卜彩菊，龐永慧

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乳腺癌術后患側(cè)上肢水腫的預防護理進展

卜彩菊，龐永慧

從乳腺癌術后患側(cè)上肢水腫的發(fā)病機制、發(fā)病因素及預防護理方面綜述了乳腺癌術后患側(cè)上肢水腫的預防護理研究進展。

乳腺癌；上肢水腫；預防護理

乳腺癌是全球范圍內(nèi)女性常見的惡性腫瘤之一；近年來，我國乳腺癌發(fā)病率逐年上升，并且呈年輕化趨勢[1]。目前，手術治療仍是乳腺癌的主要治療手段[2]；但術中腋窩淋巴結(jié)的清掃、腋靜脈的結(jié)扎等手術步驟，破壞了正常的血液和淋巴循環(huán)，容易引起患側(cè)上肢水腫，其發(fā)生率為5%～40%[3]。患側(cè)上肢水腫的發(fā)生，不僅延長了病人的住院時間，而且還可能導致患側(cè)上肢功能障礙，同時給病人經(jīng)濟和精神帶來極大的壓力，嚴重影響了病人術后生活質(zhì)量[4]。由于患側(cè)上肢水腫的病程本身存在自行加重的惡性循環(huán)，故在治療上也比較困難[5]，所以有效的預防護理是避免乳腺癌術后患側(cè)上肢水腫的關鍵。本文主要通過文獻回顧總結(jié)，綜述了乳腺癌術后患側(cè)上肢水腫的預防護理研究進展。

1　發(fā)病機制

腋窩淋巴結(jié)清掃術是外科手術治療乳腺癌的必要步驟，多級的淋巴結(jié)被徹底清掃干凈，可有效阻止原發(fā)灶的轉(zhuǎn)移及避免疾病復發(fā)[6]。術后患側(cè)上肢水腫的發(fā)生機制目前尚不完全明確[7]，一般認為：術中正常淋巴管的切斷及淋巴管的結(jié)扎，使滯留的淋巴液只能靠代償機制回流，其中包括原已存在的其他淋巴管和交通支、新生淋巴管和新生交通支，正常時關閉的淋巴管-靜脈短路的開放。這些代償機制一般可以承受生理狀態(tài)下的淋巴引流，但是，如果滯留的淋巴液超過代償負荷時，大量含蛋白質(zhì)的淋巴液滯留在組織間隙，即發(fā)生臨床上的淋巴水腫[8-10]。水腫發(fā)生后，就會使得間質(zhì)中蛋白濃度增高，進一步增高組織膠體滲透壓，膠體滲透壓升高使毛細血管進入組織間隙的液體量增加，進一步加重水腫。另一方面，間質(zhì)中的成纖維細胞因受到淋巴液的刺激，發(fā)生增殖并釋放膠原蛋白，但巨噬細胞功能受抑制無法降解膠原蛋白，膠原蛋白在增加組織膠體滲透壓的同時，也形成膠原纖維，促使皮下組織發(fā)生纖維化改變，增加了皮膚硬度；而皮下組織的不斷纖維化會使得淋巴管損傷不斷加重，進一步限制了淋巴液的引流。淋巴液的回流受阻會使得巨噬細胞功能受到抑制進而導致細胞免疫功能下降，這樣就會使得水腫的皮膚一旦發(fā)生破損就極易發(fā)生感染，反復的感染又再度刺激間質(zhì)的增生，進一步加重了淋巴管的硬化梗阻。綜上所述，乳腺癌術后上肢水腫是一個淋巴液積聚、組織增生繼而發(fā)生纖維化的慢性過程[7]。

2　發(fā)病因素

2.1手術因素水腫的發(fā)生率和水腫的程度會因手術方式的不同而有所差異，一般情況下，手術范圍縮小可降低水腫發(fā)生率，也能減輕水腫程度[11]。目前，乳腺癌的首選治療方法為乳腺癌改良根治術；有研究表明：改良根治術后淋巴水腫發(fā)生率僅為根治術的1/2～1/3[12]，行改良根治術的病人發(fā)生淋巴水腫的風險是局部腫塊切除術的6.16倍[13]；行乳腺癌根治術的病人發(fā)生淋巴水腫的風險是保留乳房手術的2.05倍[14]，是單純病灶切除術的1.42倍[15]。另外，有研究表明：在不影響治療的前提下，選擇以橫切口作為乳腺癌術中切口，可以保留上肢淋巴回流的側(cè)支循環(huán)，這樣可以防止腋窩攣縮壓迫淋巴管[16]。

2.2腫瘤的分期和位置乳腺癌術后病人患側(cè)上肢水腫的發(fā)生與腫瘤的分期和位置有著密切的關系。研究表明：初次診斷時局部腫瘤分期是淋巴水腫的獨立預測因子[14]，腫瘤分期越高，淋巴水腫發(fā)生的風險越大。Ⅱ期是Ⅰ期的2.58倍，Ⅲ期是Ⅰ期的2.84倍[17]；腫瘤位于外上象限發(fā)生淋巴水腫的風險是其他部位的4.152倍[18]。

2.3個人因素有研究表明，病人的年齡和體重指數(shù)(BMI)也會影響乳腺癌術后患側(cè)上肢水腫的發(fā)生，其中年齡>60歲的乳腺癌術后病人淋巴水腫的發(fā)生風險是≤60歲的1.47倍[19]；年齡每增加1歲，乳腺癌術后患側(cè)上肢淋巴水腫發(fā)生的OR值增高0.96[20]。另外，BMI是反映個體體重的可靠指標；研究表明：BMI<25 kg/m2的病人乳腺癌術后病人發(fā)生患側(cè)上肢淋巴水腫的概率相對于BMI≥25 kg/m2的病人會增加2.01倍[15]。所以超重(BMI>25 kg/m2)和肥胖(BMI>28 kg/m2)是乳腺癌術后淋巴水腫發(fā)生的危險因素[19]。在研究患側(cè)上肢水腫與個人疾病史關系中，有高血壓史的乳腺癌病人術后發(fā)生淋巴水腫的風險可增加5.609倍[21]，所以對于乳腺癌病人而言，控制血壓也可降低術后患側(cè)上肢水腫的發(fā)生率。

2.4行為因素乳腺癌術后影響患側(cè)上肢水腫發(fā)生的行為因素包括有無接受健康教育和是否進行有效的預防性行為。研究表明：從未接受過淋巴水腫健康教育的病人發(fā)生患側(cè)上肢水腫的危險是接受過淋巴水腫預防性健康教育的2.26倍[15]。通過健康教育可以影響病人術后功能鍛煉的依從性。有研究表明：執(zhí)行淋巴水腫的預防行為越差，病人發(fā)生淋巴水腫的風險就越大，其中從不鍛煉的病人發(fā)生淋巴水腫的危險是經(jīng)常鍛煉的1.24倍[15]。但同時功能鍛煉的強度和頻次也會影響術后患側(cè)上肢水腫的發(fā)生，所以患側(cè)術后患側(cè)上肢功能鍛煉需要遵循循序漸進的原則。

3　評估

3.1患側(cè)上肢水腫的評估準確評估淋巴水腫是預防乳腺癌術后患側(cè)上肢水腫的首要步驟[22]。評估方法有主觀癥狀評估法和客觀測量法，客觀測量法主要有周徑測量和體積測量(公式轉(zhuǎn)換計算體積和排水量測量法)。其中肢圍測量是淋巴水腫檢測的最普遍最常用的方法，它易掌握，沒有嚴格的儀器要求[23]；肢體周徑的測量方法很多， 從身體體表的解剖標志處(如尺骨鷹嘴、莖突、中指指尖等)開始，間隔一定距離用卷尺測量上肢不同部位周徑，患側(cè)周徑比健側(cè)大 2 cm 以上即可診斷[12]。

3.2患側(cè)上肢水腫評價標準①周長測量法。于患肢腕橫紋處、腕上10 cm 處、肘部及肘上10 cm 處分別測量其周徑與健側(cè)對比。水腫分級標準[24]：輕度水腫為患側(cè)上肢周徑比健側(cè)粗<3 cm，多限于上臂近端；中度水腫為患側(cè)上肢周徑比健側(cè)粗3 cm～6 cm，水腫范圍影響到整個上肢，包括前臂和手背；重度水腫為患側(cè)上肢水腫最明顯處的周徑比健側(cè)粗>6 cm，水腫波及整個上肢包括手指，使病人整個上臂和肩關節(jié)活動受限。②國際淋巴學會的標準?；诮M織纖維化和變性程度的變化特征，國際淋巴病學會采用3級分類系統(tǒng)標準法[25]，I 級的特點是加壓時呈現(xiàn)凹陷性水腫，通過抬高肢體可恢復正常，表明皮下幾乎無纖維化形成， 具有自行可逆性；Ⅱ級則肢體不能自行恢復，提示存在皮下纖維化，有腫脹感，無凹陷性水腫，皮膚改變，毛發(fā)喪失，指甲改變；Ⅲ級則因淋巴淤滯性增厚，以皮膚角質(zhì)化和疣狀贅生物形成為特點[26]，該評價系統(tǒng)反映了關于淋巴水腫的自然病程及其進展中存在的病理生理事件的主流認識。

4　預防護理

有研究表明：科學、有效的功能鍛煉能促進全身血液循環(huán)、淋巴回流及病理產(chǎn)物的吸收，減輕患肢水腫，促進患側(cè)上肢與肩關節(jié)功能恢復[27-28]。因此，乳腺癌改良根治術后進行有效的功能鍛煉是預防術后淋巴水腫的重要措施。

4.1功能鍛煉開始時間目前針對術后開始患側(cè)肢體功能鍛煉的時機尚存在爭議；劉慶芬等[29]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)：術后第1天功能鍛煉者水腫并發(fā)癥的發(fā)生率高于術后第7天行功能鍛煉者，故其認為術后早期開始功能鍛煉是沒有必要的，術后早期可以有限度地使用患側(cè)上肢,術后第3天起,臥床休息時可以將患側(cè)上肢置于略外展位,拔除引流管后或術后第7天起,可以根據(jù)個體化原則進行患側(cè)上肢功能鍛煉,如爬墻、梳頭、滑繩和轉(zhuǎn)繩等運動。另外，有研究認為：為防止肩關節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋或外旋位攣縮和肢體水腫，術后24 h病人可取仰臥位,使患側(cè)上肢與床面成30°,肩外展30°～60°,手術當日即可練習手指屈伸,由拇指開始依次屈伸，其認為在不影響治療及不造成病人痛苦的情況下，應早期開始循序漸進的功能鍛煉[30]。而王梅[31]通過實踐的臨床研究探討了早期康復鍛煉對乳腺癌術后并發(fā)癥的影響，并得到研究結(jié)果：乳腺癌根治術后引流管拔除后開始患側(cè)上肢功能鍛煉對患側(cè)上肢功能恢復無影響,但有利于減少病人早期并發(fā)癥的發(fā)生,縮短住院時間；故提倡術后引流管拔除后開始患側(cè)上肢功能鍛煉。還有研究發(fā)現(xiàn)：在術后病人清醒開始、術后24 h內(nèi)，病人進行練習患側(cè)上肢腕關節(jié)以下手指活動，如練習伸指，從拇指開始，依次到小指展開，再練習屈指，從小指依次順序到拇指屈曲，早期的功能鍛煉可有效預防術后水腫的發(fā)生[32]。

4.2功能鍛煉方案近年來，對于乳腺癌術后功能鍛煉方面護理干預的研究有了更多的探索和實踐成果。蔣妮等[33]通過臨床研究，提出采用階段性護理干預對于患側(cè)上肢水腫有顯著的預防效果，能明顯改善病人生活質(zhì)量；而其階段性的護理干預方法主要是于術前和術后7 d、15 d、30 d、60 d、90 d、180 d進行徒手肌力綜合測定、上肢腫脹測量、患側(cè)上肢運動耐力測試、皮瓣貼合及負壓引流情況評估；依據(jù)測量的具體情況對病人的鍛煉強度、頻次及效果給予階段性護理指導,確保達到鍛煉目的。該項護理干預方法與常規(guī)護理的區(qū)別在于根據(jù)不同階段具體的身體評估采取相應鍛煉強度、頻次及特定時段應達到的效果進行調(diào)整和指導；使得術后功能鍛煉達到最佳效果。李紅梅[34]通過研究提出漸進性功能鍛煉方案可有效預防術后水腫的發(fā)生，其干預方案是：術后24 h開始做腕部以下的肢體鍛煉，術后1 d～3 d行患側(cè)上肢肌肉等長收縮運動，術后 4 d～7 d 在進行患側(cè)上肢肌肉等長收縮基礎上練習肘部屈曲運動， 無固定次數(shù)及時間，鍛煉程度以病人自身不疲勞為標準；術后 1周～2 周在進行上述鍛煉基礎上行以肩關節(jié)為中心的擺臂鍛煉， 切口縫線拆除后可加大活動范圍，其干預方案提倡漸進式的指導與鍛煉。還有研究發(fā)現(xiàn)：術后全程功能鍛煉可有效降低乳腺癌根治術后患側(cè)上肢水腫的發(fā)生率[32]，全程功能鍛煉主要是指術后自病人清醒即開始一對一指導病人進行手指部位的功能鍛煉，強調(diào)從術前的功能鍛煉指導開始一直到病人出院前，都采取一對一的方式指導病人進行循序漸進的功能鍛煉，病人出院后，以隨訪形式指導病人進行功能鍛煉。

5　小結(jié)

通過文獻回顧發(fā)現(xiàn)，目前，乳腺癌術后患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)病機制尚不完全明確，但一般認為是由術后患側(cè)上肢淋巴引流不暢引起的。而其發(fā)病有多方面的因素，其中主要有手術因素、腫瘤分期和位置、個人因素和行為因素；而目前的護理干預主要是讓病人接受健康教育和讓其進行預防性行為。而對于患側(cè)上肢水腫的預防，由于水腫評估方法和評價標準的不同會導致研究者得出的水腫發(fā)生率有所差異，目前仍缺乏統(tǒng)一的水腫評估方法和評價標準；關于術后進行功能鍛煉的最佳開始時間尚無具體標準；而關于功能鍛煉干預方案的研究，在臨床中的探索也較多，但具體技術尚缺乏創(chuàng)新性的成果。未來我國的乳腺癌術后患側(cè)上肢淋巴水腫的預防護理研究應加大探索的深度和廣度，進一步探索乳腺癌術后患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)病因素，同時探索有效的、統(tǒng)一的淋巴水腫評估方法和評價標準，進一步確定乳腺癌術后功能鍛煉的最佳開始時間；同時通過有效的科學護理干預模式，進一步減輕為乳腺癌手術病人的痛苦，提高其生活質(zhì)量。

[1]馬蘭,李惠萍.乳腺癌根治術后患肢功能鍛煉的研究現(xiàn)狀[J].護理學雜志,2012,27(14):95-96.

[2]雷秋模.實用乳腺病學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:430.

[3]胡雁,陸箴琦.實用腫瘤護理[M].2版.上海:上海科學技術出版社,2013:266.

[4]Rosalyn M,Morrell MD,Michele Y,etal.Breast cancer-relatedlymphedema[J].Mayo Clin Proc,2005,80(11):1480-1484.

[5]柴凡,梁燕,姜軍,等.乳腺癌術后上肢淋巴水腫的治療進展[J].中華乳腺病雜志(電子版),2009,3(3):329-332.

[6]石嵐,吳毓東,徐衛(wèi)英,等.乳腺癌術后上肢淋巴水腫的護理干預及效果評價[J].實用臨床醫(yī)學,2012,13(5):89-91.

[7]朱倩男,夏添松,凌立君,等.乳腺癌術后上肢淋巴水腫發(fā)生機制及預防進展[J].中華乳腺病雜志(電子版),2013,7(6):442-445.

[8]Pavlista D,Eliska O.Analysis of direct oil contrast lymphography of upper limb lymphatics traversing the axilla-alesson from the past-contribution to the concept of axillary reverse mapping[J].Eur J Surg Oncol,2012,38(5):390-394．

[9]Stanton AW,Modi S,Mellor RH,etal．A quantitatively phoscintigraphic evaluation of lymphatic function in the swollen hands of women with lymphoedema following breast cancer treatment[J]．Clin Sci(Lond),2006,110(5):553-561．

[10]Stanton AW,Modi S,Bennett Britton TM,etal.Lymphatic drainage in the muscle and subcutis of the arm after breast cancer treatment[J]．Breast Cancer Res Treat,2009,117(3):549-557．

[11]Golshan M,Smith B.Prevention and management of armlymphedema in the patient with breast cancer[J].J Support Oncol,2006,4(8):381-386.

[12]楊思鳳,李鳳英,鞠青.乳腺癌患者術后系統(tǒng)性功能鍛煉效果觀察[J].河北醫(yī)學,2004,10(1):66-67.

[13]Ronka RH,Pamilo MS,Smitten KA,etal.Breast lymphedema after breast conserving treatment[J].Acta Oncol,2004,43(6):551-557.

[14]Dayangac M,Makay O,Yeniay L,etal.Precipitating factors for lymphedema following surgical treatment of breast cancer:implications for patients undergoing axillary lyphnodedissection[J].Breast J,2009,15(2):210-211.

[15]Park JH,Lee WH,Chung HS.Incidence and risk factors of breast cancer lymphoedema[J].J Clin Nurs,2008,17(8):1450-1459.

[16]張韶光,席如光,丁言朕.乳腺癌術后并發(fā)癥的防治體會[J].中華腫瘤防治雜志,2011,18(7):547-548.

[17]Park JH,Lee WH,Chung HS.Incidence and risk factors of breast cancer lymphoedema[J].J Clin Nurs,2008,17(8):1450-1459.

[18]陸永奎,陳闖,張作軍,等．乳腺癌術后上肢淋巴水腫及其相關危險因素的分析[J].臨床醫(yī)藥實踐雜志,2006,15(6):435-437.

[19]Clark B,Sitzia J,Harlow W.Incidence and risk of armoedema following treatment for breast cancer:a three-year follow-up study[J].QJM,2005,98(5):343-348.

[20]Meeke KA,Sullivan-Halley J,Smith AW,etal.Risk factors for arm lymphedema following breast cancer diagnosis in black women and white women[J].Breast Cancer Res Treat,2009,113(2):383-391.

[21]楊潛,蘇東瑋,施俊義,等.乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術后上肢淋巴水腫的危險因素分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2009,9(16):3081-3085.

[22]陳如男,袁長萍.乳腺癌術后上肢淋巴水腫的護理研究進展[J].護理研究,2012,26(5B):1254-1256.

[23]Damstra RJ,Glazenburg EJ,Hop WC.Validation of the inverse water volumetry method:a new gold standard for arm volume measurements[J].Breast Cancer Research and Treatment,2006,99(3):267-273.

[24]李樹玲.乳腺腫瘤學[M].北京:科學技術文獻出版社,2000:422-693.

[25]徐波.乳腺癌術后上肢淋巴水腫的護理管理[J].護理管理雜志,2005,5(11):19-26.

[26]Lawenda BD,Mondry TE,Johnstone PAS.Lymphedema:aprimer on the identification and management of a chronic condition in oncologic treatment[J].CA Cancer J Clin,2009,59(1):8-24.

[27]朱偉珍.循證護理在乳腺癌根治術后功能鍛煉中的應用[J].當代護士,2011(2):82-83．

[28]吳惠芳.影響乳腺癌根治術后患側(cè)上肢功能康復的原因分析與護理對策[J].當代護士,2011(5):91-92．

[29]劉慶芬,吳燕.乳腺癌根治術后患側(cè)上肢功能鍛煉的時機選擇[J].護理研究,2006,20(10A):2570-2572.

[30]鄧曉榮,王淑紅,劉鳳喜,等.乳腺癌根治術后患側(cè)上肢功能鍛煉康復訓練[J].現(xiàn)代康復,2001,5(6):133.

[31]王梅.早期康復鍛煉對乳腺癌術后并發(fā)癥的影響[J].中國臨床保健雜志,2010,13(2):210-211.

[32]卜彩菊,何英煜,劉琴,等.全程功能鍛煉對乳腺癌根治術后患側(cè)上肢水腫的影響[J].護理研究,2015,29(2A):436-439.

[33]蔣妮，周淑美，楊紅燕，等.階段性護理干預對乳腺癌術后患側(cè)上肢功能恢復的影響[J].護士進修雜志,2008,23(16):1452-1454.

[34]李紅梅.乳腺癌患者術后患肢功能鍛煉與預防淋巴水腫康復[J].現(xiàn)代護理,2013,36(10):167-168.

(本文編輯崔曉芳)

Preventative nursing progress on edema of affected upper limb in patients with postoperative breast cancer

Bu Caiju,Pang Yonghui

(Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi 530021 China)

It reviewed the research progress on preventative nursing progress on edema of affected upper limb in patients with postoperative breast cancer from pathogenesis,pathogenic factors and preventative nursing of edema of affected upper limb in patients with postoperative breast cancer.

postoperative breast cancer;edema of affected upper limb;preventative nursing

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳科研課題，編號：Z2008236。

卜彩菊，護士，碩士研究生在讀，單位：530021，廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院；龐永慧(通訊作者)單位：530021，廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院。

R473.71

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.002

1009-6493(2016)10C-3716-04

2015-12-20；

2016-09-20)

引用信息卜彩菊,龐永慧.乳腺癌術后患側(cè)上肢水腫的預防護理進展[J].護理研究,2016,30(10C):3716-3719.