劉祚燕，龍　納，王鳳英，胡秀英

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吞咽困難康復(fù)的跨學(xué)科合作現(xiàn)狀及展望

劉祚燕，龍納，王鳳英，胡秀英

跨學(xué)科合作是吞咽困難康復(fù)的先進(jìn)工作模式。與美國(guó)、日本等國(guó)家相比，我國(guó)吞咽困難康復(fù)跨學(xué)科合作尚屬起步階段?，F(xiàn)介紹吞咽困難的概念、流行病學(xué)和美國(guó)、日本吞咽困難康復(fù)的跨學(xué)科合作現(xiàn)狀，以及我國(guó)目前在該領(lǐng)域所作出的努力，并展望了我國(guó)吞咽困難康復(fù)的跨學(xué)科合作前景。

吞咽困難；康復(fù)；跨學(xué)科合作；工作模式；現(xiàn)狀；展望

吞咽是最復(fù)雜的軀體反射之一，人體每天進(jìn)行的有效吞咽平均約600余次[1]。吞咽困難(dysphagia)是指因下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)，取得足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難，或稱(chēng)咽下困難、吞咽障礙[2-3]。民以食為天，吞咽困難會(huì)引起攝食、營(yíng)養(yǎng)等諸多問(wèn)題。早在20世紀(jì)70年代，吞咽困難及其康復(fù)研究就受到美國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家的廣泛關(guān)注與重視，并得到蓬勃開(kāi)展[4]。吞咽困難本身是一個(gè)以癥狀學(xué)診斷為基礎(chǔ)的交叉學(xué)科，其康復(fù)涉及領(lǐng)域廣泛，包括從急救醫(yī)療到臨終關(guān)懷的各個(gè)階段[5]?？鐚W(xué)科合作是指兩門(mén)或兩門(mén)以上學(xué)科的學(xué)者共同合作以解決復(fù)雜的問(wèn)題[6]?，F(xiàn)對(duì)吞咽困難康復(fù)的跨學(xué)科合作現(xiàn)狀作一綜述，以使國(guó)內(nèi)同行共同努力，促進(jìn)我國(guó)該領(lǐng)域的發(fā)展。

1　吞咽困難概述

吞咽困難是一種常見(jiàn)的癥狀，主要是由于多種疾病進(jìn)程中口咽部或食管水平的結(jié)構(gòu)和功能改變引起。世界胃腸病學(xué)組織吞咽困難全球指南2014年更新版指出，在年輕病人中，吞咽困難主要由肌肉疾病、網(wǎng)狀物或環(huán)狀物引起；在老年人中，通常是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂引起，包括腦卒中、帕金森病、癡呆，正常老化會(huì)導(dǎo)致輕度的(很少有癥狀的)食管運(yùn)動(dòng)異常；老年病人的吞咽困難不應(yīng)歸結(jié)為正常的老化過(guò)程[7]。由于無(wú)法安全地咽下足夠的食物和流體，從而影響病人的健康和生活質(zhì)量。吞咽困難如得不到及時(shí)治療，容易使病人發(fā)生誤吸、感染、營(yíng)養(yǎng)不良甚至窒息，是增加病死率的一個(gè)主要因素[8]。據(jù)報(bào)道，2/3的病人有發(fā)生吸入性肺炎和呼吸道感染的高風(fēng)險(xiǎn)；在老年人和神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的吞咽困難病人中，30%～60%必須進(jìn)行人工營(yíng)養(yǎng)[9]。無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食顯然剝奪了病人一個(gè)重要的快樂(lè)來(lái)源，佩戴鼻飼管病人容易產(chǎn)生抑郁、社交隔離等精神心理癥狀[10]。老年人吞咽困難更可能導(dǎo)致病人更大的殘疾，并延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加死亡率。因此，必須盡早改善吞咽困難病人的攝取-吞咽功能，以補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分，增加抵抗力，預(yù)防并發(fā)癥，這對(duì)疾病康復(fù)有重要意義，且有助于維護(hù)病人的尊嚴(yán)[11-12]。

2　國(guó)外吞咽困難康復(fù)的跨學(xué)科合作現(xiàn)狀

2.1日本吞咽困難康復(fù)的跨學(xué)科合作現(xiàn)狀日本吞咽康復(fù)源于耳鼻喉科和兒科，從20世紀(jì)80年代初起步，其發(fā)展模式受美國(guó)的影響巨大，包括零星翻譯美國(guó)書(shū)籍，并在此基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新并摸索新的方法。1982年日本學(xué)者洼田氏提出的30 mL飲水試驗(yàn)，即洼田飲水試驗(yàn)，是經(jīng)典的床邊檢查方法，目前已成為國(guó)際上通用的篩查手段[13]。經(jīng)過(guò)10余年的努力，本著跨學(xué)科合作的理念，1995年日本攝食-吞咽康復(fù)研究會(huì)成立，第2年改名為日本攝食-吞咽康復(fù)學(xué)會(huì)(The Japanese Society of Dysphagia Rehabilitation，JSDR)，為日本吞咽困難康復(fù)領(lǐng)域內(nèi)最大的學(xué)會(huì)。目前其成員已發(fā)展到11 000多個(gè)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員，并涉及許多專(zhuān)業(yè)和學(xué)科，包括內(nèi)科醫(yī)師(8%)、齒科醫(yī)師(19%)、齒科衛(wèi)生士(8%)、營(yíng)養(yǎng)師(7%)、言語(yǔ)治療師(35%)、物理治療師(3%)、作業(yè)治療師(2%)、護(hù)士(13%)，以及其他相關(guān)人員(5%)[5]。其中醫(yī)師團(tuán)隊(duì)除了齒科醫(yī)師和內(nèi)科醫(yī)師外，還包括康復(fù)科醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、神經(jīng)外科醫(yī)師、整形外科醫(yī)師、耳鼻喉醫(yī)師、骨科醫(yī)師、小兒科醫(yī)師。日本攝食-吞咽康復(fù)學(xué)會(huì)根據(jù)參與學(xué)科之間的關(guān)系，吞咽困難康復(fù)小組通常分為3大類(lèi)：①多學(xué)科小組(the multi-disciplinary approach)：各學(xué)科相對(duì)獨(dú)立，彼此很少有溝通；②交叉跨學(xué)科小組(the inter-disciplinary approach)：在團(tuán)隊(duì)會(huì)議上進(jìn)行相關(guān)學(xué)科交流信息，以達(dá)成共識(shí)，進(jìn)行治療，從而促進(jìn)學(xué)科間的合作；③跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)(the trans-disciplinary approach)：所參與學(xué)科更有效地整合[5]。2006年，日本厚生勞動(dòng)省(健康、勞工及福利部)針對(duì)吞咽困難康復(fù)引入了新的保險(xiǎn)制度[14]，促進(jìn)了吞咽康復(fù)的發(fā)展。日本醫(yī)療資源良好、分科較細(xì)的大學(xué)附屬醫(yī)院，一般由醫(yī)師作為吞咽康復(fù)團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病人進(jìn)行初步評(píng)定和診斷，然后由言語(yǔ)聽(tīng)力治療師、放射科技師等開(kāi)展進(jìn)一步精密檢查，緊接著護(hù)士、作業(yè)治療師、物理治療師、管理營(yíng)養(yǎng)師、齒科衛(wèi)生士以及病人共同召開(kāi)評(píng)估會(huì)，決定治療方針后各專(zhuān)業(yè)人員相互配合，對(duì)吞咽障礙病人進(jìn)行綜合康復(fù)和管理。但是一般醫(yī)院或小規(guī)模醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不具備所有相應(yīng)學(xué)科人員，因此導(dǎo)致各學(xué)科人員之間相互兼職[5]。在吞咽困難評(píng)估方面，日本吞咽康復(fù)協(xié)會(huì)提出的指南建議進(jìn)行8項(xiàng)臨床評(píng)估：包括認(rèn)知、攝食觀察、頭部和頸部運(yùn)動(dòng)范圍、牙科修復(fù)和口腔衛(wèi)生、口腔運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)檢查、發(fā)聲與吐字、肺功能、營(yíng)養(yǎng)和水化。如果有必要需進(jìn)一步進(jìn)行吞咽X線熒光透視檢查和內(nèi)鏡檢查[15]。

2.2美國(guó)吞咽困難康復(fù)的跨學(xué)科合作現(xiàn)狀有報(bào)告顯示，美國(guó)每年有30萬(wàn)～60萬(wàn)例病人發(fā)生吞咽困難[16]。美國(guó)成年人中，61%的吞咽困難病人可入住急性創(chuàng)傷中心，41%可入住康復(fù)機(jī)構(gòu)，30%～75%的病人可入住專(zhuān)業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)，25%～30%可入住醫(yī)院[16]。其吞咽困難的研究源于美國(guó)言語(yǔ)聽(tīng)力協(xié)會(huì)(American Speech-Language-Hearing Association,ASHA)成立，該協(xié)會(huì)成立于1959年，由言語(yǔ)、語(yǔ)言、聽(tīng)力學(xué)專(zhuān)家組成；目前擁有會(huì)員145 000人，協(xié)會(huì)已擴(kuò)大到包括耳鼻喉科醫(yī)生、聽(tīng)力師、言語(yǔ)病理治療師及相關(guān)的科研工作者[17]。之后，言語(yǔ)病理治療師開(kāi)始了吞咽困難的治療。至20世紀(jì)80年代，美國(guó)吞咽困難的研究逐步趨于成熟，已經(jīng)開(kāi)展一系列關(guān)于成人攝食問(wèn)題的研究。1986年國(guó)際性雜志《Dysphagia》創(chuàng)刊，近30年來(lái)，該雜志一直是吞咽困難領(lǐng)域最有影響力的雜志。1992年美國(guó)成立吞咽障礙研究會(huì)(The Dysphagia Research Society，DRS)，進(jìn)一步促進(jìn)了美國(guó)吞咽困難的學(xué)科發(fā)展[4]。美國(guó)的多學(xué)科合作在20世紀(jì)90年代就形成了較為固定的模式，通過(guò)吞咽困難管理多學(xué)科合作，進(jìn)行準(zhǔn)確的臨床和吞咽X線熒光透視檢查(videofloroscopic swallowing study,VFSS)評(píng)估，選擇病人和治療計(jì)劃；并根據(jù)治療效果再評(píng)估口咽功能，同時(shí)對(duì)病人定期隨訪。醫(yī)院設(shè)置的多學(xué)科小組由專(zhuān)職醫(yī)務(wù)人員組成，如言語(yǔ)病理學(xué)家、職業(yè)治療師、物理治療師、營(yíng)養(yǎng)師；在醫(yī)院，吞咽困難的評(píng)估和管理通常被描述為這些團(tuán)隊(duì)成員協(xié)作的方式[18]。美國(guó)還有一種多學(xué)科合作的模式由言語(yǔ)病理治療師主導(dǎo)，言語(yǔ)病理治療師承擔(dān)培訓(xùn)教育其他醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員、病人及照顧者，篩查和評(píng)估病人，進(jìn)行吞咽訓(xùn)練、進(jìn)食和補(bǔ)償訓(xùn)練等多個(gè)角色，并與其他醫(yī)學(xué)人員共同完成病人的治療和護(hù)理[16]。

3　我國(guó)吞咽困難康復(fù)的跨學(xué)科合作現(xiàn)狀

我國(guó)關(guān)于吞咽困難康復(fù)的評(píng)估和治療、護(hù)理均有相關(guān)報(bào)道[19-21]。但目前大部分醫(yī)院并未細(xì)分相應(yīng)專(zhuān)科治療師，一名治療師可能要同時(shí)開(kāi)展作業(yè)治療、物理治療及吞咽障礙治療，另外國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有負(fù)責(zé)口腔衛(wèi)生的齒科衛(wèi)生士及負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)處方管理的管理營(yíng)養(yǎng)士，現(xiàn)階段還主要由護(hù)士及護(hù)工具體實(shí)施。關(guān)于多學(xué)科或跨學(xué)科合作的文獻(xiàn)較少。我國(guó)學(xué)者Zheng等[22]報(bào)道了個(gè)體化康復(fù)干預(yù)研究，證明了多學(xué)科合作在急性腦卒中后吞咽困難病人的有效性。馮麗萍[23]也報(bào)道了腦卒中后吞咽困難病人多學(xué)科管理小組的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2014年7月，由海內(nèi)外華人言語(yǔ)聽(tīng)力專(zhuān)業(yè)人員自愿組成的非盈利、公益性、學(xué)術(shù)性群眾團(tuán)體中國(guó)國(guó)際言語(yǔ)語(yǔ)言聽(tīng)力協(xié)會(huì)(Chinese International Speech-Language and Hearing Association,CISHA)在北京成立。該協(xié)會(huì)旨在團(tuán)結(jié)海內(nèi)外廣大的華人言語(yǔ)聽(tīng)力專(zhuān)業(yè)人員、共同促進(jìn)我國(guó)言語(yǔ)治療與聽(tīng)力康復(fù)事業(yè)發(fā)展。2015年5月，中國(guó)國(guó)際言語(yǔ)語(yǔ)言聽(tīng)力協(xié)會(huì)吞咽障礙康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員在廣州成立，并舉行首屆年會(huì)，旨在加強(qiáng)各相關(guān)學(xué)科專(zhuān)業(yè)人員的臨床交流與合作，進(jìn)一步拓展交流的專(zhuān)業(yè)，包括康復(fù)科、臨床營(yíng)養(yǎng)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、老年醫(yī)學(xué)科、呼吸科、消化科、耳鼻喉科、口腔科、腫瘤科、針灸科、放射科等相關(guān)學(xué)科以及護(hù)理等專(zhuān)業(yè)人員的學(xué)科合作。相信在不久的將來(lái)，我國(guó)的吞咽康復(fù)跨學(xué)科合作能得到蓬勃發(fā)展。

4　吞咽困難康復(fù)的跨學(xué)科合作展望

吞咽困難康復(fù)的跨學(xué)科合作是學(xué)科發(fā)展的必然趨勢(shì)。目前國(guó)外更專(zhuān)注新的評(píng)定手段的探索、團(tuán)隊(duì)合作開(kāi)發(fā)吞咽困難的治療方法，還有高齡病人常見(jiàn)的骨骼肌減少綜合征容易導(dǎo)致吞咽困難，這也是未來(lái)國(guó)際關(guān)注的問(wèn)題[4]。另外，護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能培訓(xùn)、吞咽障礙康復(fù)的循證研究也是學(xué)科發(fā)展的需要。吞咽困難康復(fù)的跨學(xué)科合作在中國(guó)方興未艾,其專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的成立可望將人才培養(yǎng)系統(tǒng)、繼續(xù)教育系統(tǒng)、國(guó)際合作、多中心研究、指南共識(shí)的編制等問(wèn)題逐漸實(shí)現(xiàn)。但同時(shí)國(guó)內(nèi)吞咽康復(fù)的發(fā)展也受到醫(yī)保制度的限制，需要一個(gè)長(zhǎng)期努力的過(guò)程。由于社區(qū)康復(fù)醫(yī)療的薄弱，需要吞咽困難康復(fù)的跨學(xué)科合作延伸到社區(qū)和家庭，以滿(mǎn)足病人的遠(yuǎn)期康復(fù)需求。另外，在當(dāng)前的信息技術(shù)時(shí)代，我國(guó)在國(guó)外專(zhuān)業(yè)書(shū)籍的翻譯、出版及宣傳等方面尚需努力。

5　小結(jié)

跨學(xué)科合作是吞咽困難康復(fù)的主要工作模式。與美國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)吞咽困難康復(fù)跨學(xué)科合作尚屬起步階段，需要各相關(guān)科室的醫(yī)生、護(hù)士、治療師、營(yíng)養(yǎng)師、口腔保健師等專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員積極行動(dòng)起來(lái)，通過(guò)學(xué)科交叉和資源共享、開(kāi)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能的培訓(xùn)、規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)等，提高病人生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，最終讓廣大吞咽困難病人受益。

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(本文編輯崔曉芳)

Status quo and prospect of trans-disciplinary cooperation in rehabilitation of dysphagia

Liu Zuoyan,Long Na，Wang Fengying,et al

(West China Hospital,Sichuan University,Sichuan 610041 China)

Compared with the United States,Japan and other developed countries,trans-disciplinary cooperation of rehabilitation of dysphagia in China was still in the initial stage.This article introduced the concept,and epidemiology of dysphagia,status quo of trans-disciplinary cooperation of advanced rehabilitation of swallowing difficulties in the United States and Japan，as well as efforts made in this field in China at present.The prospect of trans-disciplinary cooperation in the rehabilitation of dysphagia was also discussed.

dysphagia;rehabilitation;trans-disciplinary cooperation;working model;status quo;prospect

劉祚燕，主管護(hù)師，碩士研究生，單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院；龍納單位：262500，濰坊護(hù)理職業(yè)學(xué)院；王鳳英、胡秀英(通訊作者)單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院。

R47

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.003

1009-6493(2016)10C-3719-04

2015-09-24；

2016-05-17)

引用信息劉祚燕，龍納，王鳳英，等.吞咽困難康復(fù)的跨學(xué)科合作現(xiàn)狀及展望[J].護(hù)理研究，2016，30(10C)：3719-3722.