劉艷芳 郭云協(xié) 薛黎明
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【醫(yī)案醫(yī)話】
泌尿系感染的中醫(yī)辨治體會(huì)*
劉艷芳郭云協(xié)△薛黎明
泌尿系感染是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其是由病原體侵犯尿路而引起的泌尿系炎癥,常給予抗生素等藥物治療,不過(guò)難獲久效且極易復(fù)發(fā)。本病以脾腎虧虛為本,濕熱、濁瘀之邪為標(biāo),從清熱利濕、下泄通淋,行氣活血、化瘀通淋,健脾益腎、利濕清熱三大方面著眼病情,辨證論治,注重行中西醫(yī)結(jié)合之道,可提高此病的治愈率。
泌尿系感染;淋證;中醫(yī)藥;辨證論治;濕熱;氣滯;血瘀
泌尿系感染是指病原體侵犯尿路黏膜或組織引起的泌尿系炎癥,根據(jù)受侵犯部位可分為上泌尿系感染和下泌尿系感染,臨床多表現(xiàn)為小便頻數(shù)短澀、滴瀝刺痛、欲出未盡、小腹拘急或痛引腰腹等癥狀,歸屬于中醫(yī)學(xué)的“淋證”“腰痛”等范疇。據(jù)流行病學(xué)資料顯示,我國(guó)該病的發(fā)生率為0.91%,男女老少均可發(fā)病,女性和男性的發(fā)病率之比為10∶1[1],約50%的婦女會(huì)發(fā)生泌尿系感染[2],尤見(jiàn)于性生活活躍期的青年女性。西藥常采用抗生素等藥治療泌尿系感染,療效較好,但由于該病易反復(fù)發(fā)作,復(fù)發(fā)率高,遠(yuǎn)期療效不理想,且長(zhǎng)期使用抗生素等藥物,使治療的依從性降低[3],而以中醫(yī)藥之辨證施治則可獲持久良效。
“淋”之名稱始見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,中醫(yī)學(xué)對(duì)本病早有認(rèn)識(shí),《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》對(duì)本病描述為“淋之為病,小便如粟狀,小腹弦急,痛引臍中?!闭f(shuō)明淋證以小便淋漓不爽,尿道刺痛為臨床表現(xiàn)?!吨T病源候論·淋病諸候》指出:“膀胱與腎為表里,但主水,水入小腸與胞行于陰,為溲便也。若飲食不節(jié),喜怒失常,虛實(shí)不調(diào),臟腑不和,致腎虛膀胱熱,腎虛則小便數(shù),膀胱熱則小便澀,數(shù)而且澀,則淋瀝不宣”,巢元方并對(duì)淋證的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了高度概括,指出“諸淋者,由腎虛而膀胱熱故也”,認(rèn)識(shí)到除致病原外還存在著機(jī)體本身的防御功能和易感因素等問(wèn)題[4]。金元時(shí)期《丹溪心法·淋》亦指出“淋有五,皆屬乎熱”,腎虛為熱所乘,熱則成淋。同時(shí)指出本病與臟腑的心和小腸的病變關(guān)系密切,多為“心火下移小腸”而發(fā)病。
本病病因大致歸納為以下四個(gè)方面[5]:①飲食不節(jié),過(guò)食辛辣肥甘之品,或嗜酒太過(guò),損傷脾胃,致脾胃運(yùn)化功能失常,中焦內(nèi)蘊(yùn)濕熱,下注膀胱而為本??;②情志不暢,肝氣郁結(jié),膀胱氣滯,或氣郁化火,氣火郁于膀胱,影響膀胱氣化,氣不化津且與熱相合,濕熱留滯而成本??;③外陰不潔,穢濁污垢之邪從下侵入機(jī)體,上逆侵及膀胱,或由小腸邪熱、心經(jīng)火熱等邪熱傳入膀胱,釀生濕熱發(fā)為本??;④房室不節(jié),勞累過(guò)度,多產(chǎn)多育,或先天稟賦不足,或年老體弱久病,均可導(dǎo)致脾腎虧虛,脾虛而失健運(yùn),腎虛而失氣化,致使水谷津液運(yùn)化失常,內(nèi)聚而蘊(yùn)熱生濕,釀成濕熱,下注膀胱,久則邪戀正傷,而發(fā)本病。病位不僅在腎和膀胱,與脾胃、肝膽等臟腑關(guān)系也很密切,以脾腎虧虛為本,濕熱、氣滯、血瘀為標(biāo)。總之,本病之患證屬本虛標(biāo)實(shí),脾腎虧虛為本,濕熱、濁瘀之邪實(shí)為標(biāo)。
中醫(yī)學(xué)素倡整體觀念、辨證論治,這也是中醫(yī)在診療疾病方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本病病位雖在下焦,然病變不僅與腎和膀胱相關(guān),亦與脾胃、肝膽之氣機(jī)升降及三焦氣化功能息息相關(guān),張景岳在《景岳全書·淋濁》中提到淋證初起,雖多因于熱,但由于治療及疾病變化各異,又可轉(zhuǎn)化為寒、熱、虛等不同證型,從而倡導(dǎo)“凡熱者宜清,澀者宜利,下陷者宜升提,虛者宜補(bǔ),陽(yáng)氣不固者宜溫補(bǔ)命門”的治療原則,故于臨證之時(shí)應(yīng)注重本虛標(biāo)實(shí),分清輕重緩急,實(shí)則清利,虛則補(bǔ)益,急則治其標(biāo),緩則治其本,據(jù)證癥異同分而治之,也可根據(jù)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)辨證論治,可收到良好效果。
2.1濕熱蘊(yùn)結(jié)證表現(xiàn)為腰酸而痛,或小腹絞痛,溺時(shí)澀滯淋漓不暢,或灼熱刺痛,甚或尿中夾礫,尿色黃赤,或尿中帶血,伴心煩口苦,便秘,舌質(zhì)紅,苔薄黃或黃膩,脈數(shù)。本型是以濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦,致使膀胱氣化失司,水道不利,治以清熱利濕,下泄通淋,方用八正散合導(dǎo)赤散加減。如遇小腹絞痛者,酌加白芍、甘草以緩急止痛;便溺淋漓澀滯者,加澤瀉、豬苓、茯苓以淡滲利濕;若有血尿,加槐花、小薊、藕節(jié)、白茅根、生地黃以涼血止血;小便難澀、尿流中斷者,加車前子、澤瀉、路路通以利水滲濕;發(fā)熱心煩、手足心熱者,加麥冬、知母、黃柏以滋陰降火;口苦加黃連、黃芩、黃柏以清熱燥濕;便秘者,加大黃以瀉火通便。諸藥加減則濕熱去,膀胱清利。
2.2氣滯血瘀證癥見(jiàn)脅脹腰痛,甚則痛引少腹,累及陰股,或尿痛如刺,腰痛固定不移,小便艱澀,或欲出不能,小腹脹癃,尿急窘迫,苔薄黃,脈弦數(shù)。本證型是以氣機(jī)運(yùn)行壅滯,氣滯而血行不暢致瘀阻脈絡(luò),治以行氣活血、化瘀通淋法為旨,方用沉香散合血府逐瘀湯加減。在辨證處方的基礎(chǔ)上,可選加紅花、丹參、川牛膝之品或配薏苡仁、鱉甲等增強(qiáng)通導(dǎo)下行作用;重則加用水蛭、莪術(shù)等破血行瘀之物。若脅肋脹痛者,加延胡索、郁金以疏肝理氣;腰腹脹痛加青皮、陳皮、厚樸、烏藥以行氣除脹止痛。合理加減則氣行瘀化、清利而淋止。
2.3脾腎虧虛證病程日久,或反復(fù)發(fā)作,常伴低熱,腰痛,小腹墜脹,神疲乏力等癥,每因勞累過(guò)度,情志變化,感受外邪而誘發(fā),舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細(xì)無(wú)力。以健脾益腎,利濕清熱為治,方用無(wú)比山藥丸加減。伴尿溺無(wú)力、少腹墜脹者,加黃芪、升麻、柴胡、桔梗以升陽(yáng)行氣;納差者,加雞內(nèi)金、山楂、神曲以消食化滯;便溏者,加藿香、肉豆蔻、白扁豆以健脾止瀉。隨癥加減而脾腎雙補(bǔ)、淋止氣血得養(yǎng)。
治療淋證以求急標(biāo)緩本,在本病治療早期,應(yīng)注重清利膀胱濕熱,若病情遷延日久,養(yǎng)陰與清熱并重。大量的臨床實(shí)踐證實(shí),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的抗生素等藥物能有效控制泌尿系感染的急性發(fā)作期,緩解病情,但不良反應(yīng)大,復(fù)發(fā)率高,反復(fù)運(yùn)用易產(chǎn)生耐藥性;中醫(yī)在辨證論治的基礎(chǔ)上治療本病,扶正祛邪,標(biāo)本兼顧,注重調(diào)整機(jī)體狀態(tài),療效肯定,毒副作用小,但控制急性發(fā)作期癥狀的時(shí)間較長(zhǎng)。中西醫(yī)各有所長(zhǎng),若相互配合,運(yùn)用得當(dāng),則效如桴鼓。
任某云,女,63歲,退休干部。2015年6月15日以“反復(fù)尿頻、尿急、尿痛伴腰痛15年,再發(fā)伴惡寒發(fā)熱1天”為主訴就診??桃?jiàn):神志清,精神差,面色萎黃,乏力,惡寒發(fā)熱,腰部酸痛,手足心熱,尿頻而短,尿熱而痛,大便干,2日一行,舌質(zhì)暗淡、苔厚膩、脈沉細(xì)。??茩z查:下腹壓痛(+),輸尿管體表投射點(diǎn)壓痛(+),腎區(qū)壓痛及叩擊痛(+)。彩超示:膀胱壁毛糙,有少量殘余尿。血常規(guī)示:白細(xì)胞12×109/L,中性粒細(xì)胞比率82%。尿常規(guī)示:白細(xì)胞(++++),隱血(+++),鏡檢:紅細(xì)胞滿視野,白細(xì)胞52/HP。西醫(yī)診斷:慢性泌尿系感染急性發(fā)作期,中醫(yī)診斷:淋證(脾腎虧虛,濕熱蘊(yùn)結(jié))。以健脾益腎兼清熱利濕通淋為治,方用無(wú)比山藥丸合八正散加減,藥物組成:黃芪30 g,生地黃10 g,山藥20 g,山萸肉15 g,茯苓20 g,肉蓯蓉10 g,杜仲20 g,蒲公英 30 g,金銀花30 g,女貞子15 g,墨旱蓮30 g,白芍20 g,瞿麥30 g,小薊30 g,大黃(后下)5 g,甘草6 g,水煎服,日1劑,分2次溫服,輔以熱淋清顆粒沖服。因病人感染癥狀明顯,發(fā)熱最高達(dá)39℃,用藥前留晨尿行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn),經(jīng)驗(yàn)用藥左氧氟沙星針0.2 g,靜滴,每日2次,并囑患者大量飲水,清淡飲食等。
二診:治療2天后,患者癥狀明顯減輕,效不更方,繼續(xù)給予上述治療1周。
三診:患者自覺(jué)癥狀消失,復(fù)查血、尿常規(guī)正常,急性感染告治愈。因患者10余年反復(fù)病痛,故以健脾益腎、化瘀通淋法繼續(xù)治療3個(gè)月,藥物組成如下:黃芪30 g,當(dāng)歸10 g,山藥30 g,山萸肉15 g,熟地黃10 g,茯苓15 g,杜仲20 g,丹參30 g,川芎15 g,薏苡仁30 g,牛膝15 g,蒲公英30 g,金銀花15 g,女貞子15 g,墨旱蓮30 g,甘草6 g。隨訪半年均未再犯尿頻急澀痛之癥,患者大喜,醫(yī)者欣慰。
泌尿系感染是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病,女性多于男性[6],從中醫(yī)視角審視,乃為脾腎虧虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦、膀胱氣化失司而致。腎與膀胱相表里,腎氣的盛衰,直接影響膀胱的氣化與開(kāi)合。淋證日久不愈,熱傷陰,濕傷陽(yáng),易致腎虛;腎虛日久,濕熱穢濁邪毒容易侵入膀胱,引起淋證的反復(fù)發(fā)作。治療上總以利濕通淋、行氣活血、健脾補(bǔ)腎為治,然各證型之間不僅可相互轉(zhuǎn)化,亦可實(shí)證轉(zhuǎn)虛證,或虛證轉(zhuǎn)實(shí)證,更常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜,故而在臨床上應(yīng)做到辨病與辨證相結(jié)合,靈活全面選方用藥。
淋證日久或反復(fù)發(fā)作會(huì)耗傷津液, 致陰津虧虛, 反使邪戀不易驅(qū)離。所以,全國(guó)名老中醫(yī)藥專家鄭建民教授指出,在診治過(guò)程中,要注意防津傷耗氣、要注意滋陰增液,治療中慎用辛散發(fā)表之物,以防劫傷營(yíng)陰之弊。而對(duì)于淋病之勞淋,病程長(zhǎng)且常反復(fù),根據(jù)“久病入絡(luò)”“久病多瘀”的理論,該病在其發(fā)展過(guò)程中不可避免的存在“瘀阻”的病理狀態(tài),要注重活血化瘀法在整個(gè)病程中的運(yùn)用。此外,平素應(yīng)注意飲食調(diào)節(jié),舒暢情志,切勿勞累,保持外陰清潔,適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力,祛除所有可能致病的不利因素,有利于各型淋證的治療和長(zhǎng)期康復(fù)。
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國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目
河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院腎病科(鄭州450000)
10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.052
1003-8914(2016)-18-2720-03
(本文校對(duì):盧躍卿2016-01-26)