匡武

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桂枝茯苓丸治療頑固性失眠驗(yàn)案2則

匡武

桂枝茯苓丸具有化瘀生新、調(diào)和氣血之功，為化瘀消癥之緩劑，臨床多用之治療婦科疾病，用其治療失眠鮮有報(bào)道。筆者近年來(lái)根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》陰陽(yáng)出入之旨及葉天士的“久病入絡(luò)”理論，應(yīng)用桂枝茯苓丸加減治療瘀血阻絡(luò)型頑固性失眠療效佳。

頑固性失眠；桂枝茯苓丸；驗(yàn)案

失眠，通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿足并影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)[1]。失眠是臨床常見的病癥之一，屬于中醫(yī)“不寐”范疇，部分失眠患者經(jīng)過自身調(diào)理或中西醫(yī)治療后能夠治愈或緩解，部分失眠患者久治不愈，發(fā)展為頑固性失眠。頑固性失眠嚴(yán)重影響患者的正常工作和生活，給患者帶來(lái)長(zhǎng)期較重的精神負(fù)擔(dān)和痛苦。

目前臨床常用的西醫(yī)催眠藥物可分為苯二氮卓類和非苯二氮卓類，這兩類藥物對(duì)短期失眠患者一般可迅速緩解癥狀。但對(duì)于頑固性失眠患者，容易產(chǎn)生耐受性、依懶性，且不良反應(yīng)較多，因此，很多失眠患者愿意尋求中醫(yī)藥治療。筆者近日臨床發(fā)現(xiàn)，對(duì)瘀血阻絡(luò)型頑固性失眠患者，采用桂枝茯苓丸治療效佳，現(xiàn)將驗(yàn)案2則與同道共享。

1　典型案例

案例1，患者，女，74歲，住院患者，住院號(hào)19191?；颊咧饕颉伴g斷心前區(qū)疼痛2年，加重1個(gè)月”于2015年9月21日入院。1年前曾行冠狀動(dòng)脈造影檢查，明確診斷為“冠心病”，長(zhǎng)期口服冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療。此次住院期間患者訴失眠10余年，入睡困難，服用艾司唑侖2片/天，可入睡1～2小時(shí)，多夢(mèng)紛紜，甚至徹夜難眠，伴有呃逆，納呆，雙目黯黑，唇暗。舌淡黯，苔薄白，脈沉。抑郁病史，現(xiàn)服用舍曲林治療。中醫(yī)診斷：胸痹、不寐、郁證。證屬瘀血阻絡(luò)，治以活血化瘀，以桂枝茯苓丸加減，處方：桂枝12 g、茯苓15 g、赤芍30 g、牡丹皮15 g、桃仁12 g、生地黃45 g、降香9 g、郁金9 g、木香3 g、川芎6 g、蘆根15 g、王不留行6 g、穿山甲6 g。3劑，水煎服，每天1劑。3劑后患者失眠明顯好轉(zhuǎn)，已可睡6～7小時(shí)，后繼以上方加減服用7劑出院，失眠未反復(fù)。囑其規(guī)律作息，暢情志。

按該患者有胸痹、郁證病史，雙目黯黑，唇暗，舌淡黯，瘀血征象較明顯，所以臨床不難判斷為瘀血阻絡(luò)證，選用桂枝茯苓丸加減治療。方中以桂枝茯苓丸活血化瘀通絡(luò)，王不留行、穿山甲通降陽(yáng)明，助陽(yáng)入陰；降香、川芎取其辛香入絡(luò)逐瘀之意；木香、郁金，取顛倒木金散意，以疏郁散滯；同時(shí)配合大劑量地黃，一則可以活血，二則養(yǎng)血以生新血，故而收效顯著。

案例2，患者，女，59歲，門診患者，初診日期：2012年9月23日。主訴失眠20余年?；颊?0多年來(lái)經(jīng)常失眠，入睡困難，甚時(shí)徹夜不眠，每天服用2片艾司唑侖亦無(wú)效，睡眠時(shí)間不超過3小時(shí)，同時(shí)兼有夜尿頻，口干不欲飲，雙下肢皮膚干燥。舌黯紅，質(zhì)蒼老，苔薄黃，脈弦。中醫(yī)診斷：不寐。證屬瘀血阻絡(luò)，治以活血化瘀，處方以桂枝茯苓丸加生地黃45 g，具體方藥為：桂枝9 g、茯苓15 g、赤白芍各15 g、牡丹皮9 g、桃仁10 g、生地黃45 g。14劑，水煎服，每天1劑，早晚各1次。藥進(jìn)兩周，患者欣喜復(fù)診，訴多年失眠已經(jīng)幾乎痊愈，每天能睡6～7小時(shí)，安眠藥已全部停用，口干及足跟干燥好轉(zhuǎn)，但雙足趾多年不見的足癬近兩三天發(fā)作，處方在上方基礎(chǔ)上加澤瀉10 g、竹茹10 g。14劑，水煎服，每天1劑。再次復(fù)診時(shí)失眠未反復(fù)，足癬已愈，后以益氣養(yǎng)血為主。囑其規(guī)律作息，暢情志。

按該患者除口干不欲飲、黯紅舌以外，瘀血征象并不明顯，但依據(jù)方證學(xué)理論，雙下肢皮膚干燥亦為瘀血阻絡(luò)的表現(xiàn)之一。所以綜合以上考慮，選用桂枝茯苓丸加生地黃治療，桂枝茯苓丸散去原有瘀血，新生之血方才得以榮養(yǎng)?！胺ハ抡弑乜萜渖希堂缯弑毓嗥涓?，生地黃養(yǎng)血活血，可下灌其根，促進(jìn)新血的生成。

2　討論

桂枝茯苓丸出自《金匱要略》，由桂枝、茯苓、牡丹皮、芍藥、桃仁組成，具有化瘀生新、調(diào)和氣血之功，為化瘀消癥之緩劑。原治婦人宿有癥病，瘀留胞宮，妊娠胎動(dòng)不安，漏下不止者，臨床多用之治療婦科疾病，除1例偶然性失眠驗(yàn)案外[2]，用其治療失眠鮮有報(bào)道。

2.1失眠的基本病機(jī)為陽(yáng)不入陰

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有很多關(guān)于寤寐的論述，其中有代表意義的如“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?yáng)，夜行于陰，故陽(yáng)氣盡則臥，陰氣盡則寤”“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”“胃不和則臥不安”，后世醫(yī)家歸納為“陽(yáng)入于陰則寐，陽(yáng)出于陰則寤”。筆者根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“陽(yáng)入于陰則寐”之說(shuō)，考慮不寐基本病機(jī)為陽(yáng)不入陰，故在臨床中治療失眠主要把握《內(nèi)經(jīng)》陰陽(yáng)出入之旨，陽(yáng)入于陰則寐，反之則不寐，所以關(guān)鍵的一點(diǎn)是找到影響患者陽(yáng)不入于陰的障礙，或虛或?qū)?，治療大法不過為助陽(yáng)入于陰而已。實(shí)證以肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、瘀血阻絡(luò)為主，虛證不外乎心脾兩虛、心膽氣虛、陰虛火旺等。

2.2瘀血與不寐

瘀血作為不寐的致病因素始于王清任，他在《醫(yī)林改錯(cuò)》中談到：“不寐一證乃氣血凝滯”“夜寐多夢(mèng)是血瘀”“夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神。”瘀血上阻腦絡(luò)，則氣血不得上榮；瘀血阻礙氣機(jī)升降，則可變生郁、痰、火等諸邪，相互為患；瘀血可使心腎失交而致不寐。臨床中，患者除夜不能寐以外，尚可見頭痛胸痛，雙目黯黑，唇暗，舌黯紅，或有瘀點(diǎn)瘀斑，或舌下脈絡(luò)迂曲怒張，脈澀而細(xì)等瘀血征象。有回顧性臨床研究顯示，失眠患者多兼有血瘀證，加入活血化瘀藥對(duì)治療有益[3]，大量臨床報(bào)道從瘀論治，運(yùn)用血府逐瘀湯加減治療頑固性失眠可獲良效[4-6]，甚至對(duì)于無(wú)瘀血表象的的頑固性失眠，應(yīng)用血府逐瘀湯亦能獲效[7]。

2.3血瘀逐瘀湯與桂枝茯苓丸的區(qū)別選用

血府逐瘀湯與桂枝茯苓丸同為活血化瘀方，但在治療瘀血阻絡(luò)型失眠時(shí)需區(qū)別選用。筆者認(rèn)為，如果病程不長(zhǎng)，采用血府逐瘀湯治療確實(shí)可獲良效；但是對(duì)于病程時(shí)間較長(zhǎng)的頑固性失眠患者，單純選用血府逐瘀湯來(lái)治療，則顯效力不足。筆者根據(jù)葉天士“久病入絡(luò)”理論，考慮久病瘀血已散入絡(luò)脈，化瘀當(dāng)用入絡(luò)之品，選用桂枝茯苓丸為主方，方中桂枝辛可散，且具有一股特異香味，符合葉天士“辛香入絡(luò)”理論，方中茯苓尚具有安神寧心之功，有助于睡眠；桂苓同用，具有氣化之力，故而方雖為活血消癥之劑，但不用桃仁、牡丹皮等活血藥命名，卻命名為桂枝茯苓丸，可見桂苓氣化作用才是本方的方根?！督饏T要略》中有言“血不利則為水”，苓桂氣化之功，一可以助牡丹皮、桃仁、芍藥活血化瘀通絡(luò)；二則可氣化因瘀而停之水。諸藥合用，以復(fù)氣化之常是其立方本意。因此，對(duì)于瘀血阻絡(luò)型頑固性失眠患者，桂枝茯苓丸較血府逐瘀湯更合適。

[1]失眠定義、診斷及藥物治療專家共識(shí)(草案)[J].中華神經(jīng)科雜志，2006，39(2)：141-143.

[2]張亮亮.失眠治驗(yàn)一得[J].上海中醫(yī)藥雜志，2009，43(2)：27.

[3]潘宋斌，董夢(mèng)久，田金洲.失眠與瘀血的關(guān)系[J].湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，7(4)：43-44.

[4]楊敬.血府逐瘀湯加減治療頑固性失眠52例臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2011，33(12)：1813，1848.

[5]付冰，顧靜.運(yùn)用血府逐瘀湯治療失眠證50例[J].遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，4(2)：118.

[6]孟磊.加昧血府逐瘀湯治療失眠48例[J].陜西中醫(yī)，2004，25(8)：700-701.

[7]方圓，胡穗發(fā).血府逐瘀湯治療無(wú)瘀血表象之頑固性失眠1例[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，15(12)：56.

(本文編輯： 董歷華)

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院心內(nèi)科

匡武(1983- )，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療心血管病。E-mail：kuangwu_200@163.com

R249

Adoi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.10.037

2016-04-01)