劉艷芳　郭云協(xié)　薛黎明

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【醫(yī)案醫(yī)話】

泌尿系感染的中醫(yī)辨治體會(huì)*

劉艷芳郭云協(xié)△薛黎明

泌尿系感染是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其是由病原體侵犯尿路而引起的泌尿系炎癥，常給予抗生素等藥物治療，不過(guò)難獲久效且極易復(fù)發(fā)。本病以脾腎虧虛為本，濕熱、濁瘀之邪為標(biāo)，從清熱利濕、下泄通淋，行氣活血、化瘀通淋，健脾益腎、利濕清熱三大方面著眼病情，辨證論治，注重行中西醫(yī)結(jié)合之道，可提高此病的治愈率。

泌尿系感染；淋證；中醫(yī)藥；辨證論治；濕熱；氣滯；血瘀

泌尿系感染是指病原體侵犯尿路黏膜或組織引起的泌尿系炎癥，根據(jù)受侵犯部位可分為上泌尿系感染和下泌尿系感染，臨床多表現(xiàn)為小便頻數(shù)短澀、滴瀝刺痛、欲出未盡、小腹拘急或痛引腰腹等癥狀，歸屬于中醫(yī)學(xué)的“淋證”“腰痛”等范疇。據(jù)流行病學(xué)資料顯示，我國(guó)該病的發(fā)生率為0.91%，男女老少均可發(fā)病，女性和男性的發(fā)病率之比為10∶1[1]，約50%的婦女會(huì)發(fā)生泌尿系感染[2]，尤見(jiàn)于性生活活躍期的青年女性。西藥常采用抗生素等藥治療泌尿系感染，療效較好，但由于該病易反復(fù)發(fā)作，復(fù)發(fā)率高，遠(yuǎn)期療效不理想，且長(zhǎng)期使用抗生素等藥物，使治療的依從性降低[3]，而以中醫(yī)藥之辨證施治則可獲持久良效。

1　病因病機(jī)

“淋”之名稱始見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，中醫(yī)學(xué)對(duì)本病早有認(rèn)識(shí)，《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》對(duì)本病描述為“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中?！闭f(shuō)明淋證以小便淋漓不爽，尿道刺痛為臨床表現(xiàn)?！吨T病源候論·淋病諸候》指出：“膀胱與腎為表里，但主水，水入小腸與胞行于陰，為溲便也。若飲食不節(jié)，喜怒失常，虛實(shí)不調(diào)，臟腑不和，致腎虛膀胱熱，腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則小便澀，數(shù)而且澀，則淋瀝不宣”，巢元方并對(duì)淋證的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了高度概括，指出“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”，認(rèn)識(shí)到除致病原外還存在著機(jī)體本身的防御功能和易感因素等問(wèn)題[4]。金元時(shí)期《丹溪心法·淋》亦指出“淋有五，皆屬乎熱”，腎虛為熱所乘,熱則成淋。同時(shí)指出本病與臟腑的心和小腸的病變關(guān)系密切，多為“心火下移小腸”而發(fā)病。

本病病因大致歸納為以下四個(gè)方面[5]：①飲食不節(jié)，過(guò)食辛辣肥甘之品，或嗜酒太過(guò)，損傷脾胃，致脾胃運(yùn)化功能失常，中焦內(nèi)蘊(yùn)濕熱，下注膀胱而為本??；②情志不暢，肝氣郁結(jié)，膀胱氣滯，或氣郁化火，氣火郁于膀胱，影響膀胱氣化，氣不化津且與熱相合，濕熱留滯而成本??；③外陰不潔，穢濁污垢之邪從下侵入機(jī)體，上逆侵及膀胱，或由小腸邪熱、心經(jīng)火熱等邪熱傳入膀胱，釀生濕熱發(fā)為本??；④房室不節(jié)，勞累過(guò)度，多產(chǎn)多育，或先天稟賦不足，或年老體弱久病，均可導(dǎo)致脾腎虧虛，脾虛而失健運(yùn)，腎虛而失氣化，致使水谷津液運(yùn)化失常，內(nèi)聚而蘊(yùn)熱生濕，釀成濕熱，下注膀胱，久則邪戀正傷，而發(fā)本病。病位不僅在腎和膀胱，與脾胃、肝膽等臟腑關(guān)系也很密切,以脾腎虧虛為本，濕熱、氣滯、血瘀為標(biāo)。總之，本病之患證屬本虛標(biāo)實(shí)，脾腎虧虛為本，濕熱、濁瘀之邪實(shí)為標(biāo)。

2　辨證論治

中醫(yī)學(xué)素倡整體觀念、辨證論治，這也是中醫(yī)在診療疾病方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本病病位雖在下焦,然病變不僅與腎和膀胱相關(guān),亦與脾胃、肝膽之氣機(jī)升降及三焦氣化功能息息相關(guān)，張景岳在《景岳全書·淋濁》中提到淋證初起，雖多因于熱，但由于治療及疾病變化各異，又可轉(zhuǎn)化為寒、熱、虛等不同證型，從而倡導(dǎo)“凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補(bǔ)，陽(yáng)氣不固者宜溫補(bǔ)命門”的治療原則，故于臨證之時(shí)應(yīng)注重本虛標(biāo)實(shí)，分清輕重緩急，實(shí)則清利，虛則補(bǔ)益，急則治其標(biāo)，緩則治其本，據(jù)證癥異同分而治之，也可根據(jù)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)辨證論治，可收到良好效果。

2.1濕熱蘊(yùn)結(jié)證表現(xiàn)為腰酸而痛，或小腹絞痛，溺時(shí)澀滯淋漓不暢，或灼熱刺痛，甚或尿中夾礫，尿色黃赤，或尿中帶血，伴心煩口苦，便秘，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，脈數(shù)。本型是以濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，致使膀胱氣化失司，水道不利，治以清熱利濕，下泄通淋，方用八正散合導(dǎo)赤散加減。如遇小腹絞痛者，酌加白芍、甘草以緩急止痛；便溺淋漓澀滯者，加澤瀉、豬苓、茯苓以淡滲利濕；若有血尿，加槐花、小薊、藕節(jié)、白茅根、生地黃以涼血止血；小便難澀、尿流中斷者，加車前子、澤瀉、路路通以利水滲濕；發(fā)熱心煩、手足心熱者，加麥冬、知母、黃柏以滋陰降火；口苦加黃連、黃芩、黃柏以清熱燥濕；便秘者，加大黃以瀉火通便。諸藥加減則濕熱去，膀胱清利。

2.2氣滯血瘀證癥見(jiàn)脅脹腰痛，甚則痛引少腹，累及陰股，或尿痛如刺，腰痛固定不移，小便艱澀，或欲出不能，小腹脹癃，尿急窘迫，苔薄黃，脈弦數(shù)。本證型是以氣機(jī)運(yùn)行壅滯，氣滯而血行不暢致瘀阻脈絡(luò),治以行氣活血、化瘀通淋法為旨，方用沉香散合血府逐瘀湯加減。在辨證處方的基礎(chǔ)上,可選加紅花、丹參、川牛膝之品或配薏苡仁、鱉甲等增強(qiáng)通導(dǎo)下行作用；重則加用水蛭、莪術(shù)等破血行瘀之物。若脅肋脹痛者，加延胡索、郁金以疏肝理氣；腰腹脹痛加青皮、陳皮、厚樸、烏藥以行氣除脹止痛。合理加減則氣行瘀化、清利而淋止。

2.3脾腎虧虛證病程日久，或反復(fù)發(fā)作，常伴低熱，腰痛，小腹墜脹，神疲乏力等癥，每因勞累過(guò)度，情志變化，感受外邪而誘發(fā)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。以健脾益腎，利濕清熱為治，方用無(wú)比山藥丸加減。伴尿溺無(wú)力、少腹墜脹者，加黃芪、升麻、柴胡、桔梗以升陽(yáng)行氣；納差者，加雞內(nèi)金、山楂、神曲以消食化滯；便溏者，加藿香、肉豆蔻、白扁豆以健脾止瀉。隨癥加減而脾腎雙補(bǔ)、淋止氣血得養(yǎng)。

3　依時(shí)機(jī)行中西醫(yī)結(jié)合之道

治療淋證以求急標(biāo)緩本，在本病治療早期，應(yīng)注重清利膀胱濕熱，若病情遷延日久，養(yǎng)陰與清熱并重。大量的臨床實(shí)踐證實(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的抗生素等藥物能有效控制泌尿系感染的急性發(fā)作期，緩解病情，但不良反應(yīng)大，復(fù)發(fā)率高，反復(fù)運(yùn)用易產(chǎn)生耐藥性；中醫(yī)在辨證論治的基礎(chǔ)上治療本病，扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，注重調(diào)整機(jī)體狀態(tài)，療效肯定，毒副作用小，但控制急性發(fā)作期癥狀的時(shí)間較長(zhǎng)。中西醫(yī)各有所長(zhǎng)，若相互配合，運(yùn)用得當(dāng)，則效如桴鼓。

4　典型病例

任某云,女,63歲,退休干部。2015年6月15日以“反復(fù)尿頻、尿急、尿痛伴腰痛15年，再發(fā)伴惡寒發(fā)熱1天”為主訴就診?？桃?jiàn)：神志清，精神差，面色萎黃，乏力，惡寒發(fā)熱，腰部酸痛，手足心熱，尿頻而短，尿熱而痛，大便干，2日一行，舌質(zhì)暗淡、苔厚膩、脈沉細(xì)。?？茩z查:下腹壓痛(+)，輸尿管體表投射點(diǎn)壓痛(+)，腎區(qū)壓痛及叩擊痛(+)。彩超示:膀胱壁毛糙，有少量殘余尿。血常規(guī)示：白細(xì)胞12×109/L，中性粒細(xì)胞比率82%。尿常規(guī)示：白細(xì)胞(++++),隱血(+++),鏡檢：紅細(xì)胞滿視野,白細(xì)胞52/HP。西醫(yī)診斷：慢性泌尿系感染急性發(fā)作期，中醫(yī)診斷：淋證(脾腎虧虛，濕熱蘊(yùn)結(jié))。以健脾益腎兼清熱利濕通淋為治，方用無(wú)比山藥丸合八正散加減，藥物組成：黃芪30 g，生地黃10 g，山藥20 g，山萸肉15 g，茯苓20 g，肉蓯蓉10 g，杜仲20 g，蒲公英 30 g，金銀花30 g，女貞子15 g，墨旱蓮30 g，白芍20 g，瞿麥30 g，小薊30 g，大黃(后下)5 g，甘草6 g，水煎服，日1劑，分2次溫服，輔以熱淋清顆粒沖服。因病人感染癥狀明顯，發(fā)熱最高達(dá)39℃，用藥前留晨尿行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn)，經(jīng)驗(yàn)用藥左氧氟沙星針0.2 g，靜滴，每日2次，并囑患者大量飲水,清淡飲食等。

二診：治療2天后，患者癥狀明顯減輕，效不更方，繼續(xù)給予上述治療1周。

三診：患者自覺(jué)癥狀消失，復(fù)查血、尿常規(guī)正常，急性感染告治愈。因患者10余年反復(fù)病痛，故以健脾益腎、化瘀通淋法繼續(xù)治療3個(gè)月，藥物組成如下：黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，山藥30 g，山萸肉15 g，熟地黃10 g，茯苓15 g，杜仲20 g，丹參30 g，川芎15 g，薏苡仁30 g，牛膝15 g，蒲公英30 g，金銀花15 g，女貞子15 g，墨旱蓮30 g，甘草6 g。隨訪半年均未再犯尿頻急澀痛之癥，患者大喜，醫(yī)者欣慰。

5　討論

泌尿系感染是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，女性多于男性[6]，從中醫(yī)視角審視，乃為脾腎虧虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦、膀胱氣化失司而致。腎與膀胱相表里，腎氣的盛衰，直接影響膀胱的氣化與開(kāi)合。淋證日久不愈，熱傷陰，濕傷陽(yáng)，易致腎虛；腎虛日久，濕熱穢濁邪毒容易侵入膀胱，引起淋證的反復(fù)發(fā)作。治療上總以利濕通淋、行氣活血、健脾補(bǔ)腎為治，然各證型之間不僅可相互轉(zhuǎn)化，亦可實(shí)證轉(zhuǎn)虛證，或虛證轉(zhuǎn)實(shí)證，更常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，故而在臨床上應(yīng)做到辨病與辨證相結(jié)合，靈活全面選方用藥。

淋證日久或反復(fù)發(fā)作會(huì)耗傷津液, 致陰津虧虛, 反使邪戀不易驅(qū)離。所以，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家鄭建民教授指出，在診治過(guò)程中，要注意防津傷耗氣、要注意滋陰增液，治療中慎用辛散發(fā)表之物，以防劫傷營(yíng)陰之弊。而對(duì)于淋病之勞淋，病程長(zhǎng)且常反復(fù),根據(jù)“久病入絡(luò)”“久病多瘀”的理論,該病在其發(fā)展過(guò)程中不可避免的存在“瘀阻”的病理狀態(tài)，要注重活血化瘀法在整個(gè)病程中的運(yùn)用。此外，平素應(yīng)注意飲食調(diào)節(jié)，舒暢情志，切勿勞累，保持外陰清潔，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，祛除所有可能致病的不利因素，有利于各型淋證的治療和長(zhǎng)期康復(fù)。

[1]王海燕.腎臟病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1246.

[2]Mehnert-Kay SA.Diagnosis and management of uncomplicated urinary tract infections[J]. American Family Physician,2005,72(3):451-456.

[3]趙春義.兩種藥物治療泌尿系感染的臨床效果對(duì)比分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志，2011,13(11)：290-293.

[4]王鋼，陳以平，鄒燕勤.現(xiàn)代中醫(yī)腎臟病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:419-432.

[5]周碩果，武士鋒.王自敏腎病臨證醫(yī)集[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：110-113.

[6]高秀波.中藥湯劑治療泌尿系感染的臨床效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào)，2013,5(2)：65-66.

國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目

河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院腎病科(鄭州450000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.052

1003-8914(2016)-18-2720-03

(本文校對(duì)：盧躍卿2016-01-26)