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        泌尿系感染的中醫(yī)辨治體會*

        2016-03-11 17:04:38劉艷芳郭云協(xié)薛黎明
        光明中醫(yī) 2016年18期
        關(guān)鍵詞:腎虧淋證泌尿系

        劉艷芳 郭云協(xié) 薛黎明

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        【醫(yī)案醫(yī)話】

        泌尿系感染的中醫(yī)辨治體會*

        劉艷芳郭云協(xié)△薛黎明

        泌尿系感染是一種常見病、多發(fā)病,現(xiàn)代醫(yī)學認為其是由病原體侵犯尿路而引起的泌尿系炎癥,常給予抗生素等藥物治療,不過難獲久效且極易復發(fā)。本病以脾腎虧虛為本,濕熱、濁瘀之邪為標,從清熱利濕、下泄通淋,行氣活血、化瘀通淋,健脾益腎、利濕清熱三大方面著眼病情,辨證論治,注重行中西醫(yī)結(jié)合之道,可提高此病的治愈率。

        泌尿系感染;淋證;中醫(yī)藥;辨證論治;濕熱;氣滯;血瘀

        泌尿系感染是指病原體侵犯尿路黏膜或組織引起的泌尿系炎癥,根據(jù)受侵犯部位可分為上泌尿系感染和下泌尿系感染,臨床多表現(xiàn)為小便頻數(shù)短澀、滴瀝刺痛、欲出未盡、小腹拘急或痛引腰腹等癥狀,歸屬于中醫(yī)學的“淋證”“腰痛”等范疇。據(jù)流行病學資料顯示,我國該病的發(fā)生率為0.91%,男女老少均可發(fā)病,女性和男性的發(fā)病率之比為10∶1[1],約50%的婦女會發(fā)生泌尿系感染[2],尤見于性生活活躍期的青年女性。西藥常采用抗生素等藥治療泌尿系感染,療效較好,但由于該病易反復發(fā)作,復發(fā)率高,遠期療效不理想,且長期使用抗生素等藥物,使治療的依從性降低[3],而以中醫(yī)藥之辨證施治則可獲持久良效。

        1 病因病機

        “淋”之名稱始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,中醫(yī)學對本病早有認識,《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》對本病描述為“淋之為病,小便如粟狀,小腹弦急,痛引臍中?!闭f明淋證以小便淋漓不爽,尿道刺痛為臨床表現(xiàn)?!吨T病源候論·淋病諸候》指出:“膀胱與腎為表里,但主水,水入小腸與胞行于陰,為溲便也。若飲食不節(jié),喜怒失常,虛實不調(diào),臟腑不和,致腎虛膀胱熱,腎虛則小便數(shù),膀胱熱則小便澀,數(shù)而且澀,則淋瀝不宣”,巢元方并對淋證的發(fā)病機制進行了高度概括,指出“諸淋者,由腎虛而膀胱熱故也”,認識到除致病原外還存在著機體本身的防御功能和易感因素等問題[4]。金元時期《丹溪心法·淋》亦指出“淋有五,皆屬乎熱”,腎虛為熱所乘,熱則成淋。同時指出本病與臟腑的心和小腸的病變關(guān)系密切,多為“心火下移小腸”而發(fā)病。

        本病病因大致歸納為以下四個方面[5]:①飲食不節(jié),過食辛辣肥甘之品,或嗜酒太過,損傷脾胃,致脾胃運化功能失常,中焦內(nèi)蘊濕熱,下注膀胱而為本??;②情志不暢,肝氣郁結(jié),膀胱氣滯,或氣郁化火,氣火郁于膀胱,影響膀胱氣化,氣不化津且與熱相合,濕熱留滯而成本??;③外陰不潔,穢濁污垢之邪從下侵入機體,上逆侵及膀胱,或由小腸邪熱、心經(jīng)火熱等邪熱傳入膀胱,釀生濕熱發(fā)為本?。虎芊渴也还?jié),勞累過度,多產(chǎn)多育,或先天稟賦不足,或年老體弱久病,均可導致脾腎虧虛,脾虛而失健運,腎虛而失氣化,致使水谷津液運化失常,內(nèi)聚而蘊熱生濕,釀成濕熱,下注膀胱,久則邪戀正傷,而發(fā)本病。病位不僅在腎和膀胱,與脾胃、肝膽等臟腑關(guān)系也很密切,以脾腎虧虛為本,濕熱、氣滯、血瘀為標。總之,本病之患證屬本虛標實,脾腎虧虛為本,濕熱、濁瘀之邪實為標。

        2 辨證論治

        中醫(yī)學素倡整體觀念、辨證論治,這也是中醫(yī)在診療疾病方面的獨特優(yōu)勢。本病病位雖在下焦,然病變不僅與腎和膀胱相關(guān),亦與脾胃、肝膽之氣機升降及三焦氣化功能息息相關(guān),張景岳在《景岳全書·淋濁》中提到淋證初起,雖多因于熱,但由于治療及疾病變化各異,又可轉(zhuǎn)化為寒、熱、虛等不同證型,從而倡導“凡熱者宜清,澀者宜利,下陷者宜升提,虛者宜補,陽氣不固者宜溫補命門”的治療原則,故于臨證之時應注重本虛標實,分清輕重緩急,實則清利,虛則補益,急則治其標,緩則治其本,據(jù)證癥異同分而治之,也可根據(jù)個人臨床經(jīng)驗辨證論治,可收到良好效果。

        2.1濕熱蘊結(jié)證表現(xiàn)為腰酸而痛,或小腹絞痛,溺時澀滯淋漓不暢,或灼熱刺痛,甚或尿中夾礫,尿色黃赤,或尿中帶血,伴心煩口苦,便秘,舌質(zhì)紅,苔薄黃或黃膩,脈數(shù)。本型是以濕熱蘊結(jié)下焦,致使膀胱氣化失司,水道不利,治以清熱利濕,下泄通淋,方用八正散合導赤散加減。如遇小腹絞痛者,酌加白芍、甘草以緩急止痛;便溺淋漓澀滯者,加澤瀉、豬苓、茯苓以淡滲利濕;若有血尿,加槐花、小薊、藕節(jié)、白茅根、生地黃以涼血止血;小便難澀、尿流中斷者,加車前子、澤瀉、路路通以利水滲濕;發(fā)熱心煩、手足心熱者,加麥冬、知母、黃柏以滋陰降火;口苦加黃連、黃芩、黃柏以清熱燥濕;便秘者,加大黃以瀉火通便。諸藥加減則濕熱去,膀胱清利。

        2.2氣滯血瘀證癥見脅脹腰痛,甚則痛引少腹,累及陰股,或尿痛如刺,腰痛固定不移,小便艱澀,或欲出不能,小腹脹癃,尿急窘迫,苔薄黃,脈弦數(shù)。本證型是以氣機運行壅滯,氣滯而血行不暢致瘀阻脈絡(luò),治以行氣活血、化瘀通淋法為旨,方用沉香散合血府逐瘀湯加減。在辨證處方的基礎(chǔ)上,可選加紅花、丹參、川牛膝之品或配薏苡仁、鱉甲等增強通導下行作用;重則加用水蛭、莪術(shù)等破血行瘀之物。若脅肋脹痛者,加延胡索、郁金以疏肝理氣;腰腹脹痛加青皮、陳皮、厚樸、烏藥以行氣除脹止痛。合理加減則氣行瘀化、清利而淋止。

        2.3脾腎虧虛證病程日久,或反復發(fā)作,常伴低熱,腰痛,小腹墜脹,神疲乏力等癥,每因勞累過度,情志變化,感受外邪而誘發(fā),舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細無力。以健脾益腎,利濕清熱為治,方用無比山藥丸加減。伴尿溺無力、少腹墜脹者,加黃芪、升麻、柴胡、桔梗以升陽行氣;納差者,加雞內(nèi)金、山楂、神曲以消食化滯;便溏者,加藿香、肉豆蔻、白扁豆以健脾止瀉。隨癥加減而脾腎雙補、淋止氣血得養(yǎng)。

        3 依時機行中西醫(yī)結(jié)合之道

        治療淋證以求急標緩本,在本病治療早期,應注重清利膀胱濕熱,若病情遷延日久,養(yǎng)陰與清熱并重。大量的臨床實踐證實,現(xiàn)代醫(yī)學的抗生素等藥物能有效控制泌尿系感染的急性發(fā)作期,緩解病情,但不良反應大,復發(fā)率高,反復運用易產(chǎn)生耐藥性;中醫(yī)在辨證論治的基礎(chǔ)上治療本病,扶正祛邪,標本兼顧,注重調(diào)整機體狀態(tài),療效肯定,毒副作用小,但控制急性發(fā)作期癥狀的時間較長。中西醫(yī)各有所長,若相互配合,運用得當,則效如桴鼓。

        4 典型病例

        任某云,女,63歲,退休干部。2015年6月15日以“反復尿頻、尿急、尿痛伴腰痛15年,再發(fā)伴惡寒發(fā)熱1天”為主訴就診??桃姡荷裰厩?,精神差,面色萎黃,乏力,惡寒發(fā)熱,腰部酸痛,手足心熱,尿頻而短,尿熱而痛,大便干,2日一行,舌質(zhì)暗淡、苔厚膩、脈沉細。??茩z查:下腹壓痛(+),輸尿管體表投射點壓痛(+),腎區(qū)壓痛及叩擊痛(+)。彩超示:膀胱壁毛糙,有少量殘余尿。血常規(guī)示:白細胞12×109/L,中性粒細胞比率82%。尿常規(guī)示:白細胞(++++),隱血(+++),鏡檢:紅細胞滿視野,白細胞52/HP。西醫(yī)診斷:慢性泌尿系感染急性發(fā)作期,中醫(yī)診斷:淋證(脾腎虧虛,濕熱蘊結(jié))。以健脾益腎兼清熱利濕通淋為治,方用無比山藥丸合八正散加減,藥物組成:黃芪30 g,生地黃10 g,山藥20 g,山萸肉15 g,茯苓20 g,肉蓯蓉10 g,杜仲20 g,蒲公英 30 g,金銀花30 g,女貞子15 g,墨旱蓮30 g,白芍20 g,瞿麥30 g,小薊30 g,大黃(后下)5 g,甘草6 g,水煎服,日1劑,分2次溫服,輔以熱淋清顆粒沖服。因病人感染癥狀明顯,發(fā)熱最高達39℃,用藥前留晨尿行細菌培養(yǎng)加藥敏實驗,經(jīng)驗用藥左氧氟沙星針0.2 g,靜滴,每日2次,并囑患者大量飲水,清淡飲食等。

        二診:治療2天后,患者癥狀明顯減輕,效不更方,繼續(xù)給予上述治療1周。

        三診:患者自覺癥狀消失,復查血、尿常規(guī)正常,急性感染告治愈。因患者10余年反復病痛,故以健脾益腎、化瘀通淋法繼續(xù)治療3個月,藥物組成如下:黃芪30 g,當歸10 g,山藥30 g,山萸肉15 g,熟地黃10 g,茯苓15 g,杜仲20 g,丹參30 g,川芎15 g,薏苡仁30 g,牛膝15 g,蒲公英30 g,金銀花15 g,女貞子15 g,墨旱蓮30 g,甘草6 g。隨訪半年均未再犯尿頻急澀痛之癥,患者大喜,醫(yī)者欣慰。

        5 討論

        泌尿系感染是一種常見病、多發(fā)病,女性多于男性[6],從中醫(yī)視角審視,乃為脾腎虧虛、濕熱蘊結(jié)下焦、膀胱氣化失司而致。腎與膀胱相表里,腎氣的盛衰,直接影響膀胱的氣化與開合。淋證日久不愈,熱傷陰,濕傷陽,易致腎虛;腎虛日久,濕熱穢濁邪毒容易侵入膀胱,引起淋證的反復發(fā)作。治療上總以利濕通淋、行氣活血、健脾補腎為治,然各證型之間不僅可相互轉(zhuǎn)化,亦可實證轉(zhuǎn)虛證,或虛證轉(zhuǎn)實證,更常表現(xiàn)為虛實夾雜,故而在臨床上應做到辨病與辨證相結(jié)合,靈活全面選方用藥。

        淋證日久或反復發(fā)作會耗傷津液, 致陰津虧虛, 反使邪戀不易驅(qū)離。所以,全國名老中醫(yī)藥專家鄭建民教授指出,在診治過程中,要注意防津傷耗氣、要注意滋陰增液,治療中慎用辛散發(fā)表之物,以防劫傷營陰之弊。而對于淋病之勞淋,病程長且常反復,根據(jù)“久病入絡(luò)”“久病多瘀”的理論,該病在其發(fā)展過程中不可避免的存在“瘀阻”的病理狀態(tài),要注重活血化瘀法在整個病程中的運用。此外,平素應注意飲食調(diào)節(jié),舒暢情志,切勿勞累,保持外陰清潔,適當運動以增強機體抗病能力,祛除所有可能致病的不利因素,有利于各型淋證的治療和長期康復。

        [1]王海燕.腎臟病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1246.

        [2]Mehnert-Kay SA.Diagnosis and management of uncomplicated urinary tract infections[J]. American Family Physician,2005,72(3):451-456.

        [3]趙春義.兩種藥物治療泌尿系感染的臨床效果對比分析[J].臨床醫(yī)藥文獻雜志,2011,13(11):290-293.

        [4]王鋼,陳以平,鄒燕勤.現(xiàn)代中醫(yī)腎臟病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:419-432.

        [5]周碩果,武士鋒.王自敏腎病臨證醫(yī)集[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:110-113.

        [6]高秀波.中藥湯劑治療泌尿系感染的臨床效果觀察[J].中國醫(yī)學學報,2013,5(2):65-66.

        國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目

        河南中醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院腎病科(鄭州450000)

        10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.052

        1003-8914(2016)-18-2720-03

        (本文校對:盧躍卿2016-01-26)

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