葛汝青　李衛(wèi)星

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張繼東教授治療慢性心衰的經(jīng)驗探析

葛汝青1李衛(wèi)星2

介紹張繼東教授治療慢性心衰的臨床經(jīng)驗，導(dǎo)師認(rèn)為心衰的病機(jī)關(guān)鍵為本虛標(biāo)實，氣虛陽衰為本，瘀血水飲為實，提出益氣、溫陽、活血、利水是治療慢性心衰的基本治法。通過大量臨床觀察，導(dǎo)師治療本病最常用以下三法:益氣溫陽，佐以活血法;益氣養(yǎng)陰，佐以活血法;溫陽利水，佐以活血法。臨床療效甚佳。

慢性心衰；名醫(yī)經(jīng)驗；張繼東

慢性心力衰竭，亦稱慢性充血性心力衰竭。由于心臟泵血功能障礙，出現(xiàn)心排血量不足，器官、組織的血液灌注減少，肺循環(huán)或體循環(huán)靜脈系統(tǒng)瘀血為特征的臨床綜合征，為大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因之一。

屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”“胸痹”“心悸”“怔忡”“水腫”“飲證”“水氣”等范疇。臨床常表現(xiàn)為胸悶喘憋、乏力氣短、心慌，動則加重，甚則端坐呼吸、不能平臥，脘痞腹脹，下肢浮腫，面色紫紺，舌質(zhì)暗淡，苔白，脈沉無力等。

張繼東教授是山東大學(xué)齊魯醫(yī)院主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、杰出學(xué)術(shù)帶頭人，曾任中醫(yī)科主任，山東大學(xué)中醫(yī)研究所所長，是全國第三批及第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，是山東省首批名中醫(yī)藥專家，從事臨床工作40余年，治療慢性心衰經(jīng)驗豐富，療效顯著，筆者有幸侍診于側(cè)，受益匪淺，體會頗深?，F(xiàn)將導(dǎo)師對本病的獨特認(rèn)識和臨床經(jīng)驗介紹如下。

1　病因病機(jī)

古代醫(yī)家對該病的認(rèn)識，散見于各篇中。如《素問·逆調(diào)論》云：“若心氣虛衰，可見喘息持續(xù)不已”“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”。 《金匱要略·水氣》云“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而悸，其人陰腫”， 《金匱要略·痰飲》云：“膈間之飲，其人喘悶，心下痞堅，面色黧黑”。

本病多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實、虛實夾雜的病理變化，其本于心氣虛損，漸及心陽，導(dǎo)致心氣心陽俱虛。隨著病情進(jìn)展，進(jìn)而損及脾腎，出現(xiàn)心脾陽虛或心腎陽虛。標(biāo)實則為瘀血水飲，瘀血、水飲為疾病過程中的病理產(chǎn)物，心氣心陽俱虛則鼓血無力，致使血行遲緩而形成瘀血；氣陽俱虛則水液失于溫化輸布，停蓄體內(nèi)而為水飲。氣虛陽衰、瘀血、水飲是為病機(jī)關(guān)鍵，故益氣、溫陽、活血、利水是治療慢性心衰的基本治法。不論是否有氣虛、陽虛之癥，均宜益氣溫陽。大量的臨床實踐證明，中藥治療慢性心衰可以明顯改善患者癥狀，提高心功能，減少西藥的應(yīng)用。

2　辨證施治

導(dǎo)師臨證多年，通過大量臨床觀察，治療本病最常用以下三法，臨床療效甚佳。

2.1益氣溫陽，佐以活血法此法適用于氣陽虛衰、瘀血阻絡(luò)的患者。多見于慢性心衰早期，證見胸悶氣短，心悸乏力，畏寒肢冷，或口唇紫紺、下肢水腫，舌質(zhì)暗淡或有瘀點、瘀斑，脈沉細(xì)或細(xì)澀或結(jié)代。治療宜益氣溫陽，兼以活血，方用保元湯合血府逐瘀湯加減，藥用：黃芪、人參(或黨參)、肉桂、丹參、川芎、益母草、茯苓等。

若陽虛甚者，肉桂易制附子；若兼有胸部刺痛、血瘀甚者，加桃仁、紅花、延胡索；下肢浮腫者，加冬瓜皮、車前子、大腹皮、豬苓、澤瀉等；大便稀脾陽虛者，加炒白術(shù)、炒薏苡仁；胸悶脘痞、夜間陣發(fā)性呼吸困難，咳吐痰沫，兼有痰濕者，加溫膽湯。若患者證見心悸氣短，兩顴暗紅，右脅下癥瘕，下肢浮腫，唇青舌紫，脈沉澀或結(jié)代，是氣虛血瘀、水飲內(nèi)停之證，多見于風(fēng)心病右心衰患者，可于上方再加用活血利水之品，如桃仁、紅花、三七粉、澤蘭、車前子、牛膝、豬苓、澤瀉等。

現(xiàn)代研究表明，益氣、溫陽具有強(qiáng)心作用，可以增強(qiáng)心肌收縮力，改善心臟泵血功能；活血可改善血液流變學(xué)狀態(tài)，降低前負(fù)荷。黃芪益氣升陽利水，為治療心衰常用之品；人參大補(bǔ)元氣，人參皂苷能明顯提高心肌細(xì)胞耐缺氧能力[1]；附子，補(bǔ)腎陽益心火，小劑量具有強(qiáng)心及改善心室重構(gòu)的作用[2]；肉桂，益火散寒，溫運(yùn)氣血，有擴(kuò)張血管作用[3]；丹參改善微循環(huán)，可解除肺血管痙攣，降低冠脈阻力，增加冠脈血流量[4]；川芎有防止心肌細(xì)胞肥大的作用[5]；益母草有強(qiáng)心、增加冠脈血流量的作用[6]。

2.2益氣養(yǎng)陰，佐以活血法此法適用于氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)的患者，多見于輕度左心衰早期，證見胸悶心悸，氣短乏力，動則加重，汗出口干，五心煩熱，舌質(zhì)紅，苔少或薄黃，脈細(xì)數(shù)。方用生脈散合血府逐瘀湯加減，藥用：黃芪、黨參、麥冬、五味子、玉竹、丹參、赤芍、當(dāng)歸、茯苓等。

若心煩失眠者，加蓮子心、炒酸棗仁；浮腫者，酌加冬瓜皮、大腹皮、車前子、豬苓、澤瀉等；左心衰伴有血壓高者，多兼有陰虛陽亢之證，癥伴頭暈頭脹、腰酸乏力、舌紅、脈細(xì)弦，可于上方中加入滋陰潛陽之品，如生地黃、白芍、牛膝、天麻、鉤藤、生龍骨、生牡蠣等；肺心病右心衰患者易兼肺部感染而出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳吐黃痰，可于上方中加入金銀花、黃芩、知母、浙貝母、瓜蔞、枇杷葉等清熱化痰之品。

現(xiàn)代研究表明，麥冬可以穩(wěn)定細(xì)胞膜，具有正性肌力作用[7]；五味子，斂肺氣，納腎氣，有增強(qiáng)心血管系統(tǒng)張力，直接興奮呼吸中樞的作用[8]；玉竹能增強(qiáng)心肌收縮力，改善心肌舒張功能[9]。

2.3溫陽利水，佐以活血法此法適用于心腎陽虛、水飲瘀血內(nèi)停的患者。多見于慢性心衰晚期，證見患者稍動即心悸氣短，喘促不能平臥，疲乏無力，畏寒肢冷，下肢水腫或出現(xiàn)腹水，小便短少，舌紫黯，苔白潤，脈沉細(xì)弱。治宜溫陽利水、佐以活血，方用五苓散、真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減，藥用：熟附子、桂枝、黃芪、人參(或黨參)、白術(shù)、白芍、茯苓、豬苓、澤瀉、葶藶子、車前子、澤蘭、陳皮等。

若氣喘甚者，加炒紫蘇子、苦杏仁；水腫甚者，酌加冬瓜皮、大腹皮、桑白皮、五加皮；若患者病情突然加重，出現(xiàn)心悸氣喘，四肢厥冷，大汗淋漓，脈微欲絕，此為心衰重癥、心陽欲脫，治療當(dāng)回陽救逆，急予參附湯、參附注射液或中西醫(yī)結(jié)合救治。

3　臨證體會

益氣、溫陽、活血、利水是治療慢性心衰的基本治法。益氣與溫陽法往往同時并用，慢性心衰以氣虛陽虛為本，氣與陽的關(guān)系極為密切，氣虛進(jìn)一步發(fā)展則為陽虛，故臨床上益氣與溫陽常常同時并用。本病雖然大都表現(xiàn)為陽虛證象，但實則氣陽俱虛。因此，治療用藥不僅溫陽補(bǔ)陽，還應(yīng)同時益氣，多溫陽益氣并用。若陽虛明顯，則溫陽為主，益氣為輔，益氣以助陽。益氣藥常用人參、黃芪，黨參藥力緩和，不及人參，人參的強(qiáng)心作用較強(qiáng)，并有抗心肌缺血的作用。溫陽藥常用制附子、肉桂，以制附子為主。

慢性心衰患者大都兼有瘀血，活血化瘀為常用之法，但因本病以氣陽虛衰為主，故一般以活血為輔。張仲景《金匱要略》云：“血不利則為水”，《血證論》也指出：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”，所以活血也可以利水，故老師處方幾乎均用活血藥輔助，常用丹參、紅花、赤芍、益母草、澤蘭、車前子、牛膝等。

慢性心衰患者均有不同程度的水腫尿少，所以利水消腫也為常用之法。因水腫尿少多為陽氣不足所致，故治以溫陽利水、佐以益氣。溫陽利水常用真武湯、五苓散、五皮飲等加減。又因本病常反復(fù)應(yīng)用利水之品，故又要防止利水而傷陰，可酌加白芍、生地黃、麥冬等養(yǎng)陰之品，這是慢性心衰治療過程中應(yīng)當(dāng)特別注意的問題。

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Discussion on Experience of Professor Zhang Jidong in the Treatment of Chronic Heart Failure

GE Ruqing1LI Weixing2

(1.Cardiovascular Department, Anqiu Hospital of Traditional Chinese Medicine, Shandong, Anqiu 262100，China;2.Department of Orthopedics, Anqiu Hospital of Traditional Chinese Medicine, Shandong, Anqiu 262100，China)

This paper introduced the clinical experience of Professor Zhang Jidong in treating chronic heart failure. Professor Zhang thinks that the pathogenesis of the disease is root deficiency and branch excess, root deficiency refers to yang qi deficiency, branch excess refers to blood stasis and water stops, so the basic treatment of chronic heart failure is tonifying qi, warming yang and circulation of blood and water. Through a large amount of clinical observation, treatment of the disease most commonly used the following three methods: benefiting qi and worming yang accompanied with promoting blood circulation, supplementing qi and nourishing yin accompanied with promoting blood circulation, and warming yang to promote diuresis accompanied with promoting blood circulation. The clinical curative effect is significant.

Chronic heart failure; Experience of famous doctor; Zhang Jidong

1.山東省安丘市中醫(yī)院心內(nèi)科(安丘 262100)2.山東省安丘市中醫(yī)院骨科(安丘 262100)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.019

1003-8914(2016)-18-2645-03

(本文校對：宋延芝2016-2-22)