趙秀艷，柴寶艷

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產(chǎn)科專職護(hù)士進(jìn)行新生兒預(yù)防接種的效果觀察

趙秀艷，柴寶艷

預(yù)防接種；新生兒；乙肝疫苗；卡介苗；專職護(hù)士；風(fēng)險(xiǎn)管理

2002年，我國(guó)將免費(fèi)接種乙肝疫苗納入計(jì)劃免疫，為新生兒接種乙肝疫苗提供了基本保證[1]。醫(yī)院產(chǎn)科是新生兒出生后最早、最集中的場(chǎng)所，正常足月新生兒出生后24 h內(nèi)接種乙肝疫苗及卡介苗，不僅可以提高人群免疫水平，也是我國(guó)目前預(yù)防和控制乙型肝炎和結(jié)核病最方便、最經(jīng)濟(jì)、最有效、最快捷的措施。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部《預(yù)防接種工作規(guī)范》的要求，設(shè)有產(chǎn)科的各級(jí)、各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照“誰(shuí)接生，誰(shuí)接種”的原則[2]，醫(yī)院產(chǎn)科護(hù)士承擔(dān)了對(duì)新生兒出生后 24 h內(nèi)卡介苗和首次乙肝疫苗的接種任務(wù)。本研究選用已做母親的、綜合素質(zhì)好且取得預(yù)防接種資格的2名N3級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)新生兒預(yù)防接種，他們不但具有豐富的工作經(jīng)驗(yàn)、嫻熟的護(hù)理技術(shù)，而且有做母親的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于新生兒具有很強(qiáng)的耐心、愛(ài)心、細(xì)心和責(zé)任心，在新生兒預(yù)防接種中有效減少了護(hù)理工作中不安全因素，提高了接種成功率，保證被接種新生兒產(chǎn)生有效的被動(dòng)免疫[3]?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2014年10月—12月在我院產(chǎn)科分娩的新生兒230例為對(duì)照組，其中女120例，男110例；正常足月新生兒206例，病理新生兒24例。選取2015年4月—6月在我院產(chǎn)科分娩的新生兒230例為觀察組，其中女116例，男114例；正常足月新生兒204例，病理新生兒26例；兩組新生兒的性別、體重、分娩方式等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2干預(yù)方法對(duì)照組預(yù)防接種護(hù)士級(jí)別不限，人員不固定。觀察組固定N3級(jí)護(hù)士對(duì)新生兒進(jìn)行預(yù)防接種。具體接種方法如下。

1.2.1人員培訓(xùn)由于產(chǎn)科專業(yè)性質(zhì)特別強(qiáng)，要求產(chǎn)科的護(hù)士相對(duì)穩(wěn)定，而且在產(chǎn)科實(shí)施接種的護(hù)士都要經(jīng)過(guò)衛(wèi)生防疫部門(mén)進(jìn)行的預(yù)防接種相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)并考核合格，并取得衛(wèi)生主管部門(mén)認(rèn)可的預(yù)防接種上崗證。

1.2.2接種人員對(duì)照組每天給新生兒接種乙肝疫苗和卡介苗的護(hù)士隨機(jī)排班，人員不固定，在N1、N2、N3級(jí)別中任意選取兩名護(hù)士，負(fù)責(zé)當(dāng)天新生兒洗澡和預(yù)防接種工作；觀察組固定兩名年齡35歲以上，學(xué)歷為本科，職稱為主管護(hù)師，從事產(chǎn)科?？谱o(hù)士工作10年以上的N3級(jí)護(hù)士專職負(fù)責(zé)新生兒洗澡和預(yù)防接種，周六、日兩天分別有N1、N2其中一名護(hù)士配合固定的N3級(jí)專職護(hù)士負(fù)責(zé)新生兒洗澡和預(yù)防接種，但預(yù)防接種由固定N3級(jí)專職護(hù)士負(fù)責(zé)。

1.2.3護(hù)理人員衛(wèi)生、新生兒用物及新生兒要求

1.2.3.1護(hù)理人員衛(wèi)生要求按照六步洗手法洗凈雙手，戴好口罩、帽子，更衣，準(zhǔn)備好相關(guān)用品。工作人員應(yīng)定期進(jìn)行體檢，凡有皮膚化膿、肝炎，以及呼吸道或其他感染性疾病者，應(yīng)暫時(shí)調(diào)離本崗位。每月工作人員手做1次細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2.3.2新生兒要求無(wú)禁忌證正常足月新生兒體溫在36 ℃～37 ℃，母親有傳染病的隔離新生兒沐浴及預(yù)防接種應(yīng)安排在正常新生兒之后進(jìn)行，隔離新生兒用具單獨(dú)使用，并采取單獨(dú)消毒隔離措施。

1.2.3.3新生兒用物要求為避免交叉感染，新生兒用物一嬰一用一消毒使用；注射時(shí)要做到一人一針一管一用一消毒。

1.2.4環(huán)境要求房間朝陽(yáng)、通風(fēng)、干燥，空氣新鮮、流通，室內(nèi)整潔，室溫保持在26 ℃～28 ℃，相對(duì)濕度為55%～60%。每天晨晚間護(hù)理開(kāi)窗通風(fēng)15 min～30 min，用紫外線消毒空氣2 h，并及時(shí)登記；每天地面用含氯消毒劑擦拭兩次，操作臺(tái)及治療盤(pán)用含氯消毒劑擦拭消毒；每周清潔大掃除1次，每月對(duì)空氣、物體表面做1次細(xì)菌培養(yǎng)，每半年對(duì)紫外線的強(qiáng)度檢測(cè)1次并記錄。

1.2.5查對(duì)、評(píng)估與宣教

1.2.5.1新生兒查對(duì)與評(píng)估護(hù)士在病房與家屬交接前先查看新生兒情況，查對(duì)床頭牌、腕帶，與家屬核對(duì)床號(hào)、母親姓名和新生兒出生時(shí)間，確認(rèn)無(wú)誤后，將新生兒推入沐浴間洗澡、預(yù)防接種，洗澡前兩名護(hù)士再次核對(duì)新生兒床頭牌、腕帶、新生兒的母親姓名、新生兒性別、出生時(shí)間、體重、評(píng)分、分娩方式、是否為低出生體重兒或早產(chǎn)兒；并對(duì)新生兒全身進(jìn)行評(píng)估。護(hù)士對(duì)新生兒實(shí)行一接一洗一種一送的原則，確保新生兒的護(hù)理安全。

1.2.5.2知識(shí)宣教孕產(chǎn)婦和家屬均可通過(guò)入院宣教、上墻資料、病房的科普小冊(cè)子、病房走廊電視循環(huán)播放獲得新生兒護(hù)理常識(shí)及預(yù)防接種常識(shí)，而且每位新生兒出生后護(hù)士立即發(fā)給家長(zhǎng)預(yù)防告知手冊(cè)及預(yù)防接種證，讓家長(zhǎng)在新生兒未接種前對(duì)預(yù)防知識(shí)有初步了解。觀察組接種前護(hù)士評(píng)估新生兒及醫(yī)囑無(wú)誤后對(duì)家屬進(jìn)行一對(duì)一的講解，對(duì)照組不做嚴(yán)格要求。講解內(nèi)容均包括24 h內(nèi)接種卡介苗及乙肝疫苗的適應(yīng)對(duì)象、目的、時(shí)間、方法、部位、劑量和注意事項(xiàng)，使家屬及產(chǎn)婦掌握新生兒接種卡介苗及乙肝疫苗好處及注意事項(xiàng)。

1.2.5.3知情同意無(wú)禁忌證的正常足月新生兒在征得家長(zhǎng)同意后于出生24 h內(nèi)進(jìn)行首次乙肝疫苗及卡介苗接種，讓家長(zhǎng)在預(yù)防告知手冊(cè)中卡介苗和乙肝疫苗兩頁(yè)上同意接種一欄簽字，對(duì)不能接種疫苗的病理新生兒，護(hù)士在首針登記表上標(biāo)明未接種的原因，預(yù)防接種手冊(cè)填寫(xiě)延期接種疫苗名稱、預(yù)約時(shí)間，并與家屬簽訂延期接種疫苗告知單。

1.2.5.4新生兒接種疫苗后的護(hù)理及觀察護(hù)士耐心向家屬講解新生兒預(yù)防接種后的護(hù)理及觀察，在新生兒接種卡介苗當(dāng)天，接種部位要保持干燥，切忌用水沖洗[4]?？ń槊缃臃N后2周左右，左臂接種部位可出現(xiàn)紅腫浸潤(rùn)，隨后出現(xiàn)化膿形成小潰瘍，一般8周～12周后結(jié)痂，這屬于正常的免疫應(yīng)答[4]，一般不需處理。在此期間注意保持局部清潔干燥，預(yù)防感染，不要消毒或用手?jǐn)D壓，小潰瘍自然消退結(jié)痂，如左臂三角肌接種部位出現(xiàn)嚴(yán)重紅腫同時(shí)伴發(fā)燒，應(yīng)及時(shí)與護(hù)士聯(lián)系。

1.2.5.5藥物查對(duì)接種時(shí)從專用冰箱取出乙肝疫苗及卡介苗箱，取藥時(shí)、擺藥前、抽藥前、抽藥中、抽藥后、接種前均由雙人核對(duì)疫苗的名稱、生產(chǎn)日期、有效期、顏色、劑量、濃度、注射方法、注射部位。如果發(fā)現(xiàn)疫苗安瓿瓶有裂紋、字跡不清或內(nèi)部疫苗溶解后出現(xiàn)渾濁、變色，則不能使用。同時(shí)備用一支腎上腺素，以備發(fā)生嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)時(shí)進(jìn)行急救。

1.2.6接種方法

1.2.6.1卡介苗接種方法護(hù)士給正常足月新生兒洗澡后擦干全身，消毒臍帶、穿好紙尿褲后裸身，同時(shí)注意保暖，特別注意觀察接種部位有無(wú)胎脂，以免影響接種效果。接種前兩人再次核對(duì)新生兒床頭牌、腕帶、新生兒醫(yī)囑、藥物名稱，確保注射接種對(duì)象及藥物準(zhǔn)確無(wú)誤?？ń槊邕x用成都制藥集團(tuán)生物制品研究所生產(chǎn)的5人份卡介苗凍干粉針減毒活疫苗，用0.5 mL滅菌用水稀釋后充分搖勻，靜止1 min，再用1 mL一次性注射器抽取0.1 mL，讓新生兒取右側(cè)臥位，露出左側(cè)上臂，助手用左手按住新生兒頭部，右手按住新生兒左側(cè)前肩，注射者左手拇指與食指兩指捏起[5]并繃緊注射部位的皮膚，其余三指及手掌握住新生兒肘關(guān)節(jié)壓住新生兒手臂，同時(shí)用肘部輕輕壓住新生兒下肢，使新生兒身體不易活動(dòng)，用75%的乙醇擦拭皮膚并進(jìn)行兩次消毒，消毒直徑≥5 cm，待皮膚干燥后在新生兒左臂三角肌下緣偏外側(cè)皮膚處，右手持注射器，食指固定針?biāo)?，針管刻度與針頭斜面一致向上，與皮膚呈5°刺入皮內(nèi)，針頭斜面完全進(jìn)入皮內(nèi)后[6]，注射器與皮膚平行，脈沖式注入卡介苗溶液使局部形成一圓形白色隆起皮丘，直徑5 mm～6 mm，按皮內(nèi)注射要求注射完畢后停頓5 s～10 s ，旋轉(zhuǎn)針頭斜面45°～180°，拔出針頭，使藥液不外溢[5]。卡介苗稀釋后需在30 min內(nèi)用完，且使用時(shí)要注意避光，溫度符合要求，接種后4周內(nèi)，同臂不能接種其他疫苗。接種卡介苗后30 min注意觀察有無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生[7]。

1.2.6.2乙肝疫苗接種方法采用的乙肝疫苗為每支0.5 mL,含乙肝表面抗原10 μg，將藥液搖勻，用1 mL注射器緩慢抽取藥液后靜止5 s～10 s再緩慢排氣，保證藥物劑量足夠，防止因排液太快藥量損失太多而影響乙肝疫苗產(chǎn)生的免疫效果，將新生兒左側(cè)臥位露出右上臂三角肌，護(hù)士左手拇指與食指將新生兒右上臂三角肌肌肉捏起，繃緊手掌握住新生兒肘關(guān)節(jié)防止新生兒活動(dòng)，用75%乙醇消毒皮膚后，右手持注射器在三角肌肌肉處垂直進(jìn)針，深度為1/2～2/3，注射護(hù)士將新生兒右上臂三角肌肌肉捏起，防止進(jìn)針太深損傷骨膜。如母親是乙型肝炎病毒攜帶者，新生兒出生4 h內(nèi)肌肉注射乙肝免疫球蛋白100 U，同時(shí)乙肝疫苗量要加倍。

1.2.7信息填寫(xiě)及入網(wǎng)做好預(yù)防接種的登記工作。新生兒接種完畢后，及時(shí)填寫(xiě)新生兒預(yù)防接種手冊(cè)、卡介苗登記表、乙肝疫苗首針登記表。對(duì)不能24 h內(nèi)接種疫苗的異常新生兒，在首針登記表標(biāo)明未接種的原因，預(yù)防接種手冊(cè)填寫(xiě)延期接種疫苗名稱、時(shí)間，與家屬簽訂延期接種疫苗告知書(shū)，其中包括疫苗名稱、時(shí)間，接種單位、地點(diǎn)、聯(lián)系電話，特別向家屬?gòu)?qiáng)調(diào)卡介苗延遲接種不能超過(guò)3個(gè)月。我市實(shí)行預(yù)防接種微機(jī)聯(lián)網(wǎng)，有固定護(hù)士負(fù)責(zé)預(yù)防接種信息入網(wǎng)，信息入網(wǎng)時(shí)再次查看預(yù)防接種信息是否登記清楚、準(zhǔn)確、詳細(xì)。再次告知家屬新生兒24 h內(nèi)接種疫苗的名稱、部位、下次接種疫苗時(shí)間和地點(diǎn)；對(duì)延期接種疫苗的新生兒在預(yù)防接種證注明未接種疫苗名稱、預(yù)約時(shí)間、聯(lián)系電話、聯(lián)系人，并告知家屬。

1.2.8疫苗的管理觀察組由專人負(fù)責(zé)卡介苗和乙肝疫苗的運(yùn)輸和保存，對(duì)照組由當(dāng)班護(hù)士管理。疫苗在2 ℃～8 ℃避光保存，護(hù)士定期檢查疫苗有效期，每天記錄卡介苗、乙肝疫苗現(xiàn)有數(shù)量、使用數(shù)量，疫苗進(jìn)行日清月結(jié)，每天早、中、晚檢查冰箱溫度并登記。

1.3效果評(píng)價(jià)所有新生兒在注射卡介苗和乙肝疫苗后進(jìn)行跟蹤，乙肝疫苗跟蹤時(shí)間為接種當(dāng)天至出院，卡介苗跟蹤時(shí)間為接種后2 d～3 d、42 d、3個(gè)月。

2　結(jié)果

觀察組204例正常足月新生兒24 h內(nèi)全部接種，及時(shí)接種率100%，卡介苗接種后2 d～3 d所有新生兒均出現(xiàn)非特異性反應(yīng)，42 d后均出現(xiàn)化膿，形成小潰瘍，3個(gè)月后均自行結(jié)痂形成永久性瘢痕；26例因病延期接種的新生兒均按時(shí)接種。對(duì)照組206例正常足月新生兒24 h內(nèi)接種190例，16例正常足月新生兒超過(guò)24 h接種，及時(shí)接種率為92.2%；79.9%正常足月新生兒卡介苗接種后2 d～3 d出現(xiàn)非特異性反應(yīng)，79.9%正常足月新生兒42 d后出現(xiàn)化膿，形成小潰瘍，79.9%正常足月新生兒3個(gè)月后自行結(jié)痂形成永久性瘢痕；20.1%的正常足月新生兒接種部位皮膚無(wú)任何反應(yīng)；24例因病延期接種的新生兒，延期按時(shí)接種16例，延期接種及時(shí)率66.7%，2例新生兒至3個(gè)月時(shí)仍未到產(chǎn)科接種卡介苗及乙肝疫苗。

3　討論

我國(guó)是病毒性肝炎和結(jié)核病的高發(fā)國(guó)，新生兒及時(shí)接種乙肝疫苗是阻斷母體乙型肝炎病毒垂直傳播的重要舉措，而接種卡介苗能增強(qiáng)對(duì)結(jié)核病的抵抗力，是預(yù)防結(jié)核病的有效措施[1]。由于新生兒出生最早、最集中的地點(diǎn)是醫(yī)院產(chǎn)科，所以產(chǎn)科護(hù)士肩負(fù)新生兒出生24 h內(nèi)卡介苗及首次乙肝疫苗接種的重?fù)?dān)，護(hù)士接種疫苗的技術(shù)水平直接影響疫苗接種效果，影響人群免疫水平。對(duì)照組每天給新生兒接種乙肝疫苗和卡介苗的護(hù)士是隨機(jī)排班的，人員不固定，他們?cè)跍贤记?、工作?jīng)驗(yàn)、責(zé)任心和技術(shù)操作水平方面參差不齊，接種時(shí)因新生兒哭鬧、亂動(dòng)，年輕護(hù)士心理素質(zhì)差，技術(shù)不熟練，不知如何固定針頭及新生兒，導(dǎo)致針尖穿出皮膚導(dǎo)致接種失敗。結(jié)果顯示，206例正常足月新生兒卡介苗接種后2 d～3 d只有79.9%的新生兒出現(xiàn)非特異性反應(yīng)。還有個(gè)別護(hù)士工作中缺乏耐心，將24 h內(nèi)需要預(yù)防接種的新生兒家屬集中在一起進(jìn)行卡介苗及乙肝疫苗接種知識(shí)的宣教，交待完畢后不再與家屬進(jìn)行溝通，對(duì)延期接種的新生兒與家屬交待后不再跟蹤，導(dǎo)致對(duì)照組206例正常足月新生兒24 h內(nèi)疫苗接種190例，疫苗及時(shí)接種率92.2%，延期接種22例，其中還有2例至3個(gè)月時(shí)仍未到產(chǎn)科接種卡介苗及乙肝疫苗。

目前產(chǎn)科以90后產(chǎn)婦為主，她們絕大多數(shù)是獨(dú)生子女，很多人以自我為中心，動(dòng)手能力差，依賴性強(qiáng)，新生兒護(hù)理主要以母親或月嫂為主。而且，近年來(lái)產(chǎn)科護(hù)士逐漸呈現(xiàn)低護(hù)齡化，產(chǎn)科護(hù)士存在臨床經(jīng)驗(yàn)不足、應(yīng)急能力差的問(wèn)題。針對(duì)上述情況，有關(guān)部門(mén)必須加強(qiáng)醫(yī)院產(chǎn)科預(yù)防接種的風(fēng)險(xiǎn)管理，風(fēng)險(xiǎn)管理是指對(duì)現(xiàn)有和潛在的風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)價(jià)和處理，以減少風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生以及風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)病人和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失[8]。規(guī)范開(kāi)展新生兒預(yù)防接種，對(duì)新生兒及早建立免疫屏障具有重要意義[9]。我院產(chǎn)科選用已做母親的、年齡35歲以上、學(xué)歷為本科、職稱為主管護(hù)師，從事產(chǎn)科工作10年以上的綜合素質(zhì)好且取得預(yù)防接種資格的兩名N3級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)新生兒預(yù)防接種，她們不但具有豐富的工作經(jīng)驗(yàn)、嫻熟的護(hù)理技術(shù)，而且又有做母親的經(jīng)歷，因此他們更具有耐心、愛(ài)心、細(xì)心和責(zé)任心。他們?cè)诮臃N疫苗之前與家屬及時(shí)溝通，告知家屬疫苗接種的相關(guān)知識(shí)。而且在接種疫苗時(shí)，先接種卡介苗，防止因接種乙肝疫苗后寶寶哭鬧厲害而影響卡介苗的接種效果。結(jié)果顯示：觀察組204例正常足月新生兒24 h內(nèi)全部及時(shí)接種乙肝疫苗，接種及時(shí)率為100%；卡介苗接種后2 d～3 d均出現(xiàn)非特異性反應(yīng)，42 d均出現(xiàn)化膿形成小潰瘍，3個(gè)月后均自行結(jié)痂形成永久性瘢痕。26例延期接種的病理新生兒出院后，護(hù)士及時(shí)跟蹤提醒家屬，26例病理新生兒均按時(shí)接種。

安排產(chǎn)科專職護(hù)士給新生兒進(jìn)行預(yù)防接種，嚴(yán)格把握接種適應(yīng)證和禁忌證，使疫苗接種制度化、規(guī)范化、程序化[9]。對(duì)新生兒預(yù)防接種采用一接一洗一種一送，且有專人專門(mén)負(fù)責(zé)跟蹤觀察新生兒疫苗接種的反應(yīng)，既加深了與產(chǎn)婦、家屬的溝通，有效提高了產(chǎn)婦、家屬對(duì)護(hù)士的信任及對(duì)疫苗接種的滿意度，且在規(guī)范接種、實(shí)施管理中時(shí)刻注意規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，確保了新生兒接種乙肝疫苗和卡介苗的及時(shí)性和有效性。

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(本文編輯崔曉芳)

趙秀艷，副主任護(hù)師，本科，單位：066000，河北省秦皇島市第一醫(yī)院；柴寶艷單位：066000，河北省秦皇島市第一醫(yī)院。

R473.71

Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.042

1009-6493(2016)10C-3836-04

2015-12-03；

2016-07-09)

引用信息趙秀艷，柴寶艷.產(chǎn)科專職護(hù)士進(jìn)行新生兒預(yù)防接種的效果觀察[J].護(hù)理研究，2016，30(10C)：3835-3838.