秦高鳳 趙琰 屈會化

桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方證辨析

秦高鳳 趙琰 屈會化

桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯是《傷寒論》中爭議較多的方劑之一,對其爭議觀點眾多,主要集中在桂枝和芍藥這兩個藥上,即“去桂還是留桂,去芍還是留芍”。本文遵方有執(zhí)之觀點,即去桂留芍。劉渡舟將本方解讀為苓芍術(shù)甘湯。為了更好地理解本方證,主要從桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的命名之意和方證要義兩個方面對此方證進(jìn)行辨析。

桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯; 《傷寒論》; 桂枝湯

桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯出自《傷寒論》[1]第28條:“服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕發(fā)熱,無汗,心下滿微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。芍藥三兩,甘草(炙)二兩,生姜(切)三兩,白術(shù)三兩,茯苓三兩,大棗(擘)十二枚。上六味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,小便利則愈。本云桂枝湯,今去桂,加茯苓,白術(shù)?！惫鹬θス鸺榆蜍甙仔g(shù)湯是《傷寒論》中爭議較多的方劑之一,對其爭議主要集中在桂枝和芍藥這兩味藥上,其主要觀點可以歸納為以下五個方面[2]。

(1)以方有執(zhí)為代表,主張去桂留芍,即遵原文的主張“去桂”,許宏、柯韻伯、陳修園、唐容川等皆持此說,本文采用此觀點。方有執(zhí)認(rèn)為無汗非桂枝證所以需去桂;在表里同病的情況下,本湯證以里證水飲為主,故先以苓術(shù)芍治里,后用桂枝湯治表[3]。

(2)以《醫(yī)宗金鑒》為代表,主張留桂去芍,即“去桂”應(yīng)是“去芍”之誤,陸淵雷、李其高[3]等亦持此說。所據(jù)乃方中無去君藥之理;桂枝外以散解,內(nèi)以協(xié)助苓術(shù)化氣行水;本方湯證與桂枝去芍藥湯的心下滿微痛證的癥狀相似。

(3)以成無己為代表,主張留桂留芍,即不應(yīng)“去桂”也不應(yīng)“去芍”,當(dāng)用桂枝湯原方加苓術(shù)。成無己《注解傷寒論》云:“與桂枝湯以解外,加茯苓白術(shù)利小便留飲?！闭J(rèn)為本方為表里雙解之劑,即以桂枝湯解表,又加三兩茯苓和三兩白術(shù)來健脾利濕,使水邪從水道出。

(4)以吳考槃為代表,認(rèn)為去桂乃減桂枝之量。因桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯乃與桂枝加桂湯相對應(yīng),所以去桂是去桂枝二兩即減少桂枝之量[4]。

(5)認(rèn)為經(jīng)文錯簡。如錢天來《傷寒溯源集》云“大約是歷年久遠(yuǎn),后人舛誤所致。非仲景本來所系原方”,此說法不必深究[5]。

以上為眾醫(yī)家對桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯中桂枝和芍藥去留觀點的主要論述,雖然各家看法不同,但均有各自的依據(jù)和道理。本文對于桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方證的理解和論述主要遵循方有執(zhí)的觀點,即去桂留芍,主要從桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯命名之意的探討和方證要義兩個大的方面對本方方證進(jìn)行辨析,試圖對本方有更好的理解。

1 桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯命名之意的探討

《傷寒論》中以某湯加減進(jìn)行命名的方證眾多,與本方加減類似的方劑還有桂枝去芍藥加附子湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。三首湯證均是在桂枝湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減的,或去芍藥,或去桂枝?！秱摗返?2條:“若微寒者,桂枝去芍藥加附子湯主之?！钡?12條:“傷寒脈浮,醫(yī)以火迫劫之,亡陽必驚狂,臥起不安者,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！鼻罢呤切仃柺軗p,表邪不解之證,故去掉陰柔、有礙陽氣宣通之芍藥,同時加溫經(jīng)復(fù)陽之附子;后者是心陽虛證,復(fù)被痰擾,同樣去掉陰柔之芍藥,加鎮(zhèn)靜潛陽之龍骨牡蠣以及祛痰劫虐之常山。從這兩條湯證的用藥,可以看出,仲景的組方是隨證加減,正如第16條所言:“觀其脈癥,知犯何逆,隨證治之?！逼浞矫才c這種組方原則密切相關(guān),所以桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的命名也是與本湯證的癥狀及隨證加減有關(guān)。

對于本方命名提出最具學(xué)術(shù)意義觀點的,當(dāng)屬劉渡舟。劉渡舟在晚年研讀《傷寒論》時,有驚喜的發(fā)現(xiàn),認(rèn)為本方其實是與苓桂術(shù)甘湯相對應(yīng)的,將桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯命名為苓芍術(shù)甘湯。劉渡舟云:“桂枝湯中的芍藥和桂枝,有滋陰和陽之功,在臨床上具二分法之意,即既有桂枝湯去芍藥,又有桂枝湯去桂枝;既有桂枝湯加桂枝,又有桂枝湯加芍藥。這種桂芍相互對用的規(guī)律,符合疾病變化的客觀要求?！彼?/p>

以《傷寒論》中與苓桂術(shù)甘湯相對應(yīng),應(yīng)當(dāng)有苓芍術(shù)甘湯?！败吖鹦g(shù)甘湯是通陽之法,苓芍術(shù)甘湯是和陰之法,正如扶陽利水的真武湯與育陰利水的豬苓湯對應(yīng)一樣”。劉渡舟先生認(rèn)為五苓散中桂枝之作用與苓桂術(shù)甘湯中桂枝之作用有異曲同工之妙。兩方前者行太陽之氣,后者利太陽之水,一氣一水,相互對應(yīng)[6]。

劉渡舟先生解釋《傷寒論》不直接以苓芍術(shù)甘湯命名的原因有二:(1)突出桂枝和芍藥兩藥的對應(yīng),突出28條桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯與21條桂枝去芍藥湯相對應(yīng)?！秱摗返?1條:“太陽病,下之后,脈促胸悶者,桂枝去芍藥湯主之?！钡?8條:“服桂枝湯或下之,仍頭項強痛,翕翕發(fā)熱,無汗,心下滿,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！眱蓷l方證分別有“胸滿”和“心下滿微痛”兩證,以此來區(qū)別“滿”有在上在下之不同,用藥則相對應(yīng)有去芍留桂和去桂留芍之異。(2)起強調(diào)作用,強調(diào)去的是桂枝,留的是芍藥?？趾笕嗽凇邦^項強痛,禽禽發(fā)熱”上抓著不放而過分留意桂枝的作用,從而不能做到治病求本,于是在稱謂方名時直接點明要“去桂”[6]。

2 桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯之方證要義

2.1 桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證仍用桂枝湯方名

本方的方名是桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯,方名中“桂枝去桂”即桂枝湯去掉桂枝,為何是在桂枝湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減化裁呢?據(jù)第28條所述,條文中的一個“仍”字,后面緊跟的四組癥狀“頭項強痛”“翕翕發(fā)熱”“無汗”“心下滿微痛”是在前文“服桂枝湯”“或下之”之前就一直存在的癥狀。但本方證“無汗”,何以選擇在桂枝湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減?當(dāng)是仲景在綜合考慮基礎(chǔ)上的化裁,其對應(yīng)患者體質(zhì)較差,選用麻黃湯類方易發(fā)汗太過,所以最初治療時仲景在“無汗”的情況下選用了桂枝湯來治療以避免發(fā)汗太過。但是表證不解,正如桂枝湯調(diào)護(hù)方法中所云:“服一劑盡,病證猶在者,更作服。”故本方證當(dāng)以桂枝湯為基治之[7]。而心下滿的癥狀經(jīng)下法后也無緩解,知心下滿的癥狀為虛證,非實證,所以本條適應(yīng)的患者是體虛加脾胃虛弱。所以,綜合考慮后選擇在桂枝湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減化裁。

2.2 桂枝湯去桂枝之意

桂枝湯為仲景群方之冠,乃解肌發(fā)汗,調(diào)和營衛(wèi)第一方也[1]。桂枝雖有發(fā)散表邪的作用,但是桂枝湯的解表作用不僅僅是通過桂枝來體現(xiàn)的,而是桂枝和芍藥,生姜和大棗,辛甘化陽,酸甘化陰調(diào)和營衛(wèi)的配伍,以及“啜粥”“溫覆”的調(diào)護(hù)方法共同作用的結(jié)果。此處去桂的原因,更傾向于從表里同病的治則入手。如前所述,在“無汗”的情況下選用桂枝湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行治療,表證未解除,又因誤下使原本脾胃狀態(tài)不佳的患者進(jìn)一步出現(xiàn)了表里同病的情況。正如《傷寒論》中第91條所云:“傷寒醫(yī)下之,續(xù)得下利清谷不止,身疼痛者,急當(dāng)救里;后身疼痛,清便自調(diào)者,急當(dāng)救表,救里宜四逆湯,救表宜桂枝湯?！奔串?dāng)表里同病,里證明顯,正虛無以抗邪時,應(yīng)先治里后解表。從這個角度理解第28條,仲景是選擇先治里的方法。

桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證水飲內(nèi)停的部位偏于中下焦,《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“其下者引而竭之”,所以,去除水邪最快的辦法是從水道走,因而去掉偏重走表之桂枝,同時加茯苓、白術(shù)以有利于水邪下走利水。《傷寒論》中第96條小柴胡湯證加減法中“若心下悸,小便不利者,去黃芩加茯苓四兩”,即因樞機不利導(dǎo)致的水液停滯小便不利,不僅加利水之茯苓,而且減少苦寒以礙氣化的黃芩,即不僅加利水之藥且同時減少有礙利水之品[8]。而本方雖去桂枝,但其方證之意仍在,如徐靈胎云:“凡方中有加減者,省佐使之藥,若去其君藥,則另立方名。今去桂枝,仍以桂枝為名,所不可解。殆以此方雖去桂枝,而意仍不離乎桂枝。”即桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯,去偏重走表的桂枝,減少其有礙利水之功,但桂枝湯之調(diào)和陰陽之意仍在。

2.3 桂枝湯留芍藥之意

留芍爭議處之一,在于傷寒論中有“胸滿去芍藥”之說。因胸滿去芍藥乃陰寒之邪入胸中,應(yīng)當(dāng)去斂陰之芍藥,與本條的脾胃虛弱致“心下滿微痛”病機不相符。且《神農(nóng)本草經(jīng)》云:“芍藥,味苦平,主邪氣腹痛,除血痹,破堅積寒熱,疝瘕止痛,利小便,益氣?！鄙衔囊颜撌霰緶C解決水飲內(nèi)停的最快方法就是從水道走利小便之法,所以留芍加茯苓白術(shù)配以利水。對于留芍的觀點:劉渡舟先生[6]將苓桂術(shù)甘湯與苓芍術(shù)甘湯相對舉:“苓桂術(shù)甘湯旨在通陽而治胸滿心悸,苓芍術(shù)甘湯旨在和陰利水而治心下滿微痛,小便不利”,苓術(shù)必須得芍藥才能發(fā)揮去水氣利小便之功。陳明[9]從《黃帝內(nèi)經(jīng)》所論述的“腎藏精,肝藏血,肺藏氣,心藏脈,脾藏營”及“營出中焦,衛(wèi)出下焦”的角度出發(fā)來論述,即營氣出于中焦是脾所藏,所以脾陰就是營陰。而苓桂術(shù)甘湯是脾陽虛水停,苓芍術(shù)甘湯是脾陰虛水停,芍藥有養(yǎng)營陰的作用所以留芍。

留芍爭議處之二,在于《醫(yī)宗金鑒》云“芍藥之酸收,避無汗心下滿”,受其影響后世醫(yī)家指出桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯乃傳抄錯誤所致,即所謂的去桂乃去芍傳抄之誤。但細(xì)品《傷寒論》條文及用藥原則,并非如《醫(yī)宗金鑒》所言。如《傷寒論》第40條之小青龍湯證“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹?jié)M或喘者,小青龍湯主之”。方中仍以芍藥佐桂枝以調(diào)和營衛(wèi);第279條桂枝加芍藥湯證“本太陽病,醫(yī)反下之,因爾腹?jié)M時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之”,反在桂枝湯的基礎(chǔ)上加芍藥三兩。緣腹部乃至陰之處,則不必過慮芍藥之酸寒[2]。本證“心下滿微痛、小便不利”,屬于脾失健運的水郁心下之證,治當(dāng)健脾利水,這是保留芍藥加白術(shù)、茯苓的原因所在[10]。

綜上所述,仲景之桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯,在桂枝湯基礎(chǔ)上進(jìn)行加減化裁,是考慮到患者的體質(zhì)因素;去桂是在表里同病里證較重的情況下先治里,去掉偏重走表之桂枝;留芍是因芍藥與茯苓白術(shù)共同發(fā)揮利水的作用。正如劉渡舟先生[6]云:“桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯,是太陽之水不

下行,故去桂枝重加茯苓白術(shù),以行太陽之水,水行則氣自外達(dá),而頭痛發(fā)熱之癥自解?！?8條桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯是仲景在深思熟慮、斟酌拿捏的情況下組方而成,方中每味藥的取舍都值得慢慢體會,這也是臨床辨證論治疾病的借鑒之處。

[1] 王慶國.傷寒論講義[M].北京:高等教育出版社,2012: 88-89.

[2] 彭思菡.小辨桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯[J].光明中醫(yī),2006,21 (6):9-10.

[3] 李其高.對于“桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯”的幾點商榷[J].上海中醫(yī)藥雜志,1958,(6):6-7.

[4] 鮑艷舉,花寶金.桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯探微[J].國醫(yī)論壇,2007,22(3):3-4.

[5] 吳考槃.對傷寒論“桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯”之研討[J].上海中醫(yī)藥雜志,1957,(6):42.

[6] 劉渡舟.談?wù)勡呱中g(shù)甘湯的發(fā)現(xiàn)及其治療意義[J].國醫(yī)論壇,1987,(4):11.

[7] 徐珊,楊季國.“桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯”之淺見[J].中醫(yī)藥文化,1989,(4):40-41.

[8] 李宇銘,姜良鐸.論桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯去桂之意[J].中華中醫(yī)藥雜志,2011,26(7):1578-1580.

[9] 陳明.傷寒論講堂實錄[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014: 94-95.

[10] 楊基建.“去桂”乃因陽郁熱—桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯之我見[J].中醫(yī)藥通報,2007,6(5):30-31.

R289.1

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.11.045

2016-02-17)

(本文編輯:禹佳)

北京中醫(yī)藥大學(xué)新奧基金(2015-XAJLJJ-009)

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[秦高鳳(碩士研究生)、趙琰];北京中醫(yī)藥研究院(屈會化)

秦高鳳(1988-),女,2014級在讀碩士研究生。研究方向:經(jīng)典方劑的配伍與應(yīng)用。E-mail:1206279030@qq.com

趙琰(1973-),女,博士,博士生導(dǎo)師。研究方向:經(jīng)典方劑的配伍與應(yīng)用。E-mail:zhaoyandr@gmail.com