徐文潔 鮑愛(ài)琴

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心，湖北 武漢 430023)

一例PICC相關(guān)上肢深靜脈血栓形成后置入上腔靜脈濾器并保留導(dǎo)管患者的護(hù)理

徐文潔 鮑愛(ài)琴

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心，湖北 武漢 430023)

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管； 上肢深靜脈血栓； 上腔靜脈濾器； 護(hù)理

Peripherally inserted central catheter; Upper extremity deep venous thrombosis; Superior vena cava filter; Nursing

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheter，PICC)近年已被國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用于臨床。PICC作為中心靜脈導(dǎo)管，易引起導(dǎo)管相關(guān)上肢深靜脈血栓。研究[1]發(fā)現(xiàn)，PICC相關(guān)的上肢靜脈血栓發(fā)生率為0.32%～64.52%，血栓形成導(dǎo)致靜脈回流障礙而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，其最嚴(yán)重的并發(fā)癥是因血栓脫落引致肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)。有報(bào)道[2]指出，上肢深靜脈血栓(Upper extremity deep venous thrombosis，UEDVT)形成后肺栓塞發(fā)生率為30%。而上肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞造成死亡率高達(dá)25%[3]。為了預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，上腔靜脈濾器已被廣泛應(yīng)用于UEDVT患者，深靜脈血栓形成后安裝上腔靜脈濾器的研究較多，但安裝上腔靜脈濾器同時(shí)保留導(dǎo)管的報(bào)道罕見(jiàn)。我院PICC?？朴?015年1月收治1例PICC相關(guān)上肢深靜脈血栓形成患者，經(jīng)安裝上腔靜脈濾器并成功保留導(dǎo)管，通過(guò)精心護(hù)理完成化療，出院后隨訪3個(gè)月，預(yù)后良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

該患者男，59歲，結(jié)腸癌治療后進(jìn)展，2014年7月14日因便秘伴里急后重于外院就診，7月24日行腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后病檢示降結(jié)腸中分化腺癌伴周圍淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移，術(shù)后轉(zhuǎn)至我院，2014年8月14日于右肘上貴要靜脈置入PICC，8月16日于我院行1周期Folfox4方案及3周期Folfox4加安維汀方案化療，化療后療效評(píng)價(jià)為PR(部分緩解)，后于11月10日我院肝膽外科行肝葉切除、微波熱凝術(shù)，術(shù)后于12月28日開(kāi)始行12周期Folfox4加安維汀方案化療，化療結(jié)束后拔除右肘上第一根PICC導(dǎo)管，后定期復(fù)查。2015年12月18日患者復(fù)查PET示：腹、盆腔、腹膜腔及腸壁多發(fā)結(jié)節(jié)，代謝異常增高，考慮為惡性轉(zhuǎn)移性病變，2015年12月23日在B超引導(dǎo)下行改良賽定格PICC置管術(shù)，于左肘上貴要靜脈置入一巴德三向瓣膜式4FrPICC，置入長(zhǎng)度為體內(nèi)46 cm、外露4 cm,X線胸片導(dǎo)管尖端位置位于Th8，置管過(guò)程順利。12月24日開(kāi)始行FOLFIRI化療2周期，過(guò)程順利。2016年1月19日患者行常規(guī)維護(hù)時(shí)自述頸部偶感疼痛，當(dāng)即行B超檢查，顯示患者左側(cè)貴要靜脈、腋靜脈血栓形成，左側(cè)頸靜脈、鎖骨下靜脈新鮮血栓形成，后于1月20日轉(zhuǎn)至血管外科治療。經(jīng)多學(xué)科合作，1月22日行上腔靜脈造影加上腔靜脈濾器置入，術(shù)后行抗凝、溶栓、活血化瘀等治療，血管外科出院后口服華法林1.5片/d，每5 d復(fù)查INR值，2月10日查INR值為2.66，口服華法林改為1片/d。導(dǎo)管保留使用，行2周期化療。2016年3月8日復(fù)查B超示左上肢靜脈通暢，PICC管周圍未見(jiàn)明顯血栓，左側(cè)頸靜脈血栓形成，患者血栓好轉(zhuǎn)，復(fù)查CT顯示上腔靜脈濾器與導(dǎo)管位置良好，患者保留導(dǎo)管，順利完成化療出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者對(duì)攜帶PICC出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥心情緊張，對(duì)后續(xù)治療效果表示擔(dān)憂，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與其交流，了解心理變化。向患者及家屬耐心講解導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成發(fā)生的過(guò)程及溶栓抗凝治療的注意事項(xiàng)等。本例患者經(jīng)心理疏導(dǎo)和家庭支持，其緊張恐懼情緒得以緩解，隨后能積極地配合治療與護(hù)理。

2.2 上腔靜脈濾器置入與導(dǎo)管保留 是否或何時(shí)拔除PICC是治療導(dǎo)管相關(guān)性血栓最重要的決策。目前對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成，需要考慮拔出中心靜脈裝置，一般認(rèn)為移除血栓形成刺激物聯(lián)合抗凝治療可以使癥狀迅速減輕。然而，國(guó)外研究[4]報(bào)道若靜脈通路通暢且患者持續(xù)需要中心靜脈通路，可以不拔出導(dǎo)管。此例患者由于外周靜脈血管條件差，且仍需要多次化療，患者要求保留導(dǎo)管。但是上肢深靜脈血栓易受上肢活動(dòng)、重力、胸內(nèi)壓變化(劇烈咳嗽)的影響，容易造成肺栓塞[5]?？紤]到UEDVT伴隨肺栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)大，因此放置上腔靜脈濾器成為防止肺栓塞發(fā)生的主要治療措施，上腔靜脈濾器置入前需先行上腔靜脈造影，了解上腔靜脈管徑、有效長(zhǎng)度及管腔通暢等情況，理想的上腔靜脈濾器放置位置是底端位于左右頭臂靜脈匯合處，而尖端朝向右心房[6]。上腔靜脈濾器所在位置正是導(dǎo)管尖端所在位置，所以上腔靜脈濾器置入后確保濾器和導(dǎo)管在位是預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵。日常護(hù)理中應(yīng)指導(dǎo)患者避免腹內(nèi)壓增高的動(dòng)作，如用力解大便、劇烈咳嗽或活動(dòng)等，強(qiáng)調(diào)臥床休息、保持大便通暢、避免情緒激動(dòng)等的重要性,以防止濾器移位，定期行CT檢查上腔靜脈濾器與導(dǎo)管位置，排除移位可能。

2.3 并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1 濾器相關(guān)性并發(fā)癥 主要為濾器移位、傾斜、心臟和心包損傷、大血管穿孔、繼發(fā)血栓形成及血管閉塞、血栓脫落等，囑患者定期隨診，隨診應(yīng)首選非侵入性檢查，必要時(shí)行多普勒超聲檢查和CT檢查，如出現(xiàn)不適癥狀，及時(shí)就診。

2.3.2 出血 為治療血栓并防止血栓再次形成，術(shù)后需繼續(xù)進(jìn)行藥物抗凝，抗凝治療的持續(xù)時(shí)間主要取決于引起栓塞的潛在病因，標(biāo)準(zhǔn)的抗凝應(yīng)持續(xù)3個(gè)月，但使用華法林患者存在出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，在治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無(wú)出血傾向:(1)密切監(jiān)測(cè)凝血功能及出血情況，保持凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在2～3之間，防止濾器內(nèi)新生血栓形成，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。(2)嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔的變化，以及是否有突然頭暈、頻繁嘔吐等，以防腦出血。(3)臥床休息，注意患者有無(wú)氣急、胸悶、咳嗽、咯血、發(fā)紺等肺栓塞癥狀。(4)告知患者自我評(píng)估和監(jiān)測(cè)的方法，如發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜有出血點(diǎn)或牙齦滲血等情況，立即停藥，返院診治。(5)指導(dǎo)患者在治療過(guò)程中避免進(jìn)食過(guò)多含維生素K類的食物(如動(dòng)物肝臟、花生、芝麻、松子)而影響華法林的應(yīng)用效果。阿司匹林、二甲雙胍可增加抗凝作用，催眠藥、口服避孕藥可降低抗凝作用等,應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，以免影響抗凝效果。

2.4 出院指導(dǎo) 出院后避免劇烈活動(dòng)，以防濾器移位，繼續(xù)口服抗凝藥3～6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，服藥期間每周來(lái)院復(fù)查凝血譜，指導(dǎo)患者不可隨意停藥，以防新的血栓形成，服藥期間觀察皮膚、黏膜有無(wú)出血現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。

上腔靜脈濾器植入是預(yù)防上肢深靜脈血栓形成患者發(fā)生致命性肺栓塞的一種安全和有效的措施，尤其對(duì)于合并惡性腫瘤及深靜脈置管的患者。濾器置入后并保留導(dǎo)管的患者，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)觀察，為患者提供專業(yè)的護(hù)理及健康宣教，指導(dǎo)患者適當(dāng)活動(dòng)，定期行X胸片檢查濾器與導(dǎo)管位置，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。早期及時(shí)的腔靜脈濾器置入是防止深靜脈血栓脫落并發(fā)肺栓塞的有效措施，而正確的抗凝溶栓治療和密切的護(hù)理觀察是患者順利康復(fù)的保證。

[1] Vineet Chopra，Sarah Anand，Andy Hickner,et al.Risk of venous thromboembolism associated with peripherally inserted central catheters：A systematic review and Meta-analysis[J].Lancet,2013,382：311-325.

[2] Flinterman LE，Van Der Meer FJ，Rosendaal FR，et al.Current perspective of venous thrombosis in the upper extremity[J].J Thromb Haemos，2008，6 (8):1262-1266.

[3] Evans RS，Sharp JH，Linford LH.Risk of symptomatic DVT associated with peripherally inserted central catheters[J].Chest,2010,138(4):803-810.

[4] Saseedharan S，Bhargava S．Upper extremity deep vein thrombosis[J]．Int J Crit Illn Inj Sci，2012，2(1) ：21-26．

[5] 孫巖，劉洋.導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓形成的診治[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2011，14(1):2-4.

[6] 郭修海，金輝.腔靜脈濾器的進(jìn)展[J].中國(guó)血管外科雜志，2014，6(3):186-188.

徐文潔(1989-)，女，湖北，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

鮑愛(ài)琴，E-mail：xhzlzxpyzx@163.com

R473，R543.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.24.036

2016-04-24)