婁妍 汪悅

淺議周仲瑛教授治療糖尿病的“三熱論”

婁妍 汪悅

中醫(yī)傳統(tǒng)認(rèn)為,消渴病(主要指糖尿病)的病機主要在于陰液虧虛,燥熱偏盛,以陰虛為本而燥熱為標(biāo)。國醫(yī)大師周仲瑛教授在長期的臨床實踐中提出了糖尿病中醫(yī)病機的“三熱論”,即燥熱、濕熱、瘀熱這一創(chuàng)新理論,該理論認(rèn)為糖尿病的病機雖主要表現(xiàn)為陰虛燥熱,但亦可由于過食膏粱厚味釀生濕熱,燥熱與濕熱纏綿日久則脈絡(luò)瘀阻,瘀而化熱,三熱交織,陰傷氣耗,從而發(fā)展成為糖尿病發(fā)病的病理基礎(chǔ)。

糖尿病; 周仲瑛; 三熱論; 辨證; 治療

糖尿病的臨床特征是多飲、多食、多尿伴或不伴有體重降低,屬于中醫(yī)學(xué)“消渴病”的范疇,就癥狀而言,尚包括尿崩癥、神經(jīng)性多飲多尿癥等其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病{1}。從實際臨床經(jīng)驗來說,糖尿病患者未必“三多”俱見,往往以其一為主癥,甚則以并發(fā)癥的出現(xiàn)為診斷依據(jù)從而確診為糖尿病。

1 “三熱論”學(xué)說的提出

傳統(tǒng)來說糖尿病的發(fā)病以燥熱為標(biāo),但周仲瑛教授結(jié)合其多年的臨床經(jīng)驗創(chuàng)新地認(rèn)為,此廣義上的“燥熱”僅為糖尿病發(fā)病的一般基礎(chǔ),而實際上其“熱”有三,并非簡單的“燥熱”。

一為濕熱,濕熱為患,可因酒食不節(jié),恣食肥甘厚膩,辛辣香燥,或脾胃運化失司,飲食積而不化,日久為濕,濕邪郁而化熱,發(fā)為消渴[1]。早在《素問·其并論》即說:“此肥美之所發(fā)也,此人必數(shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴?！?/p>

二為燥熱,燥熱為疾者,可因先天稟賦不足,或房勞過度,耗精傷氣,致津液虧損而熱邪生發(fā),或因情志失調(diào),郁怒傷肝,或勞心竭慮,營謀強思等,以致郁久化火,火熱內(nèi)燔,消灼肺、胃、腎等臟腑陰津,致陰液不足,發(fā)為消渴。由此可見,燥熱之為病本質(zhì)乃是由于機體陰液虛虧,陰虧而生燥熱。正如《臨證指南醫(yī)案·三消》說:“心境愁郁,內(nèi)火自燃,乃消證大病?！本团R床癥狀而言,燥熱為患傷及肺衛(wèi),肺失濡養(yǎng),津不上承,從而出現(xiàn)糖尿病最常見的癥狀如口干、咽燥、多飲等。

三為瘀熱,瘀熱之為病,可因濕熱、燥熱纏綿郁結(jié)日久,煎熬津血而致血行滯澀,運行不暢,瘀阻不行,久而化熱;或患者久疾未愈,日久邪患郁而化熱入絡(luò),絡(luò)熱血瘀而發(fā)為此病[2]。

除了“三熱論”的提出,周仲瑛教授還創(chuàng)新性地提出了“瘀熱致消”[3]這一學(xué)說。王旭教授曾撰文詳述該學(xué)說,認(rèn)為“瘀”與“熱”這兩個病理因素的疊加、膠結(jié)既需要足夠多的時間融合積累,更需要適合的“沃土”來培養(yǎng),因此,臨床上往往在為糖尿病病程較久的患者進(jìn)行中醫(yī)辨證時,“瘀熱互結(jié)”的證型往往多于其他證型[4]。田同良等[5]認(rèn)為由于津血同源,互相資生轉(zhuǎn)化,因此,從中醫(yī)辨證上來說,若因陰虛燥熱,津虧液少,血行艱澀,則可發(fā)為瘀血;亦可由于燥熱

久羈,煎熬營血,而致血瘀。血瘀為患者日久,津血漸耗,臟腑漸衰,至后期則會出現(xiàn)消渴久病的兼夾證,即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的糖尿病多種急、慢性并發(fā)癥,這就包括了中風(fēng)偏癱、瘡癤癰疽、雀目、耳聾、水腫等。

2 根據(jù)三熱論制定糖尿病的治法

因此,周仲瑛教授根據(jù)臨床經(jīng)驗提出的糖尿病“三熱論”學(xué)說,進(jìn)一步指出了其相應(yīng)的治療原則,即著重強調(diào)“三熱”并清,氣血同治,標(biāo)本兼顧,也以此十二字箴言作為糖尿病“三熱”病證治療的基本原則[6],周老認(rèn)為在運用該治療思路時,尤要注意“三熱”中何熱偏盛,即何熱主導(dǎo)著疾病的進(jìn)程、發(fā)展與預(yù)后。若為“燥熱”偏盛,當(dāng)以清熱潤燥為先,“濕熱”偏盛者則以清化濕熱為要,“瘀熱”為主者當(dāng)涼血化瘀為其治療大法。

臨床上雖有燥熱、濕熱、瘀熱之異,但其熱一也,故不論何種治熱之法,均當(dāng)以清熱泄火為先,消渴之為病,熱清火消,則燥邪、濕邪、瘀血勢單無依,再以祛邪則疾病可愈也。除此以外,周仲瑛教授還指出對于“濕邪”和“瘀血”的治理也頗為重要,濕、瘀二邪易郁結(jié)化熱,而生新熱,從而導(dǎo)致疾病纏綿難愈,甚則愈而再發(fā),并且“濕邪”和“瘀血”質(zhì)實重濁難消,瘀血阻滯難行,阻礙氣機,而濕邪停聚易成痰飲,痰邪隨氣升降,無處不到,痰之所處,病之難治也。可見,濕、瘀二邪不消,他邪復(fù)生,互結(jié)為患,加重原有癥情,日久則疾患難愈,其并發(fā)癥也隨之而生。

3 臨床應(yīng)用

田同良等[5]對周仲瑛教授2007年9月至2012年6月治療糖尿病的102例160診門診病例資料的研究中發(fā)現(xiàn),周老本人根據(jù)“三熱”理論治療糖尿病常用的藥物可以分為以下三類:第一類是針對治療“燥熱”為患的清熱養(yǎng)陰之藥,主要有清瀉肺之燥熱的桑葉、杏仁、地骨皮、桑白皮、枇杷葉、蘆根等;清瀉胃之燥熱的生石膏、知母、淡竹葉、寒水石等;清熱生津止渴的玄參、生地黃、麥冬、天花粉、沙參、石斛等。第二類為治療“濕熱”的清熱化濕藥,主要為清熱燥濕的黃連、黃芩、黃柏、苦參等;芳香化濕的蒼術(shù)、佩蘭、藿香、砂仁等;清熱利濕的車前草、澤瀉、滑石、玉米須等。第三類為治療瘀熱的涼血散瘀藥,主要有清熱涼血散瘀的丹參、赤芍、澤蘭、穿山甲、大黃等;破血逐瘀的鬼箭羽、水蛭、地龍等。值得關(guān)注的是,其中地骨皮、知母、鬼箭羽、玄參、炙僵蠶、生地黃六味藥使用頻次皆超過110次,使用頻率皆超過70%。由此也可以進(jìn)一步證實,糖尿病患者臨床上多現(xiàn)燥熱之象,而燥熱易傷陰傷津,所以選方用藥時尤需注重養(yǎng)陰生津之法,而其余高頻次的藥物也說明糖尿病發(fā)病機理多見濕熱、瘀熱之象,這也更加證實了周老提出糖尿病“三熱論”的重要性,以及“燥熱、濕熱、瘀熱”在糖尿病患者中的常見性。在這里,需要重點關(guān)注的是,不論病人以何熱為重,都需要記住治療時“三熱”為邪,仍當(dāng)以祛邪為主,但祛邪切勿傷正,注意扶正祛邪二者兼而有之之治法,這也是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療疾患時的基本原則。

4 糖尿病并發(fā)癥亦可應(yīng)用“三熱論”論治

糖尿病本身的治療通過“三熱論”的辨證可以取得很好的臨床療效,同時也發(fā)現(xiàn),在實際應(yīng)用中,糖尿病中后期的并發(fā)癥亦可以通過“三熱論”進(jìn)行辨證論治。蘇克雷等[7]認(rèn)為在治療糖尿病腎病時,遵循本虛標(biāo)實之法,并根據(jù)患者臨床癥狀,標(biāo)實者可有燥熱為盛、濕熱為盛、瘀熱為盛及痰熱為盛之別,這也直接決定了治療方法的不同。辨為燥熱偏盛者當(dāng)清熱瀉火,益氣生津止渴;辨為濕熱為主者當(dāng)清熱化濕,芳香醒脾;瘀熱為盛者當(dāng)涼血活血化瘀;而痰熱偏盛者當(dāng)清熱化痰?？梢?應(yīng)用“三熱法”的辨證治療糖尿病并發(fā)癥是可以借鑒的治療思路。當(dāng)然,顧實勿忘虛,由于并發(fā)癥的病程遷延日久,病勢纏綿,病情復(fù)雜,周仲瑛教授認(rèn)為消渴病中后期的臨床表現(xiàn)常為多種病理因素夾雜而致,并非簡單的“熱”字可以說明,因此臨床上在具體某個病例中常根據(jù)患者具體情況,靈活辨證施治[8]。

5 結(jié)語

消渴病是現(xiàn)代社會發(fā)病率甚高的一種疾病,尤以中老年發(fā)病較多。“三多”和消瘦的程度是判斷病情輕重的重要標(biāo)志。早期發(fā)現(xiàn)、生活規(guī)律、重視飲食控制的患者,其預(yù)后較好。周仲瑛教授在此基礎(chǔ)上創(chuàng)新性地提出了糖尿病“三熱論”學(xué)說,這對于糖尿病的治療和療效的改變起到了重要作用,在其傳統(tǒng)陰虛燥熱為基本病理的基礎(chǔ)上,治虛不忘實。臨床上,如何靈活地使用“三熱論”的思想,如何準(zhǔn)確地辨證其病機病理,認(rèn)清標(biāo)本緩急乃是醫(yī)家們需要繼續(xù)思考的問題,真正的臨床實踐要把精華與創(chuàng)新結(jié)合,正確運用“三熱論”,但辨證論治、標(biāo)本虛實仍是需要繼承與發(fā)揚的基本大法。

[1] 周仲瑛.糖尿病雜談[J].江西中醫(yī)藥,2001,32(2):15-16.

[2] 楊建梅,王佑華,苑素云.周端治療高血壓病經(jīng)驗[J].遼寧中醫(yī)雜志,2006,33(12):1537-1538.

[3] 周仲瑛.瘀熱論[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:25.

[4] 趙瀾,王旭.王旭教授從瘀熱辨治糖尿病臨床思路及經(jīng)驗總結(jié)[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2013,15(5):97-99.

[5] 田同良,王珊珊,陳曉婭.周仲瑛教授治療糖尿病經(jīng)驗[J].中醫(yī)臨床研究,2014,6(7):113-114.

[6] 郭立中,吳勉華,周學(xué)平.周仲瑛教授學(xué)術(shù)思想簡介(一)[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2008,24(6):361-365.

[7] 蘇克雷,朱垚,郭立中.國醫(yī)大師周仲瑛治療糖尿病腎病經(jīng)驗[J].中華中醫(yī)藥雜志,2012,27(11):2854-2857.

[8] 蘇克雷.基于數(shù)據(jù)挖掘的周仲瑛教授治療糖尿病腎病的病案回顧性研究[D].南京:南京中醫(yī)藥大學(xué),2011.

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.11.033

2015-11-03)

(本文編輯:蒲曉田)

國家自然科學(xué)基金(81473607)

210029 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院[婁妍(碩士研究生)、汪悅]

婁妍(1991-),女,2014級在讀碩士研究生。研究方向:內(nèi)分泌及代謝疾病。E-mail:louyan910118@163.com

汪悅(1960-),博士,博士研究生導(dǎo)師,主任中醫(yī)師。研究方向:內(nèi)分泌及代謝相關(guān)疾病。E-mail:wangyuephd@126.com