曹聞亞

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重癥腦損傷伴中樞性高熱病人低溫治療中腦溫監(jiān)測的研究進(jìn)展

曹聞亞

摘要：綜述了重癥腦損傷伴中樞性高熱病人低溫治療期間腦溫監(jiān)測方法的新進(jìn)展以及護(hù)理要點，提出腦內(nèi)溫度、腋下溫度、口腔溫度、鼻腔溫度、鼓膜溫度、食管溫度、直腸溫度、膀胱溫度、血管內(nèi)溫度、頸靜脈血流溫度監(jiān)測方法各有利弊，應(yīng)根據(jù)病人的病情、自身條件以及臨床條件選取適合的監(jiān)測方法。

關(guān)鍵詞：重癥腦損傷；中樞性高熱；低溫治療；腦溫監(jiān)測

中樞性高熱是重癥腦損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。對于重癥腦損傷伴中樞性高熱病人，在其發(fā)熱早期階段即行低溫治療，控制高熱，以減輕神經(jīng)細(xì)胞的耗氧量[1]，減少組織內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生，有助于維持血腦屏障的完整性和功能的穩(wěn)定，降低病人腦水腫發(fā)展的程度，減輕對腦組織的繼發(fā)性損傷[2]。目前國際上公認(rèn)的低溫治療目標(biāo)值為32 ℃～35 ℃，即輕度低溫，而中度與深度低溫已被放棄，“亞低溫”也不再被提及[3]。腦溫(brain temperature， BT)是反映低溫治療的重要指標(biāo)，腦溫過高達(dá)不到治療目的，腦溫過低則易發(fā)生并發(fā)癥。如何準(zhǔn)確有效地監(jiān)測重癥腦損傷伴中樞性高熱病人低溫治療中腦溫的變化，直接影響到疾病的治療與轉(zhuǎn)歸?，F(xiàn)就重癥腦損傷伴中樞性高熱病人低溫治療中腦溫監(jiān)測的現(xiàn)狀綜述如下。

1中樞性高熱的臨床特點

中樞性高熱的臨床特點：①突然高熱，體溫可直線上升，達(dá)40 ℃～41 ℃，持續(xù)高熱數(shù)小時至數(shù)天直至死亡；或體溫突然下降至正常；②軀干溫度高，肢體溫度次之，雙側(cè)溫度可不對稱，相差可超過0.5 ℃；③雖然高熱，但中毒癥狀不明顯，不伴發(fā)抖；④無顏面及軀體皮膚潮紅等反應(yīng)，相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥、發(fā)汗減少、四肢發(fā)涼，一般不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快；⑤無感染證據(jù)，一般不伴有白細(xì)胞增高或總數(shù)雖高但分類無變化；⑥因體溫整合功能障礙，故體溫易隨外界溫度變化而波動；⑦高熱時用抗生素及解熱劑(如乙酰水楊酸等)一般無效，這是因為體溫調(diào)節(jié)中樞受損，解熱藥難以對其產(chǎn)生影響，所以，不易產(chǎn)生降溫的臨床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。

2降溫時機(jī)的選擇

中樞性高熱后4 h～6 h內(nèi)行頭部低溫治療不但能有效降低體溫，還能使腦細(xì)胞處于“半冬眠”或“冬眠”狀態(tài)，腦細(xì)胞代謝率和耗氧量降低，減少腦細(xì)胞自溶壞死，有效保護(hù)腦細(xì)胞功能，而高熱超過7 h應(yīng)用頭部低溫治療效果不顯著[4-5]。降溫過程中腦溫一般控制在32 ℃～35 ℃的范圍比較安全，并發(fā)癥少[6]。但當(dāng)中樞性高熱病人處于寒戰(zhàn)期時，不應(yīng)進(jìn)行降溫，防止機(jī)體產(chǎn)生對抗性刺激，導(dǎo)致體溫繼續(xù)上升，此時應(yīng)適當(dāng)給予保暖[7]。

3監(jiān)測方法與部位

腦溫的測量分為直接測溫法和間接測溫法。直接測溫法即直接測定腦組織內(nèi)(腦室內(nèi)、白質(zhì)、灰質(zhì)、腦皮層等部位)的溫度。間接測溫法即測定機(jī)體核心溫度來代表腦溫，這些部位有鼓膜、顳肌、膀胱、直腸、食管、肺動脈或頸靜脈等。

3.1直接測溫法通過顱骨鉆孔或開顱術(shù)將顱內(nèi)壓-腦溫探頭置于中樞性高熱病人的腦組織內(nèi)，通過傳感器與顱內(nèi)壓-腦溫監(jiān)護(hù)儀相連接，實現(xiàn)腦內(nèi)溫度的連續(xù)監(jiān)控。這種方法能準(zhǔn)確地體現(xiàn)中樞性高熱病人的腦溫，因其操作復(fù)雜、對病人造成的損傷較大，且臨床上對于設(shè)備及技術(shù)條件要求也高，醫(yī)療費用昂貴，亦有可能引起腦脊液滲漏、顱內(nèi)感染和顱內(nèi)血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，一般只用于極危重癥病人。對此類病人，護(hù)理人員應(yīng)做好各班交接，記錄探頭外露的長度，為病人翻身時避免牽拉探頭，防止其脫出；保持其傷口周圍無菌敷料的清潔，如有污染，及時通知醫(yī)生換藥。

3.2間接測量法

3.2.1腋下溫度(axillary temperature，AT)腋下溫度的測量法方便、快捷，是臨床常用的測量體溫的方式之一。測量體溫時應(yīng)先擦干腋下的汗液，將體溫計水銀端或電子測溫探頭放在病人腋窩處，將體溫計緊貼病人皮膚，使病人上肢曲臂過胸夾緊體溫表，測量時間10 min[8]。腋下溫度易受多種因素的影響，如腋汗、上肢偏癱、靜脈輸液、皮下脂肪厚度、讀數(shù)誤差等。重癥腦損傷伴中樞性高熱病人常伴有譫妄、躁動情況，存在著因溫度計測量位置改變而引起的監(jiān)測誤差。且腋下溫度與核心體溫相差較大(0.64 ℃±1.12 ℃)[9]。它只能表示人體體表的溫度，而不能反映病人腦部的溫度。所以，對于重癥腦損傷伴中樞性高熱病人的低溫治療中監(jiān)測腦溫不推薦選擇腋溫。

3.2.2口腔溫度(oral temperature，OrT)口腔與腦部位置接近，口腔溫度能體現(xiàn)腦內(nèi)局部的溫度。測量時將口表水銀端斜放于病人舌下熱窩，閉緊口唇，囑病人用鼻呼吸，測量3 min讀數(shù)。雖然口腔溫度的測量方法簡單、便捷且2008年的指南將口溫作為核心體溫的推薦意見[10]，但重癥腦損傷伴中樞性高熱病人一般病情較為危重，常伴有意識障礙或行氣管插管而均無法配合。對于已發(fā)生口腔黏膜炎病人應(yīng)禁用，因炎癥反應(yīng)會使溫度的測量偏高。Mazerolle等[11]2011年對截至2010年7月以來進(jìn)行口腔溫度測量的研究進(jìn)行系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示口腔溫度與核心體溫偏差較大(較多的研究>0.3 ℃，即0.5 F)。氣管插管、過熱或過冷液體的攝入、吸煙、呼吸急促、張口呼吸等因素也可能會影響口腔溫度的測量值[12]。所以，低溫治療過程中不建議使用口腔溫度衡量腦溫的變化。

3.2.3鼻腔溫度(nasal cavity temperature，NCT)鼻腔的位置與腦部接近，對于重癥腦損傷中樞性高熱病人測量鼻腔溫度理論上可以反映其大腦局部的溫度。臨床上常使用安裝有測溫模塊的床邊心電監(jiān)護(hù)儀連接電子測溫探頭進(jìn)行測量。將電子測溫探頭連接監(jiān)護(hù)儀后放入病人鼻腔深處，深度5 cm～7 cm，讀取溫度。但熊觀霞等[13]研究顯示，鼻腔溫度受到室溫以及呼氣與吸氣過程的影響較大；而持續(xù)監(jiān)測用時過長且測溫探頭易刺激病人鼻腔黏膜，產(chǎn)生不適感甚至出血等。故臨床也較少使用鼻腔溫度來衡量病人的腦溫。

3.2.4鼓室溫度(tympanic membrane temperature，TMT)鼓室溫度是通過一個探針放置在外耳道間接測定下丘腦的溫度。鼓室的位置接近下丘腦，鼓膜和其周圍有豐富的大腦動脈血的供應(yīng)，可以較為準(zhǔn)確地反映下丘腦的溫度。有研究表明，鼓室溫度不僅能反映腦溫，而且與之有較高的相關(guān)性。Camboni等[14]在低溫治療期間對鼓室、膀胱、直腸、肺動脈等部位溫度進(jìn)行測量，并探討其與腦溫之間的關(guān)聯(lián)性。結(jié)果顯示：腦溫與鼓室、膀胱的相關(guān)性最好(皮爾森相關(guān)系數(shù)：膀胱為0.83；鼓室為0.80；肺動脈為0.63；直腸為0.37，P<0.05)，腦溫與鼓室相差(0.2±2.7)℃，與膀胱相差(-0.8±2.6)℃，與肺動脈相差(-0.7±2.6)℃，與直腸相差(-1.8±4.4)℃。結(jié)果證明腦溫與鼓室溫度高度相關(guān)。而Mariak等[15]研究鼓室溫度與腦溫的相關(guān)性，結(jié)果也顯示：鼓室溫度與腦溫高度相關(guān)(r=0.91，P<0.05)。Joo等[16]經(jīng)過對病人鼓室溫度的監(jiān)測，同樣認(rèn)為鼓室溫度是一種有效的測量核心溫度的方法。盡管根據(jù)眾多研究結(jié)果可得出鼓室溫度的測量可作為間接衡量大腦溫度的較敏感指標(biāo)，但因鼓室溫度的測量操作復(fù)雜、探針位置不易定位等問題也存在很多爭議，Tabor等[17]認(rèn)為，鼓室溫度的測量會增加病人發(fā)生鼓膜穿孔的危險。對于重癥腦損傷伴中樞性高熱且處在低溫治療過程中的病人，臨床上使用鼓室溫度監(jiān)測腦溫較為少見。

3.2.5食管溫度(oesophageal temperature，OeT)食管溫度是通過鼻腔或氣管插管將帶有熱敏電阻的探頭置于食管遠(yuǎn)端，距離口腔32 cm～38 cm，以測量食管內(nèi)溫度[18-19]。Krizanac等[20]研究表明，食管溫度與血管內(nèi)溫度有較好的相關(guān)性且偏差較小(0.1 ℃)。食管溫度探頭的置入位置特殊，其最佳置入部位為食管遠(yuǎn)端最靠近左心房的部位。但食管溫度的探頭放置方法較為復(fù)雜，有研究顯示，ICU護(hù)士經(jīng)過培訓(xùn)后的一次性置管成功率僅為46.9%，且置管的成功與否需要使用X線檢查來確定[18]。無形中不僅增加了護(hù)理工作量，而且增加了病人使用X線檢查的頻率。所以臨床并不推廣。

3.2.6直腸溫度(rectal temperature，RT)直腸內(nèi)測溫法可測出病人體內(nèi)深部的溫度，因其不受室溫影響，又有來自痔動脈的豐富血供及非侵入性、易操作的特點，常被認(rèn)為是臨床體溫測量的標(biāo)準(zhǔn)。測量時病人取側(cè)臥位、俯臥位或屈膝仰臥位，暴露測溫部位，將水銀計或電子測溫探頭插入病人肛門8 cm～10 cm后測量體溫。電子測溫探頭的放置位置直接影響腦溫監(jiān)測的準(zhǔn)確性。有研究表明，接近體表的直腸溫度(距肛門1.5 cm處)受外界環(huán)境影響較大，尤其在低溫治療實施過程中，與腦溫亦無明顯相關(guān)性；而距肛門7 cm處的深部直腸溫度卻與腦溫有高度相關(guān)性[21]。如進(jìn)行持續(xù)肛溫監(jiān)測時，護(hù)理人員須加強(qiáng)巡視，防止因測溫探頭的脫出或移位而導(dǎo)致監(jiān)測的失誤。張真等[22]研究低溫治療重型顱腦創(chuàng)傷急性期病人腦溫與直腸溫度的關(guān)系，其選擇測定無明顯損傷側(cè)膜下27 cm～36 cm處額葉腦白質(zhì)作為腦溫測量部位，并測定距肛門10 cm處直腸內(nèi)溫度，探討其與腦溫的關(guān)系。結(jié)果顯示腦溫與直腸溫度呈良好的正相關(guān)關(guān)系，依據(jù)重型顱腦損傷后直腸溫度監(jiān)測數(shù)據(jù)，以相應(yīng)的回歸方程可較準(zhǔn)確地以直腸溫度估算腦溫。直腸溫度>36 ℃組，回歸方程為y(BT)=0.966×(RT)+1.700；直腸溫度<36 ℃組，回歸方程為y(BT)=1.122×(RT)-4.862。Smith等[23]的研究顯示，在低溫治療期間，腦溫比直腸溫度低(-1.87±0.8)℃(r=0.37)。翁偉等[24]在進(jìn)行低溫治療重型顱腦損傷的研究中，則認(rèn)為直腸溫度比腦溫低0.33 ℃，且測量方法簡便易行。而陳漢民等[25]對42例重型顱腦損傷病人直腸溫度與腦內(nèi)溫度的監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)多數(shù)情況下平均腦溫高于直腸溫度，而在腦干衰竭或低灌注壓時腦溫可能低于直腸溫度。雖然直腸溫度與腦組織溫度存在差異，但在掌握直腸溫度與腦組織溫度的關(guān)系后，能較真實地反映腦組織溫度，直腸是較可靠的測溫部位，穩(wěn)定準(zhǔn)確。重癥腦損傷伴中樞性高熱病人行低溫治療時，護(hù)理人員要加強(qiáng)測溫探頭的消毒與手衛(wèi)生，防止由于測量儀器本身或者操作者而引起病人腸道病原體的交叉感染[26]。直腸溫度監(jiān)測禁用于中性粒細(xì)胞減少的病人。

3.2.7膀胱溫度(urinary bladder temperature,UBT)近年來，膀胱溫度的測定在臨床的使用越來越頻繁。根據(jù)病人的情況選擇大小(14Fr～18Fr)合適的測溫導(dǎo)尿管，置管過程嚴(yán)格遵循導(dǎo)尿的無菌操作原則，置管完成后將測溫導(dǎo)線連接于自帶測溫模塊的監(jiān)護(hù)儀，即可進(jìn)行膀胱溫度的持續(xù)監(jiān)測。Camboni等[14]在低溫治療期間對腦室、膀胱、鼓室、直腸等部位溫度進(jìn)行測量，并探討其與腦溫之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示：腦室溫度與鼓室溫度、膀胱溫度的相關(guān)性最好(與膀胱溫度相關(guān)，r=0.83；與鼓室溫度相關(guān)，r=0.80)。Fischer等[27]的研究結(jié)果也表明，對于重型顱腦損傷病人，腦溫與膀胱溫度有較好的相關(guān)性(r=0.96)，兩者平均相差僅0.1 ℃。膀胱溫度的測定既能準(zhǔn)確地反映病人的腦溫，又防止了由于水銀表或電子體溫探頭放置位置不當(dāng)或脫落造成的測量失誤，大大降低了護(hù)理工作量。但由于是侵入性操作，護(hù)理工作中應(yīng)做好導(dǎo)尿管的維護(hù)與病人尿道口的清潔，定期更換導(dǎo)尿管，防止導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生。

3.2.8血管內(nèi)溫度(blood temperature，BT)通過置入肺動脈漂浮導(dǎo)管，利用導(dǎo)管尖端的溫度傳感器進(jìn)行血管內(nèi)溫度的監(jiān)測，臨床常將血管內(nèi)溫度作為核心溫度的金標(biāo)準(zhǔn)[10，28]。血管內(nèi)溫度反映的是血流溫度，與腦組織灌注血流溫度有著密切的關(guān)系。Rossi等[29]研究腦溫與血管內(nèi)溫度的關(guān)系，結(jié)果顯示：腦溫與血管內(nèi)溫度平均相差0.3℃(范圍從-0.7℃～2.3℃)(P=0.000 1)，在蛛網(wǎng)膜下隙出血病人兩者相差0.33 ℃，而在嚴(yán)重頭部外傷病人兩者相差0.32 ℃(P>0.05)。血管內(nèi)溫度雖不失為腦溫監(jiān)測的衡量標(biāo)準(zhǔn)之一，但是肺動脈導(dǎo)管的留置具有一定的侵襲性，且多用于心臟手術(shù)病人，并不是所有的病人都可進(jìn)行測量，價格也較昂貴，其可能導(dǎo)致一些致命的并發(fā)癥，如心律不齊、心臟瓣膜損傷、出血、感染等[30]。護(hù)理上須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，導(dǎo)管的末端用無菌治療巾保護(hù)并且每天更換，保持各接頭和沖洗裝置密閉良好。做好床旁交接班。為病人翻身時勿牽拉導(dǎo)管，防止其脫出。一般情況下肺動脈漂浮導(dǎo)管留置48h～72h，最長不可超過7 d[31]。

3.2.9頸靜脈血流溫度(jugular vein temperature，JVT)頸靜脈主要收集頭面部的靜脈血，其99%的血液均來自于大腦內(nèi)的脈管系統(tǒng)，腦靜脈血流首先匯集于頸靜脈，而后匯入上腔靜脈進(jìn)行體循環(huán)。灌注腦組織的血流溫度是影響腦溫的因素之一，由此可以推斷出頸靜脈血流溫度應(yīng)該與腦組織血流溫度相接近。Sandstr?m等[32]通過比較腦溫與頸靜脈球部、鼻咽部及直腸的溫度，結(jié)果顯示頸靜脈球部的溫度在病人進(jìn)行低溫治療的降溫期與復(fù)溫期對于腦溫的變化均能作出快速、正確的反應(yīng)。Hushan等[33]通過對低溫誘導(dǎo)期間病人的頸靜脈、小腦延髓池、血管內(nèi)及直腸溫度的監(jiān)測，結(jié)果顯示頸靜脈、小腦延髓池及血管內(nèi)的溫度均與腦溫非常接近，然而在低溫維持狀態(tài)下，小腦延髓池、頸靜脈的溫度比血管內(nèi)溫度、直腸溫度更接近腦溫。由此，可以認(rèn)為頸靜脈血流的溫度確實能夠很好地反映腦溫。但此方法臨床未廣泛使用。

4小結(jié)

低溫治療重型腦損傷伴中樞性高熱病人的療效已經(jīng)明確，而腦溫的高低與預(yù)后有著極其密切的關(guān)系。對于重癥腦損傷伴中樞性高熱病人，如何有效、準(zhǔn)確地監(jiān)測腦溫的變化對疾病的治療與護(hù)理措施的實施有著重要的意義。根據(jù)病人的情況和現(xiàn)有臨床條件，采取有效合適的監(jiān)測方法，不但能客觀地反映病人的病情，也能大大地提高臨床工作效率。

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(本文編輯李亞琴)

Research progress on brain temperature monitoring in low temperature treatment in patients with severe brain injury accompanied central high fever

Cao Wenya

(Xuanwu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053 China)

AbstractIt reviewed the new progress of brain temperature monitoring and the main points of nursing care of patients with severe brain injury accompanied central high fever during the low temperature treatment.It put forward the advantages and disadvantages of the various monitoring methods including the brain temperature,oral temperature,the nasal cavity temperature,the tympanic memerane temperature,the membrane temperature,the esophagus temperature,the rectal temperature,the bladder temperature,the endovascular temperature and the blood flow temperature of the jugular vein.It suggested that select reasonable monitoring method should be selected according to the patient’s condition,own condition and clinical condition.

Key wordssevere brain injury;central high fever;low temperature treatment;brain temperature monitoring

(收稿日期：2015-05-22；修回日期：2016-04-17)

中圖分類號：R473.74

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.013.003

文章編號：1009-6493(2016)05A-1545-04

作者簡介曹聞亞，護(hù)師，本科，單位：100053，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院。