李思佳　曲妮妮

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曲妮妮教授治療慢性阻塞性肺疾病的經(jīng)驗總結

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曲妮妮教授認為慢性阻塞性肺疾病屬于中醫(yī)“喘病”“肺脹”等疾病范疇，該病雖病因繁多，分型復雜，分期明確，但氣陽兩虛、痰濁瘀血貫穿疾病始終，使得病情反復，纏綿難愈。吾師治以“益氣溫陽，兼以活血，佐以化痰”之法，并隨癥加減，取得良好的臨床療效，現(xiàn)將吾師經(jīng)驗加以總結，望廣大讀者能夠深加體會。

慢性阻塞性肺疾病;益氣溫陽活血法;肺脹；喘病

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以持續(xù)存在的氣流受限為主要特征的慢性肺系疾病，這種氣流受限呈漸進性不完全可逆性加重。其病因主要與有害顆粒接觸有關，常見于吸煙者和相關職業(yè)從業(yè)人員。據(jù)有效數(shù)據(jù)顯示，COPD已經(jīng)成為全球范圍內威脅人類健康的第四大殺手，并呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢[1]，預計在2020年COPD將躍居全球死亡原因的第3位[2]，在近幾年里得到了社會各界人士的極大關注。其實中醫(yī)對于COPD的認識，最早可追溯到先秦時期，《靈樞·經(jīng)脈》中記載：“肺手太陰之脈……是動則病肺脹滿膨膨而喘咳”，形象地描述出COPD的典型臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽、咳痰、喘促氣急，動則尤甚，呼吸困難等，可歸屬于中醫(yī)“喘病”“肺脹”等疾病范疇。吾有幸伴師左右，每遇此類病人，定當傾心記錄，并加以研讀，收益頗豐。曲師法仲景，循經(jīng)典，對于COPD的治療有自己獨到見解，根據(jù)疾病不同時期和患者不同體質，精心選方調藥，合乎四時之變，療效顯著，尤配以益氣溫陽活血法效果更彰?，F(xiàn)將吾師治療COPD的學術依據(jù)和譴方用藥介紹如下，以饗讀者。

1　病因病機

1.1氣虛邪侵，病之始也吾師認為，氣虛是COPD的始作俑者和潛在因素，貫穿整個疾病始終。《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”。對于此病，吾師則主張“氣虛之處，邪必湊也”的觀點更為貼切。人體正氣不足，是疾病發(fā)生的根本，外邪只是誘發(fā)因素[3]。六淫邪氣中的風寒之邪最易侵襲機體，尤其是在夏秋、秋冬季節(jié)交替之時，氣候本來變化就過于急驟，再加上素體虧虛，使得COPD急性加重的機率大大增加。從臟腑辨證方面來看，COPD所呈現(xiàn)的氣虛主要責于肺脾兩臟。肺氣虧虛主要表現(xiàn)在衛(wèi)外功能的減退和主氣功能的減退。肺主氣，司呼吸，宣發(fā)衛(wèi)氣，再言肺外合皮毛，《黃帝內經(jīng)素問直解》云：“外淫之邪，始傷皮毛，肺先受之?！狈螝馓澨摚瑒t腠理疏松，肌體御邪能力低下，邪侵使得肺氣郁閉，宣降失司，發(fā)為喘息氣短、倦怠懶言。而脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛失健，則氣虛是必然的結果。其實肺脾之間存在著千絲萬縷的聯(lián)系。手太陰肺經(jīng)和足太陰脾經(jīng)是同名的兩條經(jīng)絡，均循行于肢體內側前緣，肺經(jīng)起于中脘(脾胃)，脾經(jīng)夾咽兩側(肺系)，有“同氣同求，同聲相應”之意[4]。從五行相生上來講，脾屬土，肺屬金，脾為肺之母，肺為脾之子。五行相生關系傳變中：包括“母病及子”和“子病犯母”兩個方面，脾氣虧虛，不能上承于肺，表現(xiàn)為久咳不已，痰多清稀。然肺氣不足，日久還會遷延傷脾，易現(xiàn)痰少而黏，食欲減退，大便溏薄，周身乏力，舌淡脈弱的癥狀。肺脾兩臟同時還參與了宗氣的生成。宗氣是由脾運化的水谷精微和肺吸入的自然界清氣相互作用所化生，故《醫(yī)門法律·明辨息之法》認為：“膻中宗氣主上焦息道，恒與肺胃關通?！?/p>

1.2日久傷陽，病之進也《素問·通評虛實論》言：“氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之極”。陽虛是在氣虛的基礎上逐漸演變來，氣的溫煦是通過陽氣的作用而表現(xiàn)出來，COPD一旦防護不當或者過治失治，均會導致疾病的進一步發(fā)展。COPD的陽虛主要與心腎兩臟密切相關，《景岳全書》云：“五臟所傷，窮必及腎”，腎寓元陽，五臟六腑之陽，非腎陽不能溫煦，腎陽虛衰，蒸騰氣化之功減退，水氣停聚，成痰成飲，難以上泛射肺則肺失宣肅，出現(xiàn)咳逆上氣，痰多質稀，畏寒，四肢不溫，舌淡胖，面色白，脈沉遲無力?！夺t(yī)碥·氣》再言：“氣根于腎，亦歸于腎，故曰腎納氣，其息深深”，腎虛可多見呼吸表淺，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，喘逆倚息不能平臥。而心陽虧虛尤以COPD合并肺動脈高壓者居多，病程日久，肺脾腎三臟虛衰，水液代謝失司，上凌心射肺，可見心悸唇紺、水腫、面色紫暗之象，這也是COPD的嚴重合并癥之一。

1.3痰瘀交結，病難除也《丹溪心法· 咳嗽》有言:“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”。這是由于病久入絡，肺脾腎三臟受累，肺虛不能化津，脾虛不能傳輸，腎虛不能蒸騰，阻滯氣機，形成痰濁、瘀血等病理產物，二者相互膠著難解，使得疾病遷延難愈，而痰瘀亦為致病因素，反壅塞肺氣，是COPD急性發(fā)作時之宿根。主要臨床表現(xiàn)有久咳氣短，痰多，神疲乏力，甚至出現(xiàn)爪甲青紫、神昏、厥脫，舌紫絳而暗或舌苔厚膩。

2　分型辨治

吾師意識到，本病變化多端，治療宜靈活變通，萬不可墨守成規(guī)、拘泥于一家之言。

2.1外感時邪，辨其屬性吾師常說：“肺氣虛是肺系疾病共有的特征，肺虛病久，衛(wèi)外失固，六淫外邪乘襲，誘發(fā)本病，病情日益加劇”。主張以玉屏風散聯(lián)合補肺湯為治療之基礎方，藥物組成主要有：黃芪、白術、防風、紫菀、款冬、太子參、五味子，共奏益氣固表、補肺止咳之功?？筛鶕?jù)邪氣屬性，再進行湯劑化裁。風邪為六淫之首，寒、濕、熱、燥、火常依附于風而侵襲素體，故重在疏風解表，兼清他邪。偏于寒者，多配以桂枝、白芍、杏仁、紫蘇子以利氣散寒，此方貴在桂枝與白芍相配伍，藥性溫和，驅邪而不傷正，暢營助衛(wèi)。偏于熱者，常與桑葉、菊花、連翹、黃芩同用，有疏風清肺之效。若有燥傷之象，可選用沙參麥冬湯加減，以養(yǎng)陰清肺，生津潤燥。吾師認為濕邪不同于其他邪氣那般急驟，易兼夾他邪，應明辨性質，不能單純使用祛濕之法，以免留邪失治。

2.2病來急緩，辨其趨勢吾師強調COPD主要分為急性加重期，穩(wěn)定期和恢復期，應遵循“急則治標，緩則治本”的遣方原則，同時在疾病中后期更應注重“治本為要，辨其轉歸”的理念。在急性加重期，若僅用中藥治療，恐效果不顯，易拖延病情，更宜采取中西醫(yī)聯(lián)合治療之法。可配以支氣管舒張劑、糖皮質激素、抗生素、化痰藥等，從而達到對癥治療的目的，降低疾病風險。吾師認為該階段分型繁多，治法存異，但尤以肺脾氣虛，痰瘀互結型居多。治以理氣化痰，活血化瘀，兼補肺脾。常自擬湯方，組方如下：黃芪、丹參、瓜蔞、川貝母、葦莖、麥冬、紫蘇子、桃仁、川芎等，并隨癥加減，以絕復發(fā)。穩(wěn)定期的患者可酌情減少西藥的使用，中醫(yī)多采用溫腎納氣法，可減少疾病發(fā)作次數(shù)，有效控制病情。以益腎固本湯(紫河車、蛤蚧、黨參、當歸等)為主方，可加入附子、肉桂、地龍、熟地黃、山藥等藥物以增強益氣平喘，溫陽化痰之功。恢復期的患者可在上方的基礎上，適時輔助以貼敷和針灸療效更彰。貼敷基本組成有白芥子、黃芪、細辛、紅花、地龍、炙甘遂、香薷等中藥組成，碾碎成粉，加以黃酒、生姜汁調配成膏狀，并以麝香作為引經(jīng)藥，貼于穴位。白芥子能散肺寒、利氣機、通經(jīng)絡。黃芪甘溫，可補中益氣，扶正培元。《神農本草經(jīng)百種錄》云：“細辛，以氣為治也。凡藥香者，皆能疏散風邪，細辛氣盛而味烈，其疏散之力更大……細辛性溫，又能驅逐寒氣，故其疏散上下之風邪，能無微不入，無處不到也”。地龍長于清肺平喘，止咳化痰。紅花則有活血祛瘀，通絡除滯。炙甘遂善行臟腑經(jīng)絡痰飲。香薷為夏月解表之要藥。麝香可辛溫走竄，通經(jīng)活絡，劑量雖小，但可激發(fā)周身經(jīng)氣，功不可沒，可謂是點睛之筆。諸藥通過刺激穴位，共奏益氣溫陽，活血通絡之功。并遵循冬病夏治的原則，于三伏自然界陽氣最盛之時，配以不同穴位，具有止咳、化痰、平喘之效。針刺腧穴亦可增強刺激，效果更佳。對于此期患者，吾師主張及時有效的干預COPD的復發(fā)，即所謂的“未病先防，既病防變”，辨其趨勢，治于萌芽之中。囑患者注意天氣變化，適時增減衣物，遠離人群密集處，防霧霾，避粉塵，以防感邪，誘發(fā)本病。飲食宜清淡，多食優(yōu)質蛋白和補肺、健脾、益腎的食物，如山藥、川貝母、西洋參、白梨等，做到藥食同補，勿貪涼飲冷，忌辛辣油膩炙煿之品。保持心情愉悅，可根據(jù)實際情況，適當進行體育鍛煉，如練習太極拳或五禽戲，可提高肌體免疫力，改善心肺功能[5]。

2.3體質復雜，辨人論治吾師在治療COPD的過程中，更加強調個體化診療，病同人不同，則療效不一，體質決定治療效果。在治療過程中還應考慮性別、年齡、生活習慣、地理環(huán)境等因素。體質偏陽者，宜選用清潤之品，忌辛熱溫散、苦寒沉降的藥物；素體偏陰者，宜溫補益火，忌苦寒泄火；氣虛者宜補氣培元，忌耗散克伐。

3　結語

COPD病程纏綿，分型復雜，虛實相間，曲師在臨床治療過程中，辨證精準，方藥靈活，隨癥加減，因人而異，藥數(shù)適中，藥量考究，每獲良效。吾隨師侍診兩載，現(xiàn)將吾師經(jīng)驗加以總結，望廣大讀者深加體會。

[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.Global strategy for the diagnosis,management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease:GOLD executive summary[J].American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine,2007,176(6):532-555.

[2]中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志,2013,36(4):255-264.

[3]陳明靜.COPD 中醫(yī)病因病機及辨證分型研究進展[J].光明中醫(yī),2009,24(1):168-169.

[4]王彥華,余小萍.慢性阻塞性肺疾病從脾論治臨床研究[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2015,27(3):326-328.

[5]蔡懂,張興彩.太極拳在慢性阻塞性肺疾病康復中作用研究近況[J].山東中醫(yī)雜志,2015,34(2):156-158.

Experience of Professor QU Nini in Treating Chronic Obstructive Pulmonary Disease

LI Sijia1QU Nini2

(1.Grade 2014 Graduate, Graduate School, Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Liaoning,Shenyang 110847, China;2.Department of Respiration, Hospital affiliated to Liaoning University of TraditionalChinese Medicine, Liaoning, Shenyang 110032, China)

Professor Qu Nini believes that chronic obstructive pulmonary disease belongs to category of “dyspnea” and “l(fā)ung distention” in traditional Chinese medicine. The cause of the COPD is complex and various. Furthermore, the stage of the disease is clear. But qi and yang deficiency, meanwhile, phlegm and blood stasis are the basic pathogenesis, and they participate the COPD all the while. Professor Qu Nini proposed that tonifying qi and warming yang, resolving blood stasis and phlegm are effective. Modifying the prescription according to symptoms can obtain a good result. The experience of Professor Qu Nini was summarized, and hopes the readers can deep experience

Chronic obstructive pulmonary disease; Tonifying qi, warming yang and activating blood; Etiology and pathogenesis

1.遼寧中醫(yī)藥大學研究生學院碩士研究生2014級(沈陽 110847)；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院呼吸科(沈陽 110032)

指導老師

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.016

1003-8914(2016)-18-2639-03

(本文校對：鄭忻2016-1-21)