的吸收，從而保證大腦的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，完成肌體內(nèi)的新陳代謝。若肺氣虧虛，主氣無(wú)力，則濁氣無(wú)法排出，蓄積體內(nèi)，蒙閉腦竅，引起記憶力的減退、認(rèn)知功能降低、言語(yǔ)缺失、人格改變等。此外《素問(wèn)·五臟別論》曰：“魄門(mén)亦為五臟使，水谷不得久藏?！蔽迮K內(nèi)藏精微，發(fā)揮其正常的生理功能，在其正常的代謝過(guò)程中產(chǎn)生的糟粕必須通過(guò)魄門(mén)的正常啟閉以達(dá)到排泄廢物、受納精微的作用。若代謝廢物不能及時(shí)排出體外，日久蓄積化毒，毒邪內(nèi)擾清空，可使腦功能受損，出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?！鹅`樞·大惑論》曰：“人之善忘者，何氣使然？岐伯曰：上氣不足，下氣有余，腸胃實(shí)而心肺虛，虛則營(yíng)衛(wèi)留于下，久之不以時(shí)上，故善忘也?！毙姆螝馓摚笮∧c傳導(dǎo)無(wú)力，導(dǎo)致濁氣無(wú)法及時(shí)傳導(dǎo)于外，內(nèi)迫于心肺，濁氣隨氣機(jī)升降而蒙蔽清竅，阻礙清陽(yáng)之氣，則可發(fā)生智力與認(rèn)知障礙、人格的改變等。國(guó)內(nèi)也有相關(guān)報(bào)道證實(shí)，[13]采用調(diào)理肺氣對(duì)于改善老年癡呆患者具有一定的臨床療效。

3　結(jié)語(yǔ)

老年性癡呆是臨床上常見(jiàn)病、多發(fā)病，給社會(huì)、家庭都帶來(lái)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān)，中醫(yī)學(xué)治療本病歷史悠久，其采用五臟整體觀念的辨證論治體系在臨床上取得了良好的效果。老年性癡呆雖然病位在腦髓，但是與五臟密切相關(guān)，其發(fā)病伊始在于腎虛精虧，精不養(yǎng)髓，隨著先天元陰元陽(yáng)的衰敗，進(jìn)而影響后天之本，水谷之精化源亦不足無(wú)法充養(yǎng)腦髓，發(fā)生腦髓的衰減，此外心腎不交，神失所主，肝火上炎擾竅都是加速“髓減腦消”病理過(guò)程的重要因素，日久臟腑機(jī)能失調(diào)，則會(huì)產(chǎn)生痰、濕、瘀、毒等內(nèi)生濁毒，迫損與阻塞腦絡(luò)，髓海精微不固，產(chǎn)生腦消的病理改變。

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(2016-07-05收稿)

謝寧，男，教授，博士，博士研究生導(dǎo)師。

R256.23

A

1007-5615(2016)03-0058-04

*國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目：No.81573863