趙云 孟愛鳳 程芳 羊波

(江蘇省腫瘤醫(yī)院疼痛科，江蘇 南京 210009)

CT引導(dǎo)下內(nèi)臟大小神經(jīng)毀損術(shù)治療腹部晚期癌痛患者的護(hù)理

趙云 孟愛鳳 程芳 羊波

(江蘇省腫瘤醫(yī)院疼痛科，江蘇 南京 210009)

目的 探討CT引導(dǎo)下內(nèi)臟大小神經(jīng)毀損術(shù)治療晚期癌痛患者的臨床護(hù)理實(shí)踐方法。方法 本組22例患者均在CT引導(dǎo)下經(jīng)胸腔入路雙針穿刺，行無水酒精阻滯內(nèi)臟大小神經(jīng)術(shù)。術(shù)后重點(diǎn)加強(qiáng)患者生命體征的監(jiān)測，體位護(hù)理，準(zhǔn)確進(jìn)行術(shù)后疼痛的評估和觀察。加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，重視患者的安全管理。結(jié)果 本組術(shù)后一周臨床治愈16例，顯效6例，總有效率100%。術(shù)后1例出現(xiàn)頑固性低血壓，經(jīng)有效處理后恢復(fù)正常。結(jié)論 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺內(nèi)臟大小神經(jīng)阻滯治療腹部頑固性疼痛，療效滿意，操作簡易，安全可行。術(shù)前和術(shù)后的評估、病情觀察以及并發(fā)癥的預(yù)防對手術(shù)治療的成功起到重要的作用。

內(nèi)臟大小神經(jīng)； 阻滯； 癌痛； 護(hù)理

Big and small visceral nerve; Block; Cancer pain; Nursing

腹部晚期癌癥患者通常會出現(xiàn)中上腹部劇烈疼痛，疼痛是晚期癌癥患者最常見和最難忍受的癥狀之一，從心理、生理、精神和社會多個方面影響患者的生存質(zhì)量。因此，有效的疼痛處理對提高患者的生活質(zhì)量極為重要。對于晚期癌痛患者現(xiàn)在提倡多模式鎮(zhèn)痛，嚴(yán)格規(guī)范化藥物控制疼痛不佳時，疼痛區(qū)域神經(jīng)毀損性阻滯可予以選擇[1]。內(nèi)臟大神經(jīng)、內(nèi)臟小神經(jīng)和內(nèi)臟大小神經(jīng)含傳導(dǎo)胃、肝臟、胰腺、腎臟等實(shí)質(zhì)器官和結(jié)腸右曲以上的消化道的痛覺傳入纖維，這些臟器癌性疼痛主要通過這3條內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)，這3條神經(jīng)統(tǒng)稱為內(nèi)臟大小神經(jīng)[2]。隨著疼痛科影像引導(dǎo)介入技術(shù)的發(fā)展，近年來我院疼痛科采用局麻下行CT引導(dǎo)的經(jīng)皮穿刺胸腔入路內(nèi)臟大小神經(jīng)阻滯毀損術(shù)治療腹部晚期癌痛患者，效果較好，安全性高，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例患者中男16例，女6例；年齡27～85歲，平均年齡(61.4±8.7)歲；胰腺癌15例，胃癌5例，結(jié)腸癌1例，宮頸癌1例，均為終末期癌痛患者。本組患者中NRS疼痛評分為4～6分者為8例，7～10分者14例，爆發(fā)痛≥3次/d者15例。所有患者均經(jīng)嗎啡靜脈滴定后口服鹽酸羥考酮、硫酸嗎啡片，或芬太尼透明貼劑外用以及輔助其它用藥效果不佳，同時排除了心肺功能異常、感染、凝血功能障礙、脊柱畸形等。

1.2 手術(shù)方法 患者入室(CT引導(dǎo)室)后建立靜脈通道，監(jiān)測血壓、心率、脈搏氧飽和度，正常后取俯臥位，上腹部墊枕頭以抬高腰背部，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。CT掃描上腹部矢狀面定位相，以T11椎體下1/2位掃描野，設(shè)定掃描層距、層厚為0.75 mm，掃描電流150 mA，行椎體CT薄層連續(xù)掃描，選擇最佳穿刺路徑，用光標(biāo)擬定雙側(cè)進(jìn)針點(diǎn)及角度、深度，進(jìn)針路線通常緊貼椎體后外側(cè)緣。常規(guī)消毒鋪巾后，穿入無水酒精針，針尖對準(zhǔn)穿刺靶點(diǎn)，浸潤，根據(jù)CT掃描調(diào)整穿刺針的方向和深部，針尖到達(dá)靶點(diǎn)后，注入1%利多卡因和碘海醇混合液，CT掃描觀察造影劑分布，觀察患者疼痛緩解情況以及有無其它異常反應(yīng)，正常后注入95%的無水酒精5～8 mL，將針邊推注碘海醇造影劑邊退出，等退出椎間盤后直接拔針，退出皮膚。觀察生命體征無不適后回病房。

1.3 結(jié)果 療效評定標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床治愈：疼痛減輕的百分?jǐn)?shù)>75%。(2)顯效：疼痛減輕的百分?jǐn)?shù)介于25%～75%。(3)有效：疼痛減輕的百分?jǐn)?shù)介于25%～50%。(4)無效：疼痛減輕的百分?jǐn)?shù)<25%。顯效率為臨床治愈率和顯效比率之和。本組術(shù)后一周臨床治愈16例，顯效6例，總有效率100%。術(shù)后1例出現(xiàn)頑固性低血壓，經(jīng)有效處理后恢復(fù)正常。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 做好患者的心理護(hù)理，準(zhǔn)確進(jìn)行疼痛的評估；檢查血常規(guī)、肝腎功能、出凝血時間；備好術(shù)中用藥、器械及急救藥品；患者做好個人衛(wèi)生；根據(jù)需要做好俯臥位及屏氣訓(xùn)練。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征的監(jiān)測 患者術(shù)后回病房常規(guī)給予補(bǔ)液、吸氧、心電監(jiān)護(hù)，動態(tài)監(jiān)測患者的生命體征，尤其關(guān)注患者的血壓的變化，測血壓1次/0.5～1 h，平穩(wěn)后改1次/2～4 h，防止發(fā)生低血壓，必要時給予血管活性藥物支持治療。

2.2.2 體位護(hù)理 無水酒精引起周圍神經(jīng)變性的機(jī)制是使神經(jīng)內(nèi)的脂蛋白和黏蛋白變性并“萃取”神經(jīng)膜的膽固醇、磷脂和腦苷脂，通過該機(jī)制乙醇破壞神經(jīng)使其變性壞死，失去傳導(dǎo)功能，從而達(dá)到止痛目的[3]。為了保證酒精向椎前擴(kuò)散避免向背部擴(kuò)散、浸潤引起背部燒灼痛，患者回病房后取俯臥位，1～1.5 h后取平臥位。此類手術(shù)患者均為晚期癌痛患者，取俯臥位時要關(guān)注患者主訴，觀察患者呼吸情況等。本組患者中有2例俯臥位后呼吸急促而改為平臥位，其他患者術(shù)后均取俯臥位約1～1.5 h。

2.2.3 準(zhǔn)確的疼痛評估與觀察 疼痛是患者的主觀感受，只能由患者描述，醫(yī)務(wù)人員不能想當(dāng)然根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)對患者的疼痛強(qiáng)度做出論斷。主動、客觀、連續(xù)地評估疼痛及記錄為醫(yī)生制訂疼痛治療方案提供信息，可以作為重要的參考材料，以確保治療方案的順利有序進(jìn)行。為了及時評價(jià)患者阻滯的效果，本組患者均使用數(shù)字分級法(NRS)進(jìn)行疼痛強(qiáng)度的評估，回房后1～4 h對患者進(jìn)行動態(tài)的疼痛評估，1次/0.5～1 h并記錄，疼痛評分>3分，每2～4 h評估一次，發(fā)生爆發(fā)痛隨時評估；如果有處理用藥則15～30 min評估一次，患者入睡不評估。本組患者一周后進(jìn)行療效的評定。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.4.1 頑固性低血壓及休克 神經(jīng)阻滯后導(dǎo)致腹腔血管擴(kuò)張，回心血量減少，導(dǎo)致血壓下降，嚴(yán)重時出現(xiàn)休克[4]。注入局麻藥后即可出現(xiàn)血壓降低，注入乙醇時更明顯，一般在注藥后15～20 min血壓最低。術(shù)后俯臥位時，影響腔靜脈回流，更有可能發(fā)生體位性低血壓。護(hù)理:術(shù)中建立靜脈通道并予以補(bǔ)液，阻滯中常規(guī)監(jiān)測血壓，一旦出現(xiàn)血壓降低或低血壓休克，應(yīng)快速輸液，必要時用升壓藥。術(shù)后回病房常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，動態(tài)監(jiān)測血壓變化。同時阻滯后低血壓應(yīng)與出血和低血糖相鑒別。有的患者在阻滯后2～3 d，甚至一周內(nèi)出現(xiàn)坐位或立位時低血壓，可根據(jù)醫(yī)囑給予口服升壓藥治療。本組患者中出現(xiàn)一例頑固性低血壓，給予快速補(bǔ)液(乳酸林格)效果不佳，給予靜脈注射麻黃堿10 mg后血壓恢復(fù)。

2.2.4.2 腹瀉 交感神經(jīng)阻滯后腸蠕動增強(qiáng)，可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腹脹等癥狀。一般持續(xù)數(shù)日能自行消失[5]。護(hù)理：觀察患者腹瀉的程度并記錄，同時觀察大便性質(zhì)，有無腹痛。輕度腹瀉一般不需要特殊處理，中、重度腹瀉需根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充水、電解質(zhì)，防止脫水，同時使用止瀉藥。本組患者未出現(xiàn)重度腹瀉。

2.2.4.3 氣胸、胸痛 內(nèi)臟大小神經(jīng)形成恒定，位置淺表，從腹腔神經(jīng)叢離去后約在T12水平穿過膈腳，然后在膈腳后間隙沿兩側(cè)胸椎椎體表面上行到相應(yīng)的胸神經(jīng)節(jié)，因此本組后路胸腔平面膈腳后間隙注入毀損藥物，藥物在這嚴(yán)格的解剖間隙內(nèi)可與內(nèi)臟大小神經(jīng)充分接觸[6]。通過透視技術(shù)針尖位置難以確認(rèn)是否在壁層胸膜和椎體間隙，氣胸發(fā)生率高，且臨近奇靜脈、半奇靜脈、胸導(dǎo)管，增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[1]。護(hù)理：術(shù)后密切觀察患者呼吸，監(jiān)測患者呼吸頻率，重視患者主訴，如患者出現(xiàn)呼吸困難，排除是否因俯臥位不適引起，必要時床邊攝片，觀察是否有氣胸發(fā)生。本組患者均采用CT連續(xù)薄層掃描，CT掃描層距和層厚僅0.75 mm，針尖距離胸膜1 mm的微小距離即可辨別，顯著提高了穿刺定位的精確度，同時三維圖像立體直觀，本組無一例發(fā)生氣胸。

2.2.4.4 截癱 神經(jīng)阻滯后少見的神經(jīng)損傷是截癱，其主要原因是藥物引起的腰部主要供應(yīng)動脈的痙攣引起脊髓前動脈綜合征[5]，這也是最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。脊髓前動脈綜合征(Anterior spinal artery syndrome)也稱為Beck綜合征，是指脊髓前動脈發(fā)生閉塞后，其供應(yīng)的脊髓腹側(cè)2/3至3/4區(qū)域缺血，引起病變水平以下中樞性癱瘓，伴有分離性感覺障礙(痛覺和溫覺缺失而震動覺和位置覺存在)和膀胱直腸功能障礙等一系列臨床癥狀。護(hù)理：術(shù)后注意觀察患者雙下肢肌力是否正常，如果出現(xiàn)肌力下降要謹(jǐn)慎脊髓前動脈綜合征的發(fā)生。根據(jù)患者肌力下降的程度，遵醫(yī)囑可使用大劑量激素治療，使用過程中要預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，防止高血壓、水電解質(zhì)紊亂及感染的發(fā)生等。同時做好患者的康復(fù)鍛煉。

2.2.4.5 出血 出血常因穿刺方向不正確刺破腹主動脈或腎血管所致，如果沒有出血傾向或應(yīng)用抗凝藥者，一般不導(dǎo)致嚴(yán)重的出血。護(hù)理：術(shù)前要充分評估并了解患者的出凝血時間，是否口服使用抗凝藥物等，如果有根據(jù)情況可暫停使用抗凝藥物，術(shù)后病情平穩(wěn)后再繼續(xù)服用。手術(shù)后監(jiān)測患者生命體征，關(guān)注血壓變化，同時區(qū)分血壓下降的原因，發(fā)生病情變化及時處理。本組無一例出血患者。

2.2.5 安全管理 由于病情的發(fā)展，對晚期癌痛患者進(jìn)行護(hù)理時，我們應(yīng)高度重視護(hù)理安全干預(yù)機(jī)制的構(gòu)建。安全干預(yù)機(jī)制是指為預(yù)防護(hù)理安全問題的發(fā)生，對各種影響因素進(jìn)行干預(yù)的有機(jī)運(yùn)行系統(tǒng)。它包括安全評估、落實(shí)干預(yù)方案、安全監(jiān)管三大環(huán)節(jié)[7]。護(hù)理：(1)風(fēng)險(xiǎn)評估及癥狀評估：分險(xiǎn)評估包括疼痛評分(NRS)；跌倒、墜床評估(Morse)；自理能力評估(Barthel)；壓瘡評估(Braden)，導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)度評估等。癥狀評估包括惡心、嘔吐評估；便秘評估；呼吸困難評估；尿潴留評估等。(2)建立應(yīng)急預(yù)案：爆發(fā)痛處理預(yù)案；跌倒、墜床預(yù)案；導(dǎo)管滑脫預(yù)案；病情突發(fā)變化患者的預(yù)案等。(3)建立高風(fēng)險(xiǎn)患者處理流程：床邊有標(biāo)識；做好宣教，提供相關(guān)宣教手冊；針對存在高風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)方面給予相應(yīng)的護(hù)理：如使用阿片類藥物患者頭暈，起床易發(fā)生墜床，給予常規(guī)使用床欄，起床時動作緩慢，有護(hù)理人員協(xié)助等；提供減少風(fēng)險(xiǎn)的工具：如提供有扶手的坐便器，防壓瘡床墊等。(4)質(zhì)量控制：針對存在的問題采用各種方式做好質(zhì)量的控制。本組患者住院期間未發(fā)生安全事件。

3 小結(jié)

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺內(nèi)臟大小神經(jīng)阻滯治療腹部頑固性疼痛，操作簡易，療效滿意，安全可行。術(shù)前和術(shù)后的評估，術(shù)后生命體征的監(jiān)測、體位護(hù)理以及并發(fā)癥的觀察及護(hù)理對手術(shù)治療的十分起到重要。

[1] 李順,廖麗君,張達(dá)穎,等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胸腔入路內(nèi)臟大小神經(jīng)阻滯術(shù)治療胰腺癌疼痛的療效研究[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2014,20(5):338.

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[5] 宋文閣,王春亭.實(shí)用臨床疼痛學(xué)[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社,2008：196.

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[7] 葛建一,金艷.護(hù)理安全干預(yù)機(jī)制的建立[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(1):53.

趙云(1977-)，女，江蘇南京，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長，從事護(hù)理管理和臨床護(hù)理工作

孟愛鳳，E-mail：mengaf512@sohu.com

R473，R730.5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.24.022

2016-06-28)