劉祚燕，龍　納，王鳳英，胡秀英

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吞咽困難康復的跨學科合作現(xiàn)狀及展望

劉祚燕，龍納，王鳳英，胡秀英

跨學科合作是吞咽困難康復的先進工作模式。與美國、日本等國家相比，我國吞咽困難康復跨學科合作尚屬起步階段?，F(xiàn)介紹吞咽困難的概念、流行病學和美國、日本吞咽困難康復的跨學科合作現(xiàn)狀，以及我國目前在該領(lǐng)域所作出的努力，并展望了我國吞咽困難康復的跨學科合作前景。

吞咽困難；康復；跨學科合作；工作模式；現(xiàn)狀；展望

吞咽是最復雜的軀體反射之一，人體每天進行的有效吞咽平均約600余次[1]。吞咽困難(dysphagia)是指因下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)，取得足夠營養(yǎng)和水分的進食困難，或稱咽下困難、吞咽障礙[2-3]。民以食為天，吞咽困難會引起攝食、營養(yǎng)等諸多問題。早在20世紀70年代，吞咽困難及其康復研究就受到美國、日本等發(fā)達國家的廣泛關(guān)注與重視，并得到蓬勃開展[4]。吞咽困難本身是一個以癥狀學診斷為基礎(chǔ)的交叉學科，其康復涉及領(lǐng)域廣泛，包括從急救醫(yī)療到臨終關(guān)懷的各個階段[5]?？鐚W科合作是指兩門或兩門以上學科的學者共同合作以解決復雜的問題[6]?，F(xiàn)對吞咽困難康復的跨學科合作現(xiàn)狀作一綜述，以使國內(nèi)同行共同努力，促進我國該領(lǐng)域的發(fā)展。

1　吞咽困難概述

吞咽困難是一種常見的癥狀，主要是由于多種疾病進程中口咽部或食管水平的結(jié)構(gòu)和功能改變引起。世界胃腸病學組織吞咽困難全球指南2014年更新版指出，在年輕病人中，吞咽困難主要由肌肉疾病、網(wǎng)狀物或環(huán)狀物引起；在老年人中，通常是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂引起，包括腦卒中、帕金森病、癡呆，正常老化會導致輕度的(很少有癥狀的)食管運動異常；老年病人的吞咽困難不應(yīng)歸結(jié)為正常的老化過程[7]。由于無法安全地咽下足夠的食物和流體，從而影響病人的健康和生活質(zhì)量。吞咽困難如得不到及時治療，容易使病人發(fā)生誤吸、感染、營養(yǎng)不良甚至窒息，是增加病死率的一個主要因素[8]。據(jù)報道，2/3的病人有發(fā)生吸入性肺炎和呼吸道感染的高風險；在老年人和神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的吞咽困難病人中，30%～60%必須進行人工營養(yǎng)[9]。無法經(jīng)口進食顯然剝奪了病人一個重要的快樂來源，佩戴鼻飼管病人容易產(chǎn)生抑郁、社交隔離等精神心理癥狀[10]。老年人吞咽困難更可能導致病人更大的殘疾，并延長住院時間和增加死亡率。因此，必須盡早改善吞咽困難病人的攝取-吞咽功能，以補充足夠的營養(yǎng)和水分，增加抵抗力，預防并發(fā)癥，這對疾病康復有重要意義，且有助于維護病人的尊嚴[11-12]。

2　國外吞咽困難康復的跨學科合作現(xiàn)狀

2.1日本吞咽困難康復的跨學科合作現(xiàn)狀日本吞咽康復源于耳鼻喉科和兒科，從20世紀80年代初起步，其發(fā)展模式受美國的影響巨大，包括零星翻譯美國書籍，并在此基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新并摸索新的方法。1982年日本學者洼田氏提出的30 mL飲水試驗，即洼田飲水試驗，是經(jīng)典的床邊檢查方法，目前已成為國際上通用的篩查手段[13]。經(jīng)過10余年的努力，本著跨學科合作的理念，1995年日本攝食-吞咽康復研究會成立，第2年改名為日本攝食-吞咽康復學會(The Japanese Society of Dysphagia Rehabilitation，JSDR)，為日本吞咽困難康復領(lǐng)域內(nèi)最大的學會。目前其成員已發(fā)展到11 000多個醫(yī)學專業(yè)人員，并涉及許多專業(yè)和學科，包括內(nèi)科醫(yī)師(8%)、齒科醫(yī)師(19%)、齒科衛(wèi)生士(8%)、營養(yǎng)師(7%)、言語治療師(35%)、物理治療師(3%)、作業(yè)治療師(2%)、護士(13%)，以及其他相關(guān)人員(5%)[5]。其中醫(yī)師團隊除了齒科醫(yī)師和內(nèi)科醫(yī)師外，還包括康復科醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、神經(jīng)外科醫(yī)師、整形外科醫(yī)師、耳鼻喉醫(yī)師、骨科醫(yī)師、小兒科醫(yī)師。日本攝食-吞咽康復學會根據(jù)參與學科之間的關(guān)系，吞咽困難康復小組通常分為3大類：①多學科小組(the multi-disciplinary approach)：各學科相對獨立，彼此很少有溝通；②交叉跨學科小組(the inter-disciplinary approach)：在團隊會議上進行相關(guān)學科交流信息，以達成共識，進行治療，從而促進學科間的合作；③跨學科團隊(the trans-disciplinary approach)：所參與學科更有效地整合[5]。2006年，日本厚生勞動省(健康、勞工及福利部)針對吞咽困難康復引入了新的保險制度[14]，促進了吞咽康復的發(fā)展。日本醫(yī)療資源良好、分科較細的大學附屬醫(yī)院，一般由醫(yī)師作為吞咽康復團隊的領(lǐng)導對病人進行初步評定和診斷，然后由言語聽力治療師、放射科技師等開展進一步精密檢查，緊接著護士、作業(yè)治療師、物理治療師、管理營養(yǎng)師、齒科衛(wèi)生士以及病人共同召開評估會，決定治療方針后各專業(yè)人員相互配合，對吞咽障礙病人進行綜合康復和管理。但是一般醫(yī)院或小規(guī)模醫(yī)療機構(gòu)并不具備所有相應(yīng)學科人員，因此導致各學科人員之間相互兼職[5]。在吞咽困難評估方面，日本吞咽康復協(xié)會提出的指南建議進行8項臨床評估：包括認知、攝食觀察、頭部和頸部運動范圍、牙科修復和口腔衛(wèi)生、口腔運動和感覺檢查、發(fā)聲與吐字、肺功能、營養(yǎng)和水化。如果有必要需進一步進行吞咽X線熒光透視檢查和內(nèi)鏡檢查[15]。

2.2美國吞咽困難康復的跨學科合作現(xiàn)狀有報告顯示，美國每年有30萬～60萬例病人發(fā)生吞咽困難[16]。美國成年人中，61%的吞咽困難病人可入住急性創(chuàng)傷中心，41%可入住康復機構(gòu)，30%～75%的病人可入住專業(yè)護理機構(gòu)，25%～30%可入住醫(yī)院[16]。其吞咽困難的研究源于美國言語聽力協(xié)會(American Speech-Language-Hearing Association,ASHA)成立，該協(xié)會成立于1959年，由言語、語言、聽力學專家組成；目前擁有會員145 000人，協(xié)會已擴大到包括耳鼻喉科醫(yī)生、聽力師、言語病理治療師及相關(guān)的科研工作者[17]。之后，言語病理治療師開始了吞咽困難的治療。至20世紀80年代，美國吞咽困難的研究逐步趨于成熟，已經(jīng)開展一系列關(guān)于成人攝食問題的研究。1986年國際性雜志《Dysphagia》創(chuàng)刊，近30年來，該雜志一直是吞咽困難領(lǐng)域最有影響力的雜志。1992年美國成立吞咽障礙研究會(The Dysphagia Research Society，DRS)，進一步促進了美國吞咽困難的學科發(fā)展[4]。美國的多學科合作在20世紀90年代就形成了較為固定的模式，通過吞咽困難管理多學科合作，進行準確的臨床和吞咽X線熒光透視檢查(videofloroscopic swallowing study,VFSS)評估，選擇病人和治療計劃；并根據(jù)治療效果再評估口咽功能，同時對病人定期隨訪。醫(yī)院設(shè)置的多學科小組由專職醫(yī)務(wù)人員組成，如言語病理學家、職業(yè)治療師、物理治療師、營養(yǎng)師；在醫(yī)院，吞咽困難的評估和管理通常被描述為這些團隊成員協(xié)作的方式[18]。美國還有一種多學科合作的模式由言語病理治療師主導，言語病理治療師承擔培訓教育其他醫(yī)療團隊成員、病人及照顧者，篩查和評估病人，進行吞咽訓練、進食和補償訓練等多個角色，并與其他醫(yī)學人員共同完成病人的治療和護理[16]。

3　我國吞咽困難康復的跨學科合作現(xiàn)狀

我國關(guān)于吞咽困難康復的評估和治療、護理均有相關(guān)報道[19-21]。但目前大部分醫(yī)院并未細分相應(yīng)?？浦委煄?，一名治療師可能要同時開展作業(yè)治療、物理治療及吞咽障礙治療，另外國內(nèi)尚沒有負責口腔衛(wèi)生的齒科衛(wèi)生士及負責營養(yǎng)處方管理的管理營養(yǎng)士，現(xiàn)階段還主要由護士及護工具體實施。關(guān)于多學科或跨學科合作的文獻較少。我國學者Zheng等[22]報道了個體化康復干預研究，證明了多學科合作在急性腦卒中后吞咽困難病人的有效性。馮麗萍[23]也報道了腦卒中后吞咽困難病人多學科管理小組的隨機對照試驗，結(jié)果有統(tǒng)計學意義。2014年7月，由海內(nèi)外華人言語聽力專業(yè)人員自愿組成的非盈利、公益性、學術(shù)性群眾團體中國國際言語語言聽力協(xié)會(Chinese International Speech-Language and Hearing Association,CISHA)在北京成立。該協(xié)會旨在團結(jié)海內(nèi)外廣大的華人言語聽力專業(yè)人員、共同促進我國言語治療與聽力康復事業(yè)發(fā)展。2015年5月，中國國際言語語言聽力協(xié)會吞咽障礙康復專業(yè)委員在廣州成立，并舉行首屆年會，旨在加強各相關(guān)學科專業(yè)人員的臨床交流與合作，進一步拓展交流的專業(yè)，包括康復科、臨床營養(yǎng)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、老年醫(yī)學科、呼吸科、消化科、耳鼻喉科、口腔科、腫瘤科、針灸科、放射科等相關(guān)學科以及護理等專業(yè)人員的學科合作。相信在不久的將來，我國的吞咽康復跨學科合作能得到蓬勃發(fā)展。

4　吞咽困難康復的跨學科合作展望

吞咽困難康復的跨學科合作是學科發(fā)展的必然趨勢。目前國外更專注新的評定手段的探索、團隊合作開發(fā)吞咽困難的治療方法，還有高齡病人常見的骨骼肌減少綜合征容易導致吞咽困難，這也是未來國際關(guān)注的問題[4]。另外，護理人員的專業(yè)知識技能培訓、吞咽障礙康復的循證研究也是學科發(fā)展的需要。吞咽困難康復的跨學科合作在中國方興未艾,其專業(yè)委員會的成立可望將人才培養(yǎng)系統(tǒng)、繼續(xù)教育系統(tǒng)、國際合作、多中心研究、指南共識的編制等問題逐漸實現(xiàn)。但同時國內(nèi)吞咽康復的發(fā)展也受到醫(yī)保制度的限制，需要一個長期努力的過程。由于社區(qū)康復醫(yī)療的薄弱，需要吞咽困難康復的跨學科合作延伸到社區(qū)和家庭，以滿足病人的遠期康復需求。另外，在當前的信息技術(shù)時代，我國在國外專業(yè)書籍的翻譯、出版及宣傳等方面尚需努力。

5　小結(jié)

跨學科合作是吞咽困難康復的主要工作模式。與美國、日本等發(fā)達國家相比，我國吞咽困難康復跨學科合作尚屬起步階段，需要各相關(guān)科室的醫(yī)生、護士、治療師、營養(yǎng)師、口腔保健師等專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員積極行動起來，通過學科交叉和資源共享、開展專業(yè)知識技能的培訓、規(guī)范康復訓練技術(shù)等，提高病人生活質(zhì)量，減輕家庭和社會負擔，最終讓廣大吞咽困難病人受益。

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(本文編輯崔曉芳)

Status quo and prospect of trans-disciplinary cooperation in rehabilitation of dysphagia

Liu Zuoyan,Long Na，Wang Fengying,et al

(West China Hospital,Sichuan University,Sichuan 610041 China)

Compared with the United States,Japan and other developed countries,trans-disciplinary cooperation of rehabilitation of dysphagia in China was still in the initial stage.This article introduced the concept,and epidemiology of dysphagia,status quo of trans-disciplinary cooperation of advanced rehabilitation of swallowing difficulties in the United States and Japan，as well as efforts made in this field in China at present.The prospect of trans-disciplinary cooperation in the rehabilitation of dysphagia was also discussed.

dysphagia;rehabilitation;trans-disciplinary cooperation;working model;status quo;prospect

劉祚燕，主管護師，碩士研究生，單位：610041，四川大學華西醫(yī)院；龍納單位：262500，濰坊護理職業(yè)學院；王鳳英、胡秀英(通訊作者)單位：610041，四川大學華西醫(yī)院。

R47

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.003

1009-6493(2016)10C-3719-04

2015-09-24；

2016-05-17)

引用信息劉祚燕，龍納，王鳳英，等.吞咽困難康復的跨學科合作現(xiàn)狀及展望[J].護理研究，2016，30(10C)：3719-3722.