李曉晨 張杰

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活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病機分析

李曉晨 張杰

本文根據(jù)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動期的臨床表現(xiàn)特征以及古代文獻(xiàn)回顧和現(xiàn)代研究成果,對活動期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病機特點進(jìn)行了分析,并提出了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動期以濕熱痹阻、郁毒內(nèi)蘊及瘀血阻絡(luò)為主要病機。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎; 活動期; 病機分析

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病[1],以雙手和腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累為主的對稱性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎癥為特征,病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜炎、血管翳形成,進(jìn)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)的軟骨和骨破壞,最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。目前類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎目標(biāo)治療(treat-to-target)以達(dá)到臨床緩解為主[2],其中RA在活動期病情能否得到及時有效的控制,是目標(biāo)治療的關(guān)鍵。本文從活動期RA中醫(yī)病機的角度,圍繞“活動期”RA的發(fā)病特點,對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動期的病機演變進(jìn)行初步探討。

1 以濕熱為先導(dǎo)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”范疇,一般稱“頑痹”或“尪痹”,雖然內(nèi)經(jīng)中對痹證己經(jīng)有很系統(tǒng)的論述,所謂“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”,但類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有別于一般痹證,尤其是活動期癥狀較重?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》言:“寸口脈沉而細(xì),沉即主骨,弱即主筋,沉即為腎,弱即為肝。肝出入水中,如水傷心,歷節(jié)黃汗出,故曰歷節(jié)?！边@里談到的水濕邪氣,可由表侵入血脈,正邪博結(jié),筋脈痹阻不通,不通則痛,故關(guān)節(jié)疼痛,屈伸受限。

《丹溪治法心要》中又說:“治肢節(jié)腫痛,痛屬火,腫屬濕,此濕熱為病,兼之外受風(fēng)寒而發(fā)動于經(jīng)絡(luò)之中,濕熱流注肢節(jié)之間而無已也?！敝赋鲋?jié)腫痛的病因病機是火(熱)濕邪流注肢節(jié)經(jīng)絡(luò)所致。張從正在《儒門事親》中曰:“痹病以濕熱為源,風(fēng)寒為兼,三氣合而為痹?！币矎娬{(diào)濕熱之邪是痹證的主要病因。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中說:“濕熱流著,四肢痹痛,初病濕熱在經(jīng),久則癖熱入絡(luò)……溫瘧初愈,驟進(jìn)濁膩食物,濕聚熱蒸,蘊于經(jīng)絡(luò),寒戰(zhàn)熱熾,骨骸煩疼,舌起灰滯之形,面目瘓黃色,顯然濕熱為痹。”從中可以看出葉天士將痹證的活動期之熱痹病病因歸為濕熱之邪。顧靖遠(yuǎn)在《顧松園醫(yī)鏡》一書中認(rèn)為風(fēng)寒濕痹,“邪郁病久,風(fēng)變?yōu)榛?寒變?yōu)闊?濕變?yōu)樘怠?也說明風(fēng)寒濕之邪久之亦可轉(zhuǎn)化為熱痹,這與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的活動期是相應(yīng)的。

從臨床表現(xiàn)方面來看,RA活動期主要表現(xiàn)為:關(guān)節(jié)腫脹、疼痛,得熱痛劇,得冷痛減,關(guān)節(jié)活動受限,功能障礙,手不能持握、足不能行走,晨僵,伴有重著感,骨髂灼熱、煩疼,口干、口苦或渴不欲飲,小便黃赤,大便干結(jié)或大便不爽,苔膩或黃膩,舌質(zhì)偏紅或黯紅,脈滑數(shù)。從中醫(yī)辨證角度分析,亦屬于濕熱痹阻之證。

另外從臨床病例資料分析,濕熱是RA活動期的主要病機要素。方樑等[3]采用頻數(shù)分析的方法對83例RA患者各時點病機證素分布情況進(jìn)行分析,提出“熱”的病機證素與RA病情活動相關(guān),疾病發(fā)作期患者多見“熱”的臨床表現(xiàn),而隨疾病進(jìn)入緩解期,上述癥狀可逐漸改善。姜泉等[4]對475例活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行中醫(yī)證候分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)活動期濕熱痹阻型占47.1%,濕熱痹阻型病情活動度明確高于其他證型,提示“濕熱”病機是疾病活動早期的主要病機變化,并與血沉、C反應(yīng)蛋白、血小板等此類炎癥及病情活動性指標(biāo)相關(guān)。DAS28評分是反映患者疾病活動的公認(rèn)指標(biāo),馬明坤等[5]研究顯示,濕熱痹阻型RA患者DAS28評分顯著高于其他三組,且各證型中濕熱痹阻所占比率最高,表明RA證候以濕熱痹阻型為主,且活動性較其他三組(寒濕痹阻、痰瘀痹阻、肝腎陰虛)為高,病情也更嚴(yán)重。本研究顯示,類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體、抗角蛋白抗體水平在以上四型RA中的差異無統(tǒng)計學(xué)意義,而不同的是ESR、CRP在濕熱痹阻型的RA患者中的快慢及水平顯著高其他三組RA患者。

2 以郁毒為漸進(jìn)

活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在濕熱之邪作用下進(jìn)一步發(fā)展,會逐漸出現(xiàn)一些“郁毒”征象,這也是活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病機特點之一,正如巢元方在《諸病源候論·毒瘡候》中就有“此由風(fēng)氣相搏,變成熱毒”的論述,巢元方所謂“即尋常風(fēng)寒暑濕之氣,人受之久,亦郁為毒,故有風(fēng)毒、寒毒、暑毒、濕毒之名”;葉天士也指出:“熱勝毒甚”,清代醫(yī)家何秀山說:“火盛者必有毒?！边@里突出的是濕熱之邪病久郁而成

毒,也成為活動期痹證的主要病機之一。唐朝王燾所著《外臺秘要》則提出了“毒”邪致痹的概念:“白虎病者,大都是風(fēng)寒暑濕之毒,因虛所致,將攝失理,受此風(fēng)邪,經(jīng)脈結(jié)滯,血氣不行,蓄于骨節(jié)之間……”另外沈金鰲《雜病源流犀燭》則提出:“或由風(fēng)毒攻注皮膚骨髓之間,痛無定所,午靜夜劇,筋脈拘攣,屈伸不得,則必解毒疏堅,宜定痛散?；蛴商底俟?jié),痛無一定,久乃變成風(fēng)毒,注骨入髓,反致不移其處,則必搜邪去毒宜虎骨散?！庇纱丝梢?尪痹之活動期多由于陰陽失調(diào)[6],復(fù)感濕熱之邪,二者相合,醞釀為毒,熱毒痹阻經(jīng)脈肢節(jié),出現(xiàn)活動期之疼痛、腫脹甚至發(fā)熱等癥,所以在治療方法上亦以清熱、利濕、解毒為主。

在臨床表現(xiàn)上,郁毒痹阻時表現(xiàn)仍以熱證居多,可見全身發(fā)熱或見局部關(guān)節(jié)紅腫熱痛,或是關(guān)節(jié)腫脹不紅,但觸之局部有灼熱感,亦或患者自覺關(guān)節(jié)煩熱不適。此時晨僵時間長,甚或終日不解,部分病人可能出現(xiàn)高熱煩渴、咽痛、尿赤、便秘,舌黯紅有瘀斑瘀點,脈細(xì)弦。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因與病原微生物感染有一定相關(guān)性,包括病毒、細(xì)菌等多種病原體。從中醫(yī)角度分析可認(rèn)為是邪毒外侵或內(nèi)生,即所謂“無邪不有毒……變從毒起,瘀從毒結(jié)”。王義軍等[7]介紹胡萌奇從熱毒瘀論治活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗,采用清熱解毒、活血通絡(luò)之法,在用藥上以金銀花、蒲公英、土茯苓、連翹、白花蛇舌草、苦參等清熱解毒之品,取得良好療效;該治法可對病原體產(chǎn)生抑制作用,并能夠消除其所產(chǎn)生的免疫應(yīng)答反應(yīng)。另外,如白花蛇舌草、金銀花等具有抑制B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體的作用,土茯苓可選擇性抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)。

3 以瘀血為基礎(chǔ)

活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,除上述病機外,還存在瘀血之痼。張景岳云:“蓋痹者,閉也,以血氣為邪所閉,不得通行而病也?！薄夺t(yī)林改錯·痹癥有癖血說》:“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼,或周身疼痛,總名曰痹癥?！比~天士在《臨證指南醫(yī)案》中言:“有濕熱傷氣,及溫?zé)崛胙j(luò)而成痹者,初病濕熱在經(jīng),久則疲熱入絡(luò),風(fēng)寒濕三氣,得以乘虛外襲,留滯于內(nèi),致濕痰濁血,流注凝澀而得之?！薄妒?jì)總錄》亦言:“若因傷折內(nèi)動經(jīng)絡(luò),血行之道不得宣通,瘀積不散,則為腫為痛?！币陨蟼鹘y(tǒng)經(jīng)典理論皆提示活動期痹證都有瘀血參與,因瘀致痛,因瘀致腫。

在臨床表現(xiàn)方面,活動期RA患者多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹,疼痛以刺痛、脹痛為主,痛有定處,并伴有麻木、皮下結(jié)節(jié)等癥,舌質(zhì)紅黯,伴有瘀斑、瘀點,脈沉澀。且中醫(yī)認(rèn)為此種固定不移之痛與瘀血關(guān)系最為密切,正如唐容川所說:“凡是疼痛,皆瘀血凝滯之故也?！?/p>

現(xiàn)代研究認(rèn)為血液及關(guān)節(jié)局部纖凝異常是RA的一個重要病理特征,其中大量纖維蛋白及纖維蛋白原是造成滑膜炎癥及纖維化強直的重要原因[8]。國內(nèi)學(xué)者汪元等[9]通過對照觀察發(fā)現(xiàn),活動期RA患者血小板計數(shù)及血小板壓積顯著高于正常組及對照組,血小板計數(shù)與關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、口唇紫黯、肌膚甲錯、舌體出現(xiàn)瘀斑或瘀點等癥狀顯著相關(guān);血小板積壓與口唇紫黯、肌膚甲錯相關(guān);且反映RA病情活動的室驗室指標(biāo)ESR、α1-AGP及免疫學(xué)指標(biāo)IgG、IgA呈正關(guān)。王林等[10]通過監(jiān)測血漿D-二聚體水平觀察活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎情況,結(jié)果顯示D-二聚體水平與CRP、ESR明顯相關(guān),除了提示其可以作為活動期觀察指標(biāo)外,再次說明了活動期RA有瘀血因素。李軍等[11]以身痛逐瘀湯加味治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)活血化瘀治療能明顯改善其血液流變學(xué)和甲皺微循環(huán)觀察指標(biāo),包括對纖維蛋白原、血沉及血小板聚集率均有明顯改善。

綜上所述,活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病機主要為濕熱痹阻、郁毒內(nèi)蘊以及瘀血阻絡(luò)三種,但無論從臨床觀察還是實驗室指標(biāo)分析,三者并非完全獨立,而是共同存在于活動期發(fā)展的過程中。如何使類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者渡過活動期,盡快達(dá)到緩解期,是治療該病的關(guān)鍵所在和難點,這也是中醫(yī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的優(yōu)勢體現(xiàn)。靈活運用清熱利濕、解毒除濁、活血化瘀的治療方案,是有效改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期癥狀的關(guān)鍵。

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.11.041

2016-05-11)

(本文編輯:韓虹娟)

110001 沈陽,中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科(李曉晨、張杰)

李曉晨(1980-),碩士,主治醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)內(nèi)科(風(fēng)濕免疫病)。E-mail:lixiaochen423@163.com