魏志敏

陳益昀從心論治小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥經(jīng)驗(yàn)

魏志敏

小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥又稱抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征，是兒童時(shí)期常見(jiàn)的神經(jīng)精神疾病。陳益昀教授根據(jù)中醫(yī)學(xué)“心主神明”的傳統(tǒng)理論，認(rèn)為心主神明失調(diào)是本病的病理基礎(chǔ)，而各種肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的抽動(dòng)動(dòng)作則為抽動(dòng)障礙的外在表現(xiàn)，其本在心，其標(biāo)在肝；臨證強(qiáng)調(diào)從心論治，以安神定志，平肝熄風(fēng)為基本治則，方選天王補(bǔ)心丹合四逆散加減，養(yǎng)心、鎮(zhèn)心并舉，平肝、疏肝、柔肝、清肝四法互參，并根據(jù)患兒具體病變部位靈活選藥。

陳益昀； 小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥； 經(jīng)驗(yàn)

小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥又稱抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征，是以慢性、波動(dòng)性、多發(fā)性運(yùn)動(dòng)肌的快速抽搐，并伴有不自主發(fā)聲和語(yǔ)言障礙為主要特征的神經(jīng)精神障礙性疾?。?］。以5～7歲發(fā)病者最多，14～16歲仍有表現(xiàn)，如治療不及時(shí)可延續(xù)到成人階段［2］。多數(shù)中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為本病主要是由于臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致，肝、心、脾、肺、腎五臟的失調(diào)均可涉及，其中主要是肝［3］。陳益昀教授為全國(guó)第二、三、四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河北省十二大名中醫(yī)，從醫(yī)50余載，精通內(nèi)、婦、兒科，擅長(zhǎng)從心論治本病，取得了滿意的療效，現(xiàn)介紹如下。

1　病機(jī)以心神失調(diào)為本，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為標(biāo)

1.1心主神明失調(diào)是抽動(dòng)障礙的病理基礎(chǔ)。

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》：“心者，君主之官，神明出焉。”心主神明是指人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)為心所主，心在人的精神情志活動(dòng)中起主宰作用，五志情欲無(wú)不從心而發(fā)，五情所傷無(wú)不因心而感，正如張介賓在《類經(jīng)》中所云：“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，并賅意志，故憂動(dòng)于心則肺應(yīng)，思動(dòng)于心則脾應(yīng)，怒動(dòng)于心則肝應(yīng)，恐動(dòng)于心則腎應(yīng)，此所以五志唯心所使也?！毙纳裢ㄟ^(guò)統(tǒng)帥這些分屬于五臟的五志，以維持人體的精神和思維活動(dòng)。

根據(jù)多年的臨床觀察，陳老發(fā)現(xiàn)抽動(dòng)障礙患兒在抽動(dòng)動(dòng)作發(fā)生前即或多或少存在情志失常的表現(xiàn)：性格內(nèi)向、執(zhí)拗、急躁易怒、易興奮、易緊張、易委屈、敏感、自卑、膽小、多疑、孤獨(dú)等，不難看出喜、怒、憂、思、恐均有涉及，五志基本上均已發(fā)生異常，故其情志的變化不是某一臟或某幾臟功能失常所能概括的，應(yīng)為統(tǒng)領(lǐng)五志的心神失常所為。

臨床觀察絕大部分抽動(dòng)障礙患兒最早出現(xiàn)的癥狀是眨眼和喉中出聲?！鹅`樞·大惑論》云：“五臟六腑之精氣，皆上于目而為之精。”又云：“目者，心之使也。心者，神之舍也?！毙闹餮}而藏神，主宰官竅，目竅亦屬其列。心神內(nèi)守，竅有所主，則視物睛明；若心神失守，竅失所主，則可出現(xiàn)眼目諸疾。人的各種聲音的發(fā)出是由肺、肝、心等多個(gè)器官共同作用的結(jié)果，其中最主要的仍是心的功能?！端貑?wèn)·脈要精微論》云：“言語(yǔ)善惡，不避親疏者，此神明之亂也。”漢·楊雄《法言·問(wèn)神》“故言，心聲也”，可見(jiàn)心神擔(dān)負(fù)著言語(yǔ)功能。抽動(dòng)障礙患兒除喉中發(fā)出單音節(jié)的叫聲外，有時(shí)還出現(xiàn)不可控制的污穢語(yǔ)言、奇異怪聲等各種語(yǔ)言及聲音的異常，這顯然是心神失調(diào)所致。

近代雖然有學(xué)者根據(jù)《素問(wèn)·脈要精微論》中“頭者，精明之府”、李時(shí)珍的《本草綱目》“腦為元神之府”以及王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》“靈機(jī)記性在腦而不在心”提出“腦主神明”說(shuō)，但是陳老認(rèn)為，“心主神明”的理論滲透整個(gè)中醫(yī)學(xué)，以“腦主神明”代替“心主神明”是需要商榷和驗(yàn)證的。心是人精神活動(dòng)的中樞，人體每時(shí)每刻都有新的信息通過(guò)心臟傳入大腦，每時(shí)每刻心臟都在調(diào)用這些信息，對(duì)人體功能進(jìn)行調(diào)節(jié)。

1.2肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)是抽動(dòng)障礙的外在表現(xiàn)

抽動(dòng)障礙患兒表現(xiàn)出的眨眼、咧嘴、聳鼻、搖頭、聳肩、抬臂、踢腿等癥狀，符合中醫(yī)學(xué)“風(fēng)”的特性，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，風(fēng)主動(dòng)，善行而數(shù)變，《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》指出：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動(dòng)而止于頭目，目屬肝，風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄也?！甭?lián)系本病的證候特點(diǎn)，其病機(jī)責(zé)之于肝風(fēng)痰火膠結(jié)成疾［4］，應(yīng)歸屬于“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”。

但是陳老通過(guò)多年臨床觀察認(rèn)為，抽動(dòng)障礙患兒常因精神緊張或受批評(píng)而致病情加重，此風(fēng)明顯是由于情志不舒，肝失疏泄，肝陽(yáng)化風(fēng)或心血不足，血不養(yǎng)肝，筋脈失養(yǎng)引起的。并且出現(xiàn)的各種不適宜的聲音及穢語(yǔ)本身顯然是由心所主而非肝所主，“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”常跟隨在心主神明失常之后，也就是說(shuō)，是心神失調(diào)病情進(jìn)一步發(fā)展所致，故認(rèn)為抽動(dòng)障礙患兒各種抽動(dòng)動(dòng)作是肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的外在表現(xiàn)。

2　治則治法

目前，中醫(yī)學(xué)多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為多發(fā)性抽動(dòng)癥的病理因素以風(fēng)、火、痰、郁為患，病位主要責(zé)之于肝，多采用平肝熄風(fēng)、化痰降火、健脾開(kāi)郁等法，但這些療法在臨床運(yùn)用中也凸顯出局限性，即對(duì)頑固性反復(fù)發(fā)作和難治性病例療效不佳［5］。根據(jù)本病的病機(jī)特點(diǎn)，陳老從心論治，制定了安神定志，平肝熄風(fēng)的治療原則。方選天王補(bǔ)心丹合四逆散加減。藥用酸棗仁、柏子仁、當(dāng)歸、白芍、煅龍骨、煅牡蠣、珍珠母、茯苓、柴胡、枳殼。臨證根據(jù)患兒病情靈活選藥：鼻塞聳鼻者加辛夷、蒼耳子宣通鼻竅；擠眉眨眼者加蕤仁、菊花、密蒙花清肝明目；搖頭者加天麻疏肝熄風(fēng)；腹部攣急者重用白芍；肢體抽動(dòng)者加木瓜、伸筋草舒筋活絡(luò)；喉間異常發(fā)聲加僵蠶、蟬蛻、玄參、山豆根清熱利咽；口出穢語(yǔ)加石菖蒲、郁金豁痰開(kāi)竅；抽動(dòng)明顯者酌加僵蠶、地龍、全蝎、蜈蚣等。

3　用藥特點(diǎn)

3.1養(yǎng)心安神

陳老喜用酸棗仁、柏子仁，她認(rèn)為酸棗仁性平，味甘、酸，歸心、肝、膽經(jīng)，有養(yǎng)心益肝、安神之功。柏子仁性平，味甘，入心、肝、腎、大腸經(jīng)。具有寧心安神、斂汗生津、潤(rùn)腸通便之功?！端幤坊x》曰：“柏子仁，香氣透心，體潤(rùn)滋血。同茯神、棗仁、生地、麥冬，為濁中清品，主治心神虛怯，驚悸怔忡，顏色憔悴，肌膚燥癢，皆養(yǎng)心血之功也?！背閯?dòng)障礙患兒病機(jī)為心氣、心血耗傷，心神失養(yǎng)，心神不寧，酸棗仁、柏子仁具有養(yǎng)心血、益心氣作用，是治本之法。且兩味藥均性平質(zhì)潤(rùn)，補(bǔ)心養(yǎng)心而不膩不燥，適用于各類體質(zhì)患兒，并且具有長(zhǎng)期應(yīng)用效果顯著、突出的特點(diǎn)，亦符合本病需較長(zhǎng)時(shí)間用藥調(diào)理的特征。

3.2鎮(zhèn)心安神

陳老常用珍珠母、龍骨、牡蠣三味。其中珍珠母味甘、咸，性寒，質(zhì)重鎮(zhèn)降，歸肝、心經(jīng)，功能定驚安神、平肝潛陽(yáng)、清肝明目，主治頭痛眩暈、心悸失眠、癲狂驚癇、肝熱目赤等；龍骨性平，味甘、澀，主入心經(jīng)，功能鎮(zhèn)驚安神、平肝潛陽(yáng)、止血澀腸，主治驚癇癲狂、怔忡健忘、失眠多夢(mèng)、自汗盜汗等；牡蠣味咸，性微寒，歸肝、膽、腎經(jīng)，功能平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)驚安神、軟堅(jiān)散結(jié)、收斂固澀，主治眩暈耳鳴、驚悸失眠、徵瘕痞塊、自汗盜汗等。三藥合用，潛鎮(zhèn)心氣、安斂心神，協(xié)同發(fā)揮作用，增加療效。

3.3靈活運(yùn)用疏肝、柔肝、平肝、清肝四法

本病的病機(jī)以肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為標(biāo)，所以平肝熄風(fēng)為另一主要治則。在臨證中陳老根據(jù)“肝體陰而用陽(yáng)”的特點(diǎn)，平肝、疏肝、柔肝、清肝四法互參。平肝常用鉤藤、珍珠母、石決明；疏肝常用柴胡、香附、郁金；柔肝喜用白芍、當(dāng)歸、生地、熟地等；清肝則用菊花、黃芩、蕤仁等。

4　病案舉例

患者，男，8歲，2009年6月初診。眨眼、喉間出聲1年余。患兒1年多前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)眨眼、聳肩、喉中吭吭有聲，家長(zhǎng)未予重視和治療，癥狀逐漸加重。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做腦電圖、CT檢查未見(jiàn)異常，診為多發(fā)性抽動(dòng)癥，曾服用氟哌啶醇、靜靈口服液等，療效欠佳。現(xiàn)頻繁眨眼、喉間出聲，搖頭聳肩，無(wú)穢語(yǔ)?；純浩剿仄饧痹暌着?，膽小，睡中汗出較多，納可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。證屬心虛肝郁，血虛風(fēng)動(dòng)。治以養(yǎng)心安神，平肝熄風(fēng)。處方：酸棗仁12 g、柏子仁12 g、珍珠母先煎15 g、煅龍牡先煎各30 g、蕤仁30 g、密蒙花8 g、菊花15 g、柴胡6 g、枳殼10 g、當(dāng)歸10 g、白芍15 g、僵蠶10 g、蟬蛻8 g、天麻6 g，14劑，每天1劑，水煎服?；純悍?4劑后，眨眼明顯減輕，喉中吭吭聲略減，情緒好轉(zhuǎn)，仍不時(shí)搖頭聳肩，大便略干。舌淡紅，苔白，脈滑。于上方加生地10 g、玄參12 g滋陰利咽。如此隨癥加減，共治療5個(gè)月而痊愈，隨訪2年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按 本例患兒平素脾氣急躁易怒，膽小，易汗出，脈細(xì)，此為心血不足，肝郁不舒之象，心虛肝郁，血虛風(fēng)動(dòng)，故逐漸出現(xiàn)眨眼、喉間出聲、搖頭聳肩等抽動(dòng)癥狀。治法宜養(yǎng)心安神，平肝熄風(fēng)。方用補(bǔ)心丹、四逆散加減。眨眼明顯加蕤仁、密蒙花、菊花清肝明目；抽動(dòng)癥狀明顯加天麻及蟲(chóng)類藥僵蠶、蟬蛻。二診眨眼減輕，喉間出聲仍明顯，故原方加生地、玄參滋陰利咽。治療5月收功。

［1］ 汪受傳，虞堅(jiān)爾.中醫(yī)兒科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：173-175.

［2］ 劉智勝.多發(fā)性抽動(dòng)癥的流行病學(xué)［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2002，（17）：194.

［3］ 韓斐.韓斐教授治療小兒抽動(dòng)障礙［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2013：42.

［4］ 江育仁，張奇文.實(shí)用中醫(yī)兒科學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1995：623-625.

［5］ 隆紅艷，張驃，司振陽(yáng)，等.息風(fēng)平肝合益肺固衛(wèi)方治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的療效觀察及其對(duì)體液免疫功能的影響［J］.中醫(yī)兒科雜志，2014，（1）：41-44.

（本文編輯：董歷華）

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魏志敏（1966-），女，本科，副主任護(hù)師。研究方向：老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)整理。E-mail：bdwsjwzm@sina.com

2015-11-22）