陽(yáng)宏偉　劉　敏

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經(jīng)方運(yùn)用舉隅

陽(yáng)宏偉劉敏△

為弘揚(yáng)仲景學(xué)術(shù)，拓展經(jīng)方運(yùn)用范圍，掌握劉敏教授運(yùn)用經(jīng)方的思維方法，通過剖析導(dǎo)師臨床驗(yàn)案并聯(lián)系經(jīng)文來學(xué)習(xí)。劉敏教授為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，先后師承陳瑞春、姚梅齡、伍炳彩和熊曼琪等傷寒名家，并深得真?zhèn)?，臨床善用經(jīng)方治療各種疑難病癥，或大刀闊斧直搗病所，或心思綿密如抽絲剝繭，每于紛繁復(fù)雜中獨(dú)具慧眼，臨床療效較好。筆者有幸能跟師學(xué)習(xí)，耳濡目染，受益匪淺，茲舉門診驗(yàn)案介紹如下。

頭痛；癃閉；痞證；經(jīng)方運(yùn)用

1　頭痛案

王某某，女，31歲。2011年7月11日初診。患者訴1997年初因感受風(fēng)寒后出現(xiàn)發(fā)熱頭痛，自服藥后可退熱，然頭痛不解，幾無(wú)休止，曾先后服用多種止痛藥，僅能緩解數(shù)小時(shí)，少頃，疼痛如故。曾多方尋求中醫(yī)治療，大抵為祛風(fēng)散寒、健脾燥濕、活血定痛之劑，或可取一時(shí)之效，不日頭痛復(fù)作，甚為苦惱。后輾轉(zhuǎn)經(jīng)人介紹來我處就診。診見：頭痛時(shí)作，以兩側(cè)及頂部、項(xiàng)背部疼痛為主，遇風(fēng)寒或雨濕天加重，精神疲倦，胃納一般，失眠，小便調(diào)，大便不通。月經(jīng)不暢，色暗，夾血塊，淋漓不盡，伴少腹脹痛，舌質(zhì)略紅偏胖，舌邊隱隱似有瘀斑，舌苔薄白，脈兩寸浮弦，關(guān)尺沉緊有力。辨證：太陽(yáng)經(jīng)腑同病。方選桃核承氣湯合選奇湯加減：桃仁10 g，桂枝10 g，大黃(后下)10 g，芒硝(后下)6 g，白芷10 g，羌活6 g，黃芩6 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑。二診：訴服用3劑后，頭痛如失，藥盡頭腦清利，睡眠改善，后因出差未復(fù)診。直至2012年6月，因工作壓力大，心煩失眠，頭痛復(fù)作，晨起口苦，煩躁易怒，胸悶，乳房脹痛，月經(jīng)愆期，畏風(fēng)寒，兼有關(guān)節(jié)酸痛，胃納可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈浮弦細(xì)，尺脈偏沉。辨證：風(fēng)寒阻滯太少兩經(jīng)，方以柴胡桂枝湯加味：柴胡15 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參15 g，桂枝10 g，白芍10 g，大棗10 g，生姜3片，白芷10 g，羌活6 g，炙甘草6 g。5劑。后來電告之，藥后睡眠明顯改善，服5劑盡，一如常人，甚為歡欣，后又薦其翁、其夫、其母、其妹來診。

按：頭痛一癥，病因復(fù)雜，實(shí)難明辨，然先哲有云：“知其要者，一言而終，不知其要者，則流散無(wú)窮”。臨床就虛實(shí)而論，實(shí)者，不通則痛，風(fēng)寒暑濕熱瘀也，凡氣血郁滯，阻塞脈絡(luò)，或久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)停，致經(jīng)脈壅滯不通，亦可引起頭痛；虛者，不榮則痛，陰陽(yáng)氣血虧虛也，五臟精華氣血，六腑清陽(yáng)之氣，皆上注于頭而榮養(yǎng)之，若勞倦傷氣，虛勞損精，產(chǎn)后失血等，致清陽(yáng)不升，氣血不得榮于腦，亦導(dǎo)致頭痛，可謂簡(jiǎn)明扼要。然據(jù)臨床驗(yàn)證，純虛純實(shí)者少矣，常見病癥多虛實(shí)夾雜證，治當(dāng)謹(jǐn)遵仲景“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”[1]之旨，方不致虛虛實(shí)實(shí)之誤。本病初起感受風(fēng)寒邪氣，留而不去，由太陽(yáng)經(jīng)傳入腑，氣血失調(diào)，瘀阻膀胱，正如《傷寒論》106條：“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈……少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”[1]所述之蓄血癥，患者頭痛伴有胞宮瘀血久停之癥，桃核承氣湯為正對(duì)之方。經(jīng)云：“高巔之上，惟風(fēng)可到”[4]，患者頭痛緣于風(fēng)寒濕邪阻滯頭部經(jīng)絡(luò)，故選東垣選奇湯祛頭面部郁邪。合方用之，上可散風(fēng)寒濕邪，下可通瘀熱實(shí)邪，故首診告捷；二診柴胡桂枝湯太少兩解而收功，方證對(duì)應(yīng)，故收效顯著。

2　癃閉案

王某，女，50歲。于2012年3月不慎感受風(fēng)寒后，出現(xiàn)頭痛、惡寒、發(fā)熱，周身酸楚，遂至某醫(yī)院就診，服“美林”后，得大汗后熱退，頭痛和周身酸楚減輕，但出現(xiàn)小便排泄不暢，再返院治療，診斷為：“泌尿系感染”，予服左氧氟沙星片，小便仍難解，伴有小腹脹滿，予導(dǎo)尿后帶管出院。無(wú)奈來我院尋求中醫(yī)治療，先服用清熱利竅之品后小便通暢，遂翌日拔除尿管，不料午后再次出現(xiàn)小便不暢，漸至點(diǎn)滴難出，腹部脹滿，遂再次插尿管。后經(jīng)人介紹前來我處就診。刻診：自訴小便點(diǎn)滴難出，須借導(dǎo)尿管排尿，小便色黃而渾濁，納眠可，余無(wú)不適，大便難，舌質(zhì)紅，邊有齒痕，舌苔薄黃略膩，脈弦細(xì)。辨證：濕熱瘀阻下焦，膀胱氣化不利。方以當(dāng)歸貝母苦參丸加味：當(dāng)歸15 g，浙貝母10 g，苦參30 g，黃芪30 g，桃仁10 g。5劑，日1劑。3天后患者來電告知，服1劑后小便即通暢，尿管已拔，連稱“神醫(yī)”。復(fù)診時(shí)稍覺疲倦乏力，遂轉(zhuǎn)調(diào)理脾胃收功，1周后電話隨訪得知藥后小便通暢，未復(fù)發(fā)，療效滿意。

按：本案緣于外感風(fēng)寒，服“美林”過汗，經(jīng)云：“血汗同源，津血同源”，過汗導(dǎo)致氣血津液不足，繼而出現(xiàn)小便點(diǎn)滴難出之危候，此屬“癃閉”范疇，首診以常法清熱利竅藥見效，再劑無(wú)效而病進(jìn)。導(dǎo)師常說：“病無(wú)常形，醫(yī)無(wú)常方，藥無(wú)常品，然運(yùn)用之妙，存乎一心”，學(xué)者當(dāng)靈活變通，舉一反三，倘若膠柱鼓瑟，執(zhí)方對(duì)病，鮮有不誤人者。本例患者重汗內(nèi)損氣血津液在前，濕熱壅滯在后，導(dǎo)致膀胱氣化不利，出現(xiàn)癃閉危候，導(dǎo)師以當(dāng)歸貝母苦參湯加減而愈。眾所周知，此方在《金匱要略》中主治“妊娠，小便難，飲食如故”[2]，尤怡曾在《金匱要略心典》中云：“小便難而飲食如故，則病不由中焦出，而又無(wú)腹?jié)M身重等證，則更非水氣不行，知其血虛熱郁，而津液澀少也?！侗静荨樊?dāng)歸補(bǔ)女子諸不足，苦參入陰利竅除伏熱，貝母能療郁結(jié)，兼清水液之源也”[5]。然導(dǎo)師未拘泥于妊娠特定人群，而獨(dú)辨陰虛內(nèi)燥，濕熱內(nèi)阻這一病機(jī)，遂取當(dāng)歸貝母苦參丸養(yǎng)血潤(rùn)燥通便，清熱祛濕利竅之義，加黃芪益氣健脾以助清陽(yáng)升，桃仁活血通腑泄?jié)彡?，以?fù)脾胃氣機(jī)升降，諸藥合用，使陰液復(fù)，郁熱清，濕濁化，陰竅通，而危機(jī)立解。服藥后，果收“一劑知，二劑已”之捷效。

3　痞證案

李某，女，40歲。因“腹脹半年”來診，自訴半年前因暴飲暴食后出現(xiàn)嘔吐腹瀉，經(jīng)治療后，吐瀉雖然已止，然而逐漸出現(xiàn)腹脹，進(jìn)食后加重，精神疲倦，納谷不馨，四肢困重，睡眠不安，小便尚調(diào)，大便溏結(jié)不調(diào)，舌質(zhì)偏紅，舌苔黃膩，脈右關(guān)獨(dú)沉。辨證：中焦寒熱錯(cuò)雜，方以半夏瀉心湯加減：法半夏10 g，黃芩10 g，黃連10 g，干姜10 g，黨參30 g，大棗10 g，厚樸30 g，蒼術(shù)10 g，炙甘草6 g。共7劑，日1劑。二診，藥后腹脹已消，胃口大增，精神好轉(zhuǎn)，遂以六君子湯調(diào)理脾胃固本。后電話隨訪，訴服此方后“吃什么都覺得香”，并言等女兒高考完后要帶女兒及丈夫一起來診，病至痊愈。

按：本例腹脹緣于飲食不節(jié)，損傷中焦脾胃在前，繼而出現(xiàn)氣機(jī)升降失常，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生嗔脹”[3]，嘔吐腹瀉并作。經(jīng)治療后吐瀉雖止，中氣未健，氣機(jī)升降未復(fù)，東垣云：“脾病則怠惰嗜臥，四肢不收”，故見四肢困重；脾主升清，胃主降濁，脾胃虛則飲食水谷不化，清濁不分，則納呆，腹脹，便溏等情況，治當(dāng)以恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降為要，結(jié)合患者病癥，四診合參，辨證屬中焦寒熱錯(cuò)雜，故用半夏瀉心湯辛開苦降，使寒熱調(diào)和，斡旋氣機(jī)，使升降有序。《傷寒論》第66條：“下之后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”[1]，導(dǎo)師取其方義，重用厚樸下氣除滿和黨參益氣健脾，以解脾虛氣滯之圍，諸藥合用，共奏平調(diào)寒熱，和中降逆，消痞散結(jié)，健脾理氣之功。方證對(duì)應(yīng)，故效如桴鼓。

4　水腫案

王某，男，45歲。糖尿病腎病史，2013年5月17日首診。因外出吃飯飲酒后，出現(xiàn)顏面眼瞼浮腫，伴有局部瘙癢，雙下肢輕度水腫，自服撲爾敏和氯雷他定片稍緩解，移時(shí)復(fù)發(fā)，甚為痛苦，神疲乏力，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)汗出，胃納欠佳，夜眠欠佳，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，寸脈浮大，關(guān)尺沉。辨證屬風(fēng)濕郁表證。處方：麻黃10 g，苦杏仁15 g，黑棗15 g，炙甘草10 g，薏苡仁30 g，茯苓20 g，黃芪45 g，白術(shù)20 g。共7劑。囑忌生冷辛辣油膩飲食，戒煙酒。2013年11月14日二診：訴服藥后顏面眼瞼浮腫消退，下肢仍有輕度水腫，納可，眠一般，小便量可，夜尿2次，大便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈沉弦。處方：黃芪60 g，防己30 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，甘草6 g，紫蘇葉10 g，檳榔15 g，陳皮6 g，桔梗10 g，鹽牛膝30 g。共7劑。半月后隨訪，訴水腫基本消退。

按：患者病起于飽食飲酒，迅速出現(xiàn)顏面眼瞼浮腫、瘙癢，伴雙下肢水腫，當(dāng)屬陽(yáng)水，以邪實(shí)為主，眼瞼屬脾，脾虛不運(yùn)，水濕外溢，則眼瞼及下肢浮腫，加被微風(fēng)，癢為泄風(fēng)，故瘙癢難忍；風(fēng)寒束表，肺氣失于宣降，水道失調(diào)，水飲不歸正化，溢于下肢則水腫；脾氣不足則神疲乏力，失于健運(yùn)則納差；寸脈浮大為邪氣阻于上焦之佐證。綜合分析，辨證屬脾虛飲停，風(fēng)濕襲表，初診以麻杏苡甘湯加味，本方出自《金匱要略·濕病》:“病者一身盡痛,日哺所劇者,名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng),或久傷取冷所致也,可與麻杏苡甘湯?！贝藶閺堉倬爸委燂L(fēng)濕所致周身疼痛的有效方劑。方中以麻杏苡甘湯祛除肌表之風(fēng)濕，恢復(fù)肺氣宣降功能，加黃芪、白術(shù)、茯苓以補(bǔ)益肺脾，滲濕利水，使中焦健運(yùn)，水有所制，諸藥合用，內(nèi)外水飲濕邪一并驅(qū)除。二診：服藥后顏面眼瞼浮腫消退，下肢輕度水腫，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載治療水腫三法：“開鬼門，潔凈府，去菀陳莝”，二診中防己黃芪湯出自《金匱要略·痙濕暍病脈證并治第二》：“風(fēng)濕，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之?！北居糜谥委煴硖撝L(fēng)水或風(fēng)濕證，患者雖無(wú)表虛證，但風(fēng)水風(fēng)濕確診，方中防己、黃芪共為君藥，防己祛風(fēng)行水，黃芪益氣健脾，兼可利水，兩者相合，祛風(fēng)除濕而不傷正，益氣健脾而不戀邪，使風(fēng)濕俱去，中氣得立，臣以白術(shù)、茯苓補(bǔ)氣健脾祛濕，既助防己祛濕行水之功，又增黃芪益氣健脾之力，少佐桔梗和紫蘇葉宣肺開水之上源，可收提壺揭蓋之效，使水飲濕濁從小便而解；氣行則水行，氣滯則血瘀，加檳榔和陳皮理氣健脾，牛膝活血利水以達(dá)氣行水行瘀散；甘草和中，兼可調(diào)和諸藥，是為佐使之用。諸藥相伍，祛風(fēng)與除濕健脾并用，扶正與祛邪兼顧，使風(fēng)濕俱去，諸癥自除。

[1]熊曼琪.傷寒學(xué)[M].2版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：61，86,103-104.

[2]范永升.金匱要略[M].2版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：296.

[3]田代華.黃帝內(nèi)經(jīng)·素問[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：105.

[4]文魁.蘭室秘藏[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：56.

[5]何清湖.金匱要略心典[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2013：140.

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科(廣州 510405)

△指導(dǎo)老師

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.054

1003-8914(2016)-18-2724-03

(本文校對(duì)：劉敏2016-03-10)