程記偉　蔡定芳　白宇

200062 上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院神經內科(程記偉、白宇)；復旦大學附屬中山醫(yī)院中醫(yī)科(蔡定芳)

?

·學術論壇·

《醫(yī)林改錯》功過論

程記偉蔡定芳白宇

200062 上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院神經內科(程記偉、白宇)；復旦大學附屬中山醫(yī)院中醫(yī)科(蔡定芳)

【摘要】《醫(yī)林改錯》之功主要體現在三個方面：其一，此書尤其重視瘀血及元氣虧虛，記載了眾多活血化瘀的有效方劑，使氣血學說得到空前發(fā)展；其二，此書糾正了古人很多解剖學錯誤，對現代解剖學作出了巨大貢獻；其三，此書記載的很多有效方劑對現代疾病診療仍有著很好的指導意義?！夺t(yī)林改錯》之錯亦體現在三個方面：其一，它混淆了中西醫(yī)臟腑概念，把中醫(yī)臟腑與現代解剖學之器官組織混為一談；其二，它糾正了古人很多解剖學錯誤，但其所記載的解剖學亦存在較多錯誤；其三，其闡述的病因病機未能真正明了疾病發(fā)生機理。限于當時的客觀條件，此書難免有一些錯誤或瑕疵，但瑕不掩瑜，其貢獻遠遠大于錯誤，《醫(yī)林改錯》仍不失為一本經典的傳世之作。

【關鍵詞】醫(yī)林改錯；氣血學說；解剖學；功過論

《醫(yī)林改錯》[1]為清代名醫(yī)王清任耗畢生心血，歷時42載辛苦著錄而成。此書以氣血臟腑基礎理論為依據，對古典醫(yī)籍中關于人體臟腑的某些錯誤進行了厘正。該書所載活血化瘀諸方，對后世影響巨大，是一部非常實用的古典醫(yī)籍，其本人也被尊為活血化瘀派的宗師。但是，《醫(yī)林改錯》在醫(yī)學界褒貶不一，有人說是“集數十載之精神，考正數千年之遺誤”， 是“稀世之寶”；但也有不少人認為“醫(yī)林改錯，越改越錯”。筆者也曾反復閱讀此書，略有心得，下面筆者就結合自身理解，談談對《醫(yī)林改錯》“功與過”的粗淺看法。

1《醫(yī)林改錯》之功

1.1《醫(yī)林改錯》對氣血理論的貢獻

歷代醫(yī)家皆重視氣血理論，早在兩千年前的《素問·調經論》有云：“人之所有者，血與氣耳”“血氣不和，百病乃變化而生”，充分說明氣血的重要作用，氣血既是人體生理所必需，又是病患之由來?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸笆杵錃庋?，令其條達，而致和平” ，《素問·陰陽應象大論》亦云：“血實者宜決之，氣虛者宜掣引之”，說明調和氣血是重要的治療法則?！峨y經·二十二難》曰：“氣主煦之，血主濡之。氣留而不行者，為氣先病也；血壅而不濡者，為血后病也?！睎|漢醫(yī)圣張仲景也很重視調理氣血，創(chuàng)制了黃芪建中湯、當歸四逆湯等眾多調理氣血的有效方劑。隋代巢元方[2]提出“榮者，血也，衛(wèi)者，氣也”，進一步明確了氣血功用。宋代楊士瀛[3]非常重視調治氣血，他認為“氣血分離，為病之本”，較早提出“氣為血之帥，氣行血行，氣滯血瘀”的觀點，主張氣血并治，并提出“調氣為上，調血次之”的觀點，使氣血理論更加完善清晰。元代朱丹溪《丹溪心法·六郁》[4]認為，“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉”，并據此制定四君子湯及四物湯調治氣血，影響深遠。明代朱棣《普濟方·血榮氣衛(wèi)論》云：“蓋氣者血之帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝”[5]，概括了氣血的生理和病理。清代唐宗海《血證論·脈證死生論》認為,“載氣者，血也；而運血者，氣也”，提出“瘀血不去，新血不生”的理論，使氣血理論進一步發(fā)展完善[6]。

王清任在前人的基礎上，使氣血理論得到空前發(fā)展。王清任認為：“治病之要決，在明白氣血，無論外感傷內……所傷者無非氣血。氣有虛實……血有虧瘀”“氣通血活，何患疾病不除”，因此其在制定治則治法時非常重視氣血兼顧，血瘀者活血兼理氣，氣虛者補氣兼活血。王清任對氣血理論的一大貢獻即是對瘀血的辨證論治。王清任治病尤其重視瘀血，他將眾多疾病歸咎于瘀血，如他認為頭發(fā)脫落是由于瘀血阻塞血路，新血不能養(yǎng)發(fā)而致；耳聾是由于耳管外有瘀血，靠擠管閉，故耳聾；白癜風是由于血瘀于皮里；紫癜風是由于血瘀于膚里；牙疳者是由于牙床瘀血，而致血不養(yǎng)牙，血死牙脫；飲食嗆咳乃因會厭血滯；呃逆是由于血府血瘀，擠壓氣門，氣不能下而致；失眠多夢及急躁憋悶也是血府瘀血所致；霍亂乃疫毒燒煉，致使氣血凝結，擁塞津門，水不得出，故上吐下瀉；痹癥亦是由于瘀血痹阻所致等。該書共論述瘀血證50余種，載活血化瘀方劑22首，占該書所有方劑的70%左右，可謂是一部活血化瘀的專著。其中包含王清任的五張經典逐瘀湯，如主治頭面、四肢周身血管血瘀的通竅活血湯；主治血府血瘀證的血府逐瘀湯；主治膈膜以下上腹部血瘀及積塊的隔下逐瘀湯；主治沖任虛寒，瘀血內阻的痛經及不孕癥的少腹逐瘀湯；專治痹痛的身痛逐瘀湯等。這些經典活血化瘀方劑療效確切，影響深遠，至今仍被廣泛使用，其本人也被尊為活血化瘀派的宗師。王清任的活血化瘀最常用桃仁、紅花，桃仁逐瘀，善于下行；紅花活血，偏于走上，二者一上一下，通行全身氣血。其次為當歸、赤芍、川芎等。有人統(tǒng)計王清任l5味活血藥共使用78次，其中桃仁、紅花兩味共使用27次，占總使用次數的34.6% ，桃紅三物(四物去生地黃)共使用58次占74．4%[7]。王清任重視“氣能行血”的理論，善于在活血方劑中加用柴胡、桔梗、枳殼、香附等行氣之藥，以助血行。王清任亦重視“溫經行血”，代表方劑為少腹逐瘀湯，該方劑在大量活血行氣藥中加入茴香與干姜，起到溫通經脈，以利血行的作用。

王清任對氣血理論的另一大貢獻在于其對元氣虧虛的重視，《醫(yī)林改錯》一書共載有氣虛之癥60余種。王清任認為很多疾病的發(fā)生與元氣虧虛有關，如王清任認為半身不遂是由于“元氣一虧，難免其氣向一邊歸并……則半身無氣。無氣則不能動……名曰半身不遂”。若元氣上下歸并，則可致“痿癥”。癇癥則為“元氣一時不能上轉入腦髓”所致，“小兒抽風亦不是風”，而是由于氣虛血瘀所致。在治療上主張大補元氣，王清任善用黃芪，其所載33首方劑中有11首含有黃芪，且量皆重于它藥。代表方劑為補陽還五湯，該方重用黃芪，達四兩之多。王清任認為“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，因此在大補元氣的同時還重視活血，輔以桃仁、紅花等化瘀之品，共奏益氣活血之功，功效卓著，備受推崇。

王清任的氣血理論對后世影響深遠，現代名醫(yī)施今墨及其弟子祝諶予先生倡導把氣血辨證與八綱辨證合稱十綱辨證[8]。鄧鐵濤教授等[9]明確提出氣血辨證，并首次將其與八綱辨證及臟腑辨證相提并論。當代中醫(yī)名家顏德馨教授非常推崇氣血學說，論病以“氣為百病之長，血為百病之胎”為綱；倡立“久病必有瘀，怪病必有瘀”的理論，并提出“疏其血氣，令其調達而致和平”的主要治則，形成了以氣血為綱，調氣活血，扶正祛邪，固本清源，而臻平衡的學術思想[10]。

1.2《醫(yī)林改錯》對現代解剖學的貢獻

王清任《醫(yī)林改錯》的另一大功勞在于其對現代解剖學的貢獻。王清任一改古代傳統(tǒng)中醫(yī)看待人體的視角及方法，采用了實物觀研究人體[11]，并且開展了一些初級形態(tài)的解剖實踐，這種革新舉動挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)中醫(yī)的方法論，與現代醫(yī)學科學實踐方法有相似之處。王清任在《醫(yī)林改錯》自序中寫道“非治病全書，乃記臟腑之書也”，亦云：“著書不明臟腑，豈不是癡人說夢；治病不明臟腑，何異于盲子夜行”，由此可見，《醫(yī)林改錯》非常重視臟腑解剖結構的論述。王清任親赴義冢、刑場，親自解剖觀察尸體內臟，并結合動物實驗解剖，對呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)各器官組織的大體形態(tài)結構及位置關系做了詳細記錄，糾正了“肺六葉兩耳”“行氣二十四孔”“肝左三葉，右四葉，凡七葉”等既往的錯誤認識，提出了“肺為兩葉”“肝分為四葉”的新概念。并對會厭、遮食(幽門括約肌)等較小組織結構亦有詳細記錄，認為會厭為“遮蔽左右氣門、喉門之物”“津門之左一分遠，有一疙瘩，形如棗大，名曰遮食，乃擋食放水之物”。其所記錄臟腑形態(tài)結構及位置關系與現代解剖學認識非常接近。

王清任對解剖結構學的貢獻還體現在神經系統(tǒng)方面，如他認為“靈機記性在腦……兩耳通腦，所聽之聲歸于腦……兩目系如線，長于腦，所見之物歸于腦……鼻通于腦，所聞香臭歸于腦”，一改既往認為“靈機”在心之誤。同時，王清任還提出“凡病左半身不遂者，歪斜多半在右；病右半身不遂者，歪斜多半在左……人左半身經絡上頭面，從右行；右半身經絡上頭面，從左行，有左右交互之義”，此論與大腦解剖結構錐體束交叉非常吻合。王清任在懷胎說一章糾正了古人認為胎兒是靠口含臍帶吮血而生的錯誤說法，指明胎兒是靠臍帶連通母體及胎兒肚臍來汲取營養(yǎng)的，并詳細且較準確地論述了臍帶及胎盤的形態(tài)和二者的解剖結構關系。王清任還開展了一些初級的動物解剖試驗，如《醫(yī)林改錯》中提到：“后以畜較之……則知出水道無疑?！庇捎谕跚迦螌ΜF代解剖學的貢獻巨大、影響深遠，英國《博學會報》亦將其尊稱為“近代解剖學家”。

1.3《醫(yī)林改錯》對現代疾病診療的貢獻

《醫(yī)林改錯》是一部活血化瘀的專著，王清任本人也被尊為活血化瘀派的宗師，他的五張經典逐瘀湯及補陽還五湯已經成為了氣血調理的經典，這些方劑療效確切，影響深遠，至今仍被廣泛使用。如通竅活血湯在治療腦梗死、偏頭痛、缺氧性腦病等方面應用廣泛，效果顯著[12-15]。血府逐瘀湯在治療子宮內膜異位癥，預防深靜脈血栓形成等方面療效確切[16-17]。少腹逐瘀湯在治療痛經方面仍有著西藥不能替代的優(yōu)勢[18]; 身痛逐瘀湯治療腰椎間盤突出癥效果良好[19]; 膈下逐瘀湯對脂肪肝、肝纖維化、肝硬化、肝癌等慢性肝病均具有較好的保護作用。補陽還五湯的臨床應用更加廣泛，無論是出血性中風還是缺血性中風，無論是中風急性期還是恢復期均有廣泛應用，且療效確切[20-23],另外，補陽還五湯在冠心病及卒中后抑郁治療方面亦有一定作用[24-25]。除此之外，王清任經典方劑在陽痿、不孕、乳糜尿、頑固性自汗、黃褐斑、頑固性失眠等一些疑難雜病癥的治療上也顯示了不錯的療效[26-29]。王清任的經典方劑組方精當、療效確切，為現代很多危急重癥及疑難病癥的治療提供了有效的治療方法，對開展某些疾病的科學研究起了很好的啟示作用。

2《醫(yī)林改錯》之過

2.1混淆中西醫(yī)臟腑概念

王清任曾言：“著書不明臟腑，豈不是癡人說夢；治病不明臟腑，何異于盲子夜行”，又云：“前人創(chuàng)著醫(yī)書，臟腑錯誤，后人遵行立論，病本先失。病本既失……病情與臟腑絕不相符”，說明王清任治病，很重視臟腑，但殊不知中醫(yī)所言臟腑與其現代學解剖學所言臟腑不同。中醫(yī)臟腑是中醫(yī)對人體內臟的總稱，包括五臟、六腑及奇恒之府，它不是指一個單獨的臟器或組織器官，而是通過司外揣內，取象比類等方法對某種功能的總結概括，是一個功能單位，而非解剖單位。而現代醫(yī)學對各個臟器功能的研究是建立在解剖學以及動物實驗模型等基礎上的，每個臟器的結構功能都有一個明確的概念，為一個相對獨立、單一的器官。中醫(yī)的治療是基于中醫(yī)臟腑理論而制定的，因此“所明臟腑”應為中醫(yī)之“臟腑”，其辨證論治也應基于中醫(yī)之“臟腑”，而王清任所強調之“臟腑”則為其通過解剖觀察所親見之臟器，屬于現代解剖學之“臟腑”，二者有天壤之別，若基于此“臟腑”立論施治，才真正是“臟腑錯誤……病本先失”，此其一過也。

2.2現代解剖學之誤

王清任雖然糾正了古人的部分解剖學錯誤，但限于當時條件，其所論解剖學仍有較多錯誤。其錯一：將血管誤認為氣管?！夺t(yī)林改錯》言：“左氣門、右氣門兩管歸中一管入心，由心左轉出橫行接衛(wèi)總管”， 又云：“頭面四肢按之跳動者，皆是氣管，并非血管”，結合現代解剖學知識可知，其所述“氣管”皆為血管，其所述左右氣門實為左、右頭臂靜脈，其所述“衛(wèi)總管”是指降主動脈。其錯二：認為心中無血?！夺t(yī)林改錯》有云：“書中云：心乃是出入氣之道路，其中無血”，并認為心中之血是由于“刺破其心，腔子內血流入于心”所致。其不知心中無血是由于人死之后心肌仍保持一段時間的興奮性，可以持續(xù)擠出心中殘血，而血管內血液很快凝固，無法回心，故而造成心中無血的假象。其錯三：認為肺與呼吸無關。書中言：“人氣向里吸，則肚腹?jié)M大，非肺滿大；氣向外呼，則肚腹虛小。出氣、入氣、吐痰、吐飲、唾津、流涎，與肺毫無干涉”，而現代解剖學則認為肺是主要的呼吸器官，王清任之言與現代解剖學大相徑庭。

2.3病因病機闡述之誤

王清任極力糾正古人的錯誤，力爭明確疾病原因，但限于當時的客觀條件，其也未能真正明了疾病發(fā)病機理。如王清任認為痘疹是由于胞胎內血中濁氣所致，不知是由于水痘病毒所致；認為中風后半身不遂是由于“元氣一虧……其氣向一邊歸并……則半身無氣，無氣則不能動”，而不知是由于腦血管意外等導致肢體失神經支配所致。認為痿癥是元氣上下歸并所致，而不知是由于神經肌肉病變所致；認為牙疳是由于瘀血阻礙新血養(yǎng)牙所致，不知是由于梭形桿菌和螺旋體所致潰瘍性牙齦炎；認為癇癥由于“元氣一時不能上轉入腦髓”所致; 認為“小兒抽風亦不是風”，而是由于氣虛血瘀所致，不知是由于大腦過度異常同步放電所致。但由于當時尚無腦電圖、頭顱CT、生化檢查等現代檢測手段，只有靠中醫(yī)的望聞問切及一些粗淺解剖手段，因此王清任將很多疾病籠統(tǒng)的歸咎于氣血。鑒于當時客觀條件，或許后人不能簡單用對錯來評判王清任對病因病機的闡述。雖然王清任重視解剖、重視實物觀測的近代研究方法，并一改古代傳統(tǒng)中醫(yī)看待人體的視角及方法，其理論頗具現代科學研究的雛形，但究其根本他仍是一位地道的中醫(yī)醫(yī)家，再加之當時的醫(yī)療發(fā)展水平，注定他不可能跳出中醫(yī)理論的囿限，其論病因病機時較多采用的仍是中醫(yī)的辨證方法——“氣血辨證”。

4結語

《醫(yī)林改錯》為王清任耗畢生心血著錄而成，也是其唯一一本著作。目前有70多種版本，并有英、法、日等多國譯本。此書使“氣血學說”得到空前發(fā)展，對現代解剖學亦作出了巨大貢獻。特別是其為求真知，敢于突破封建禮教束縛，敢于疑古的創(chuàng)新精神，非常值得吾輩學習。王清任十分欣賞“張仲景論傷寒，吳又可著瘟疫，皆獨出心裁，并未引古經一語”的革新精神，不避污穢，不顧封建禮教束縛，親赴義冢、刑場探查解剖死尸，以求明了臟腑，曾為明了“隔膜一事，留心四十年”。梁啟超高度贊揚其革新精神，對清代醫(yī)學僅用“不具舉”三個字一筆帶過，卻唯獨強調說：“唯有一人不可不特筆重記者曰王清任，所著書曰《醫(yī)林改錯》”，贊其“誠中國醫(yī)界極大膽之革命者”。王清任一生謙虛謹慎、不圖虛名的治學態(tài)度也是非常值得學習的。為明了臟腑，王清任曾一再告戒曰：“余著《醫(yī)林改錯》一書，其中當有不實不盡之處，后人倘遇機會，親見臟腑，精查增補，抑又幸矣”，又曰：“今余刻此圖……非欲后人知我，亦不避后人罪我，惟愿醫(yī)林中人，一見此圖，胸中雪亮，眼底光明，臨癥有所遵循，不致南轅北轍……是吾之厚望?！毕抻诋敃r的客觀條件，此書難免有一些錯誤或瑕疵，但瑕不掩瑜，其貢獻遠遠大于錯誤，因此，《醫(yī)林改錯》不失為一本經典的傳世之作。

參考文獻

[1]清·王清任．醫(yī)林改錯[M]．天津：天津科學技術出版社，2011：1-50.

[2]隋·巢元方．諸病源候論[M] ．太原：山西科學技術出版社，2015：216.

[3]宋·楊士瀛．仁齋直指方論(附補遺)[M] ．福州：福建科學技術出版社，1989：19-20.

[4]宋·朱震亨．丹溪心法[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：237.

[5]明·朱棣．普濟方[M]．沈陽：遼寧科學技術出版社，2007：537.

[6]清·唐宗海．血證論[M] ．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：23-45.

[7]李旋珠，鄭永仁．《醫(yī)林改錯》活血化瘀方藥析要[J]．云南中醫(yī)學院學報，2003，26(3)：26-28.

[8]祝諶予．祝諶予經驗集[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：19.

[9]方藥中，鄧鐵濤．實用中醫(yī)內科學[M]．上海：上?？茖W技術出版社，1987：42.

[10]李露露，顏新，韓天雄，等．論氣血病機學說的演變與創(chuàng)新[J]．浙江中醫(yī)藥大學學報，2013，37(3)：240-243.

[11]朱田密． 試論《醫(yī)林改錯》中的實物觀[J]．醫(yī)學與哲學，2014，35(5A)：85-88.

[12]姜遠飛．通竅活血湯治療腦梗死急性期臨床觀察[J]．中國中醫(yī)急癥，2015，24(3):549-550.

[13]張榮歸，王淑珍，李冬蓮． 加減通竅活血湯配合西藥治療偏頭痛50例臨床觀察[J]．中國中醫(yī)急癥，2014，23(1)：162-163.

[14]孫錫波，陳傳磊，潘海英，等． 通竅活血湯聯(lián)合依達拉奉和高壓氧治療一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病的研究[J]．中國中西醫(yī)結合急救雜志，2015，22(2)：170-172.

[15]葛朝亮，王鑫銘，余劍萍． 通竅活血湯對血管性癡呆大鼠血液流變學的影響[J]．中成藥，2015，37(8)：1641-1645.

[16]劉書婷．加味血府逐瘀湯聯(lián)合中藥保留灌腸治療子宮內膜異位癥療效觀察40 例[J]．環(huán)球中醫(yī)藥，2015，8(3):347-349.

[17]楊明．中西醫(yī)結合在下肢骨折術后深靜脈血栓形成治療中的臨床價值研究[J]．環(huán)球中醫(yī)藥，2013，6(S1)：101-102.

[18]王秀霞，梁玲，薛會靈． 少腹逐瘀湯加減合艾灸治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經32例[J]．環(huán)球中醫(yī)藥，2012，5(3)：221-222.

[19]牛淑芳，李佳霖，周媛． 身痛逐瘀湯加減治療腰椎間盤突出癥近期療效觀察[J]．中國實驗方劑學雜志，2013，19(18)：334-338.

[20]陳蘭羽，馬繼征，張云．膈下逐瘀湯治療慢性肝病實驗研究進展[J]．中西醫(yī)結合肝病雜志，2014，24(2)：123-125.

[21]鄭濤，楊淑煥． 補陽還五湯加減治療中風病恢復期41例[J]．陜西中醫(yī)，2015，36(5)：546-548.

[22]王日生，蔡俊，張繼平．補陽還五湯對大鼠急性腦缺血再灌注損傷的保護作用及機制[J]．實用醫(yī)學雜志，2015，31(5)：725-727.

[23]姜莉，王馨，吳曉光．補陽還五湯對腦出血的治療作用及機制研究[J]．河北醫(yī)學，2015，21(11)：1907-1909.

[24]李文竹，王衛(wèi)星，張琳琳．補陽還五湯治療氣虛血瘀型冠心病心絞痛療效的meta分析[J]．環(huán)球中醫(yī)藥，2012，5(11)：813-818.

[25]周曾璇，陳雪梅，易?。?補陽還五湯治療腦卒中后抑郁的療效和安全性系統(tǒng)評價[J]．中國中醫(yī)急癥，2015，24(7)：1142-1148.

[26]鄭淑禮．補陽還五湯臨床新用[J]．光明中醫(yī)，2013，28(3)：587-588.

[27]張步鑫．活血化瘀法治療黃褐斑經驗[J]．中醫(yī)研究，2011，24(1)：52-53.

[28]呂鵬君．脫發(fā)治療體會[J]．臨床合理用藥，2011，4(2B)：6.

[29]石玉梅．血府逐瘀湯辨證加減治療頑固性失眠效果的臨床觀察[J]．中國醫(yī)藥指南，2014，12(30)：278-279.

(本文編輯： 韓虹娟)

(收稿日期：2015-09-14)

【中圖分類號】R249

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.016

作者簡介：程記偉(1980- )，碩士，主治醫(yī)師，上海市中西醫(yī)結合神經內分泌專業(yè)委員會青年委員。研究方向： 中西醫(yī)結合神經系統(tǒng)疾病研究。E-mail：chengjiwei1@126.com通訊作者： 白宇(1960- )，本科，主任醫(yī)師，中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結合神經內科專業(yè)委員會委員，上海市中醫(yī)藥協(xié)會第三屆神經科分會副主任委員。研究方向：中西醫(yī)結合神經系統(tǒng)疾病研究。E-mail：baiyu_bb@sina.com

基金項目：上海市“杏林新星”計劃(ZYSNXD011-RC-XLXX-20130002)；上海中醫(yī)藥大學第五批后備業(yè)務專家培養(yǎng)計劃(B-X-80)；上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院“培英人才”計劃(2013SR118)