唐　婷　李慧臻

李永成治療胃脘痛的學術(shù)思想及經(jīng)驗

唐婷李慧臻

李永成教授認為胃脘痛基本病機是胃氣郁滯，胃失和降，不通則痛。若肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，中焦氣機不通，日久可出現(xiàn)化火傷陰，又能導致瘀血內(nèi)結(jié)。若胃痛日久不愈，脾胃虛弱，氣血不足，往往虛實夾雜?？傊?，胃痛病理變化常常表現(xiàn)為胃氣郁滯，寒熱錯雜，虛實夾雜，氣血失和等。李老在臨床辨證施治時，強調(diào)須詳辨寒熱、虛實、標本、氣血等，加之注重調(diào)理飲食習慣、調(diào)節(jié)情志、注意休息等，便可收效甚佳。

胃脘痛； 名老中醫(yī)經(jīng)驗； 李永成

李永成教授是天津市名老中醫(yī)，全國第三、五批名老中醫(yī)學術(shù)繼承人指導老師，從醫(yī)近50年，學驗俱豐，擅長以脾胃調(diào)五臟治療疾病。筆者有幸侍診于側(cè)，對李老治療胃脘痛的體會較深，現(xiàn)將李永成教授治療胃脘痛的學術(shù)思想及經(jīng)驗進行總結(jié)和分析如下。

1　善用寒熱平調(diào)

李老認為無論是哪一類型的胃脘痛，治療都應以寒熱平調(diào)為基礎(chǔ)。脾屬陰土，喜燥惡濕；胃為陽土，喜潤惡燥。李老認為脾胃介于胸、腹之間，為陰陽樞紐之地，從胃陽化熱，從脾陰化寒，加之胃痛日久也會出現(xiàn)脾胃虛弱，氣血漸虧，痰濕中阻，郁久化熱，血行不暢，所以寒熱錯雜在胃痛中很常見，治療時應詳察病情，寒熱平調(diào)。半夏瀉心湯是寒熱平調(diào)、辛開苦降、調(diào)和脾胃陰陽的代表方劑。李老活用半夏瀉心湯，善用半夏15 g、干姜9～10 g、黃連3～4.5 g辛開苦降，復脾升胃降之機；平調(diào)寒熱，清中焦郁滯之熱。

2　重視郁滯病機

郁滯，為氣機升降失調(diào)，出入失序，是臟腑功能形式處于布散無權(quán)的狀態(tài)。脾胃升降功能正常是全身氣機升降的基礎(chǔ)。脾氣以升為健，胃氣以降為和，在病理上脾胃氣機之升降失常，從而產(chǎn)生氣滯、食停、濕阻、寒凝、火郁、血瘀等各種病理產(chǎn)物［1］。胃氣郁滯，則表現(xiàn)為胃氣不降，癥見胃脘脹滿疼痛，走竄不定，當胃氣上逆時可出現(xiàn)噯氣、呃逆、惡心欲吐等癥狀。脾胃虛弱，脾失健運，濕濁內(nèi)生，阻滯氣機，脾氣不升，水谷不布，胃失和降，故作痞滿、疼痛。李老一般從脈象若脈弦有力，是典型的胃氣郁滯，治宜理氣解郁，行滯消脹，用藥首先會考慮入脾胃經(jīng)的枳殼、厚樸、木香、沉香、大腹皮、石菖蒲之類，若伴有脅肋部不舒時還配伍入肝膽經(jīng)的青皮、香附等。

3　重視活血化瘀

當胃氣郁滯日久則出現(xiàn)血瘀胃絡(luò)，所以慢性胃痛多兼有血瘀。若胃脘脹滿疼痛明顯，舌質(zhì)暗紅或暗淡有瘀斑，則其考慮病位已由氣分累及血分，則使用活血理氣藥，既入血分，又入氣分，如川芎，郁金之類；若使用活血理氣藥收效甚微，考慮使用直接入肝脾血分的破血逐瘀藥，如三棱、莪術(shù)之類，氣血雙施，活血化瘀，這也是體現(xiàn)了胃脘痛病機從氣滯到氣滯血瘀的逐漸惡化過程。若胃脘刺痛，痛處不移，舌質(zhì)暗或有瘀斑，脈道不流利，恐病位已在血分，瘀血內(nèi)停，應加大活血力度，治以活血化瘀、通絡(luò)止痛之法。常用方劑有失笑散、丹參飲等，常用藥有炒蒲黃、五靈脂、當歸、川芎、丹參、三七粉、桃仁、紅花等。

4　重視標本虛實

4.1急則治標

若既有胃脘脹痛、堵悶、反酸等胃腑不通之狀，又有心悸，寐差，乏力等血虛之象，李老重視脈診，雙手脈需合參而辨證，右脈弦有力，左脈沉弱無力，因右脈有胃氣郁滯之象，治宜理氣和胃為首，所以投以焦神曲、焦麥芽、焦檳榔、萊菔子、雞內(nèi)金、青皮、陳皮、枳殼、厚樸、大腹皮、石菖蒲、沉香等，以健脾和胃，理氣止痛為主，使中焦和則氣血化生才有源，但左脈沉弱無力，此時補則留邪，應使邪去而后可補氣調(diào)血。

4.2標本兼治

李老認為脾氣虛弱，脾胃升降功能失常，導致脾氣不升，胃氣不降，氣郁于中焦而化火，氣郁日久，實火亢盛，所以氣虛和郁火并見，治可補脾與祛火兼施。如胃脘脹痛患者時伴有氣短癥狀，李老則認為氣短者有時未必因為氣虛，可因“郁火”，因“壯火食氣”，此時若補氣易助火增邪，應根據(jù)其火熱癥狀表現(xiàn)，用大黃3～6 g瀉火三次而后火熱除氣自緩。

5　兼顧氣血虧虛

惱怒傷肝，肝木橫逆?zhèn)?，胃失和降，胃腑不通則出現(xiàn)胃脘脹痛、燒灼痛，食欲不振、噯氣、反酸等癥狀［2］。胃痛日久，遷延不愈，脾氣不升，水谷不布，日久氣血生化失源，氣血不足可見頭暈、泄瀉、乏力等癥狀。受李東垣“脾胃不足、胃氣升發(fā)，宜用補中益氣湯”的思想熏陶，對于胃病日久氣血虧虛者，李老重用生黃芪、當歸、太子參三者配伍，肺為氣之本，重用生黃芪可補肺氣，益皮毛以固腠理，脾為肺之母，脾胃一虛，則肺氣先絕，故輔以太子參，氣為血之帥，血為氣之母，故又以當歸和血脈調(diào)營，協(xié)參、芪益氣養(yǎng)血，又常佐以防風辛散溫通，可載黃芪補氣之功達于周身，使其補而不滯。正如李東垣所言：“黃芪得防風而功益大，乃相畏而相使也。”

6　典型病例

6.1肝氣犯胃案

患者，男，52歲，2015年2月9日初診。主訴：胸骨后疼痛間作3年，伴胃脘脹滿，燒心感，噯氣，無胸悶憋氣，平素易怒，納可，大便質(zhì)干，夜寐尚安，糖尿病史10年，舌暗紅苔薄白，脈弦，左稍盛?，F(xiàn)代醫(yī)學診斷：慢性胃炎；中醫(yī)診斷：胃脘痛；證型：肝氣犯胃；治法：疏肝理氣，活血止痛。處方：雞內(nèi)金15 g、蠶砂30 g、黃連6 g、天花粉30 g、澤瀉15 g、枳殼10 g、沉香6 g、川芎10 g、蒼術(shù)10 g、厚樸10 g、麥冬15 g、天麻12 g、青皮10 g、陳皮10 g、郁金10 g、石菖蒲10 g、五靈脂10 g、菊花10 g、清半夏10 g、干姜10 g、延胡索15 g，7劑，水煎服，早晚分服。后守原法繼續(xù)調(diào)治，忌辛辣食物，以鞏固療效。

按 李老認為胸痛、胃脹、噯氣為氣機不暢之象，氣滯兼有血瘀，左脈甚為肝氣旺之象，肝木橫逆犯胃，胃失和降，故治療應以疏肝平肝，行氣活血為主。

6.2瘀血停胃案

患者，女，58歲，2015年3月20日初診。主訴：胃脘疼痛間作，痛處固定不移，后背疼痛，左側(cè)胸部煩悶不舒，手足涼，雙下肢乏力，夜寐尚可，大便溏稀，舌暗紅有瘀斑苔薄白，脈沉弦。現(xiàn)代醫(yī)學診斷：慢性胃炎；中醫(yī)診斷：胃脘痛；證型：瘀血停胃；治法：活血化瘀，理氣和胃。處方：焦神曲15 g、焦麥芽15 g、焦檳榔15 g、萊菔子15 g、雞內(nèi)金15 g、天麻10 g、澤瀉15 g、沉香6 g、青皮10 g、陳皮10 g、枳殼15 g、大腹皮15 g、石菖蒲10 g、川芎10 g、丹參15 g、桃仁10 g、紅花10 g、瓜蔞子15 g、厚樸15 g、柴胡6 g、紫蘇梗6 g，7劑，水煎服，早晚分服。后守原法繼續(xù)調(diào)治，忌辛辣食物，以鞏固療效。

按 李老認為胸部煩悶為氣機不暢之象，后背疼痛固定為氣血瘀滯的表現(xiàn)，中焦脾胃升降失調(diào)，清氣不升，濁氣下降，故而胸悶、便溏兼見，故以調(diào)中焦之氣為主。從舌質(zhì)暗紅有瘀斑，胃痛固定不移，考慮病程日久，已入血分，瘀血內(nèi)停，應加大活血力度。

綜上所述，李永成教授在治療胃脘痛方面有獨到之處，筆者通過對李老治療胃脘痛學術(shù)思想及經(jīng)驗的總結(jié)，發(fā)現(xiàn)無論癥狀有多么復雜，都謹守郁滯病機，辨清標本寒熱虛實，注重顧護脾胃不足、氣血不足，避免失治誤治而延誤病情。

［1］ 張聲生，李乾構(gòu)，唐旭東，等.慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見［J］.中醫(yī)雜志，2010，51（8）：749-753.

［2］ 張聲生，李乾構(gòu)，黃穗平，等.慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識意見［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2010，18（3）：207-209.

（本文編輯：韓虹娟）

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.038

300073 天津中醫(yī)藥大學研究生院［唐婷（碩士研究生）］；天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院脾胃病科（李慧臻）

唐婷（1990-），女，2014級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)脾胃病。E-mail：candy19900616@163.com

李慧臻（1965-），女，博士，主任醫(yī)師，教授。研究方向：中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合脾胃病。E-mail：ctjenny@126.com

2015-10-23）