黃苗　王世東　肖永華　閆璞

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國(guó)醫(yī)名師呂仁和應(yīng)用中醫(yī)藥聯(lián)合激素治療原發(fā)性腎病綜合征經(jīng)驗(yàn)初探

黃苗王世東肖永華閆璞

本文探索了呂仁和教授應(yīng)用中醫(yī)藥聯(lián)合激素治療腎病綜合征的學(xué)術(shù)思想，并通過(guò)驗(yàn)案1則，淺析呂教授治療該病的臨床經(jīng)驗(yàn)和用藥特色。呂教授認(rèn)為腎臟本虛，濕阻水停、熱毒瘀結(jié)于腎絡(luò)是本病的病理基礎(chǔ)；清熱解毒、活血涼血、通經(jīng)活絡(luò)為基礎(chǔ)治法；激素撤退提倡“隔日減”法；羌活、益智仁為防治激素不良反應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)用藥等，為讀者提供治療原發(fā)性腎病綜合征的新視角。

原發(fā)性腎病綜合征；呂仁和；名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)是用來(lái)概括多種腎臟病理?yè)p害所致的嚴(yán)重蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥等一組臨床表現(xiàn)，是常見(jiàn)的、治療時(shí)十分棘手的腎臟病證之一，類(lèi)似于中醫(yī)“水腫”“腎水”等。本文主要討論原發(fā)性NS的治療。免疫異常是原發(fā)性NS的重要發(fā)病機(jī)制，故免疫調(diào)劑和免疫抑制是其治療的重要方法，目前臨床常用糖皮質(zhì)激素。激素的應(yīng)用遵循“足量、慢減、長(zhǎng)期維持”的原則[1]。

呂仁和為北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)、首都國(guó)醫(yī)名師、名老中醫(yī)“師帶徒”指導(dǎo)老師。呂教授從事臨床工作50余載，在慢性腎臟病的診治方面造詣?lì)H深，尤其是在中醫(yī)藥聯(lián)合激素治療原發(fā)性腎病綜合征方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，療效突出。筆者有幸侍診，對(duì)其中醫(yī)藥聯(lián)合激素治療原發(fā)性腎病綜合征的經(jīng)驗(yàn)有所體會(huì)，現(xiàn)總結(jié)一二，以饗讀者。

1　古為今用—腎絡(luò)“微型癥瘕”病機(jī)假說(shuō)

關(guān)于腎臟疾病的形成機(jī)制，呂仁和教授將絡(luò)病理論和癥瘕理論進(jìn)一步發(fā)展，形成腎絡(luò)“微型癥瘕”病理假說(shuō)。絡(luò)脈是氣血匯聚之處，是內(nèi)外溝通的橋梁。同時(shí)，絡(luò)脈也是內(nèi)外之邪侵襲的通路，邪氣犯絡(luò)或久病入絡(luò)，均可以導(dǎo)致絡(luò)脈瘀滯，氣滯、瘀血、痰濕、熱毒等諸邪滯留于絡(luò)脈，阻礙氣機(jī)升降，氣血運(yùn)行，諸病由生。至于“癥瘕”概念，早在《內(nèi)經(jīng)》就有論述，“癥者，征也，有形可征也”“瘕者，假也，假物已成形也”，癥瘕為病，初則聚散無(wú)常，假物成形，尚屬易治；聚久成積而不散，有形可征，難于治療。腎之絡(luò)脈病變，“癥瘕”形成，屬于微型癥瘕的一種，是絡(luò)脈的病理產(chǎn)物之一。

呂教授認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)是慢性腎臟病發(fā)病基礎(chǔ)。腎臟本虛，濕阻水停、熱毒瘀結(jié)，相互轉(zhuǎn)化、經(jīng)久不去，結(jié)為癥瘕，聚于腎絡(luò)。其中，瘀血是形成腎絡(luò)癥瘕的關(guān)鍵因素之一，這也和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的腎病綜合征存在高凝狀態(tài)、高黏質(zhì)血癥的論述相吻合，故呂教授非常重視活血利水法，幾乎貫穿整個(gè)病程。

2　洋為中用—激素的“性味歸經(jīng)”

呂教授重視中藥的現(xiàn)代藥理研究?jī)r(jià)值，認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從化學(xué)及分子生物學(xué)等角度對(duì)中藥進(jìn)行研究，可以為中醫(yī)臨床用藥提供重要參考和提示。同時(shí)，呂教授也強(qiáng)調(diào)從中藥的“四氣五味、升降浮沉、歸經(jīng)”等藥性理論角度認(rèn)識(shí)西藥，如治療NS的常用西藥激素。

中醫(yī)認(rèn)為，腎乃水火之臟，為陰陽(yáng)之根，是維持一切生理活動(dòng)的基礎(chǔ)，與激素對(duì)機(jī)體的調(diào)節(jié)功能密切相關(guān)。呂教授認(rèn)為，中醫(yī)的“腎”和下丘腦——垂體——腎上腺軸(the hypothalamic-pituitery-adrenal axis,HPA軸)功能相近，維持著機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，以達(dá)到機(jī)體的陰平陽(yáng)秘狀態(tài)。激素的分泌受HPA軸調(diào)控，其功用類(lèi)似于辛燥甘溫之性的中藥，大劑量和(或)長(zhǎng)期應(yīng)用，極易助陽(yáng)生熱，耗氣傷津，致陰虛燥熱，陰虧陽(yáng)亢之候，類(lèi)似于過(guò)服中藥純陽(yáng)燥熱之品所致的表現(xiàn)，日久耗陰損陽(yáng)，使腎成為“無(wú)根之木、無(wú)源之水”。

激素在具備很強(qiáng)藥理作用的同時(shí)，也存在著諸多不良反應(yīng)，如何用好這把“雙刃劍”，達(dá)到中西藥結(jié)合、減副增效的目的，呂教授有其獨(dú)特的臨床經(jīng)驗(yàn)。呂教授認(rèn)為，激素的使用除了遵循“足量、慢減、長(zhǎng)期維持”的大原則外，激素的啟用和用法用量有以下方面(呂教授口傳)：(1)診斷為“腎病綜合征”，中醫(yī)藥治療效果不顯；(2)尿蛋白定量持續(xù)>3.5 g/24 h；(3)以前用過(guò)激素治療，為激素敏感型，此次復(fù)發(fā)，重度蛋白尿；(4)復(fù)發(fā)型NS，起始量為40 mg隔日頓服(激素大于40 mg其帶來(lái)的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)大于收益)；(5)自查尿蛋白持續(xù)陰性，可每周減量一次；(6)采用“隔日減”方案。如：起始10片，每天1次，撤減方法：10/10片→10/9片(即“奇數(shù)日10片，偶數(shù)日9片”，后依次論推)→10/8片→……→10/0片(即“隔日10片”，后依次論推)→9/0片→8/0片→……→1/0片→停藥。(7)減至20 mg隔日頓服時(shí)，維持量治療半年；(8)減至15 mg隔日頓服時(shí)，維持量治療3個(gè)月；(9)逐漸減量，一直減到1片，隔日頓服，再停藥。

3　減毒增效—中醫(yī)藥“三段加減法”

腎病綜合征的臨床表現(xiàn)相當(dāng)于《金匱要略》所載的“腎水”，現(xiàn)代西醫(yī)多以激素治療，但存在不良反應(yīng)大及復(fù)發(fā)率高等一系列難以解決的實(shí)際問(wèn)題。呂仁和教授在學(xué)習(xí)前賢的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了中醫(yī)藥“三段加減法”聯(lián)合激素治療NS的思路，明顯提高了臨床療效，減少激素不良反應(yīng)和撤減激素過(guò)程中的疾病復(fù)發(fā)率。具體如下。

3.1第一段

NS病人使用激素，出現(xiàn)食欲亢進(jìn)、口臭、怕熱、多汗、血壓升高、反復(fù)感冒或感染、舌紅、脈數(shù)等陰虛燥熱、血瘀血熱、濕熱毒蘊(yùn)證候，治以清熱解毒、涼血散瘀。因此期激素用量較大，若見(jiàn)陰傷者，加增液湯；若見(jiàn)氣耗者，加太子參、黃芪等；若見(jiàn)陰虛內(nèi)熱者，加生地黃、牡丹皮、地骨皮等。常用清養(yǎng)利腎方(經(jīng)驗(yàn)方)，組成如下：金銀花20 g、連翹20 g、黃芩10 g、玄參15 g、生地黃20 g、赤芍30 g、白芍20 g、炙甘草10 g、丹參30 g、石韋30 g。

3.2第二段

當(dāng)激素用量減至隔日30～20 mg時(shí)，易出現(xiàn)便溏、食欲減退、少氣乏力、腰酸軟等脾腎氣虛、血脈不通之象，治以益氣活血、健脾補(bǔ)腎。常用自創(chuàng)的“補(bǔ)血二丹湯”，所謂補(bǔ)血二丹湯，即由黃芪30～60 g、當(dāng)歸10～15 g、丹參10～60 g、牡丹皮10～30 g、赤芍10～30 g組成。其中，黃芪、當(dāng)歸取意于當(dāng)歸補(bǔ)血湯，黃芪益氣固表，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，兩藥相伍，共奏益氣生血、陽(yáng)生陰長(zhǎng)之效；丹參善于活血祛瘀，性微寒而緩，且丹參又具養(yǎng)血之功，NS患者病程中后期，常有氣血不足之象，故呂教授最喜用丹參；牡丹皮涼血活血，通經(jīng)消癥；赤芍清熱涼血，散血熱瘀滯。補(bǔ)血二丹湯為呂教授常用效方，補(bǔ)虛泄實(shí)，標(biāo)本兼治，臨床實(shí)踐也證明其療效頗佳。

3.3第三段

經(jīng)前兩段治療后，病情趨于穩(wěn)定，但仍有乏力、腰酸軟、抵抗力差、易感冒等肺腎虧虛表現(xiàn)，治療上注重補(bǔ)益肺腎，提高機(jī)體免疫力。在辨證處方的基礎(chǔ)上，常加用靈芝、紅景天補(bǔ)益正氣，提高抵抗力，減少感染的發(fā)生；加羌活、益智仁減少激素對(duì)HPA軸抑制，防治激素不良反應(yīng)。呂教授認(rèn)為羌活屬于風(fēng)藥范疇，歸膀胱、腎經(jīng)，符合腎病“從風(fēng)論治”的治療思路[2]；益智仁歸脾、腎經(jīng)，具有暖腎固精溫脾之功，可以補(bǔ)腎氣、填腎精。除了中醫(yī)認(rèn)識(shí)，呂教授還關(guān)注藥物的現(xiàn)代藥理研究，以達(dá)到中西醫(yī)有效結(jié)合。現(xiàn)代藥理研究[3-5]表明，羌活具有調(diào)節(jié)垂體—腎上腺系統(tǒng)的作用，拮抗激素對(duì)該系統(tǒng)的抑制作用，此外，羌活中的紫花前胡苷具有改善學(xué)習(xí)記憶障礙的功能。另有文獻(xiàn)[6-7]也提到，益智仁具有保護(hù)神經(jīng)、提高學(xué)習(xí)記憶等作用，減少或消除激素對(duì)患者記憶力和精神狀態(tài)的影響。

4　病案舉例

患者，女，22歲。2012年6月5日初診?；颊咧饕颉俺掷m(xù)尿蛋白半年”來(lái)診?，F(xiàn)病史：患者半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，繼之水腫加重，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，確診為“腎病綜合征”，腎穿刺活檢示：腎小球膜性腎病(Ⅰ期)。予口服潑尼松60 mg治療，每天1次，尿蛋白持續(xù)陽(yáng)性至今。刻下癥：倦怠乏力，口干咽干，勞累后雙下肢水腫甚，休息后水腫緩解。納眠尚可，二便調(diào)。舌黯紫邊有齒痕，苔膩，脈弦數(shù)?，F(xiàn)用潑尼松55 mg，每天1次。中醫(yī)辨證：熱毒蘊(yùn)結(jié)，水停瘀阻。治法：清熱解毒，活血利水。處方：桑葉10 g、菊花10 g、金銀花10 g、連翹10 g、辛夷10 g、白芷10 g、豬苓30 g、茯苓30 g、白花蛇舌草30 g、澤蘭30 g，14劑，水煎服，每天1劑，早晚分服。醫(yī)囑：(1)潑尼松撤減方法：60 mg，每天1次(即12片/天，或?qū)懗?2/12片)，服用2周后，測(cè)尿蛋白若持續(xù)陰性，則減量為12/11片，若持續(xù)陰性，每周減量一次，依次為12/10片→12/9片→12/8片……12/0片→11/0片→10/0片……，減至4/0時(shí)，維持半年。(2)阿法D3 0.25 μg×20×3盒， 0.25 μg/天。

2012年9月10日五診：乏力，輕度皮膚瘙癢，月經(jīng)量明顯減少，2天即凈。納可，眠佳，大便稀，日行1次，小便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉。查尿蛋白(-)。目前潑尼松用量7/0片。辨證：氣血不足、肝腎虧虛，瘀阻水停。治法：益氣養(yǎng)血，補(bǔ)益肝腎，通經(jīng)活絡(luò)。處方：生黃芪30 g、當(dāng)歸10 g、豬苓30 g、川芎15 g、茯苓30 g、白花蛇舌草30 g、劉寄奴10 g、羌活30 g、益智仁10 g、生地黃30 g、制何首烏10 g，14劑，水煎服，每天1劑，早晚分服。

2013年6月3日十診：全身皮疹，瘙癢，平躺腰酸，余無(wú)不適。納眠均可，二便調(diào)。舌淡苔黃膩，脈滑數(shù)。查血常規(guī)、尿常規(guī)無(wú)明顯異常。目前潑尼松用量3/0片。辨證：血瘀血熱，風(fēng)毒傷腎。治法：活血涼血，祛風(fēng)解毒。處方：羌活20 g、益智仁10 g、丹參30 g、川芎15 g、牡丹皮20 g、赤芍20 g、荊芥炭10 g、防風(fēng)10 g、炒梔子10 g、蟬蛻10 g、紫花地丁15 g、白蒺藜20 g，28劑，水煎服，每天1劑，早晚分服。

按該案患者腎穿刺活檢提示為腎小球膜性腎病，而對(duì)于此種病理類(lèi)型，單用糖皮質(zhì)激素治療常常無(wú)效或療效有限，故該患者服大劑量激素(60 mg，每天1次)近半年，尿蛋白仍持續(xù)陽(yáng)性。呂仁和教授治療腎病綜合征，首先在中醫(yī)整體觀的指導(dǎo)下，囑患者在飲食方面，低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食；在情志方面，開(kāi)導(dǎo)患者“智慧的沐浴，思辨的快樂(lè)”；活動(dòng)量上，強(qiáng)調(diào)要適當(dāng)，要量力而為，以不感到疲乏為度等。初診時(shí)，此為病程第一段，患者激素用量較大，且是治療初期，熱、毒、水、瘀阻于腎絡(luò)，以標(biāo)實(shí)為主，故藥以桑葉、菊花、金銀花、連翹、辛夷、白芷、白花蛇舌草清熱解毒，豬苓、茯苓、澤蘭活血利水。五診時(shí)，病程進(jìn)入第二段，查尿蛋白(-)，腎臟病病情基本緩解，但出現(xiàn)乏力、月經(jīng)量少等氣血不足，肝腎虧虛之象，故標(biāo)本同治，補(bǔ)虛為主，輔以活血利水、通經(jīng)活絡(luò)以治標(biāo)。十診時(shí)，病程進(jìn)入第三段，小劑量潑尼松維持治療。由于激素的累積使用，患者出現(xiàn)全身皮疹，瘙癢等激素不良反應(yīng)，且瘀久亦可化熱，故用羌活、益智仁減少激素對(duì)HPA軸抑制，緩解激素不良反應(yīng)；丹參、川芎、牡丹皮、赤芍、紫花地丁活血涼血、清熱解毒；荊芥、防風(fēng)、梔子、蟬蛻為呂教授常用“藥串”，合白蒺藜，共奏疏風(fēng)、祛風(fēng)、搜風(fēng)、滅風(fēng)之效。

5　小結(jié)

目前，單獨(dú)應(yīng)用西藥治療原發(fā)性腎病綜合征效果不甚理想，不良反應(yīng)大且易復(fù)發(fā)。單獨(dú)應(yīng)用中藥，則可能存在起效較慢且有可能錯(cuò)過(guò)激素治療時(shí)機(jī)。因此，中醫(yī)藥聯(lián)合激素治療原發(fā)性腎病綜合征在減毒、增效方面的優(yōu)勢(shì)突顯出來(lái)。呂仁和教授在臨床一線工作50余載，在中醫(yī)藥聯(lián)合激素治療原發(fā)性腎病綜合征方面具有豐富而獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，不僅中藥處方藥簡(jiǎn)效專(zhuān)，而且激素的用量用法獨(dú)具特色，且臨床證明療效頗佳。呂教授這種“古為今用，西為中用”的治學(xué)態(tài)度，值得每一位中醫(yī)工作者思考和學(xué)習(xí)。

[1]王海燕.腎臟病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：597.

[2]趙進(jìn)喜，肖永華.呂仁和臨床經(jīng)驗(yàn)集(第一輯)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：166-171.

[3]李智勇，張興水，王軍練，等.羌活的研究進(jìn)展[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，26(6)：56-59.

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[5]張鵬，楊秀偉.羌活化學(xué)成分進(jìn)一步研究[J].中國(guó)中藥雜志，1996，21(5)：295-296.

[6]陳萍，王培培，焦?jié)烧?，?益智仁的化學(xué)成分及藥理活性研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代藥物與臨床，2013，28(4)：617-623.

[7]嵇志紅，于新宇，張曉利，等.益智仁水提取物對(duì)東莨菪堿所致記憶獲得障礙大鼠的干預(yù)效應(yīng)[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9(28)：120-122.

(本文編輯： 董歷華)

北京市中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程(JB059)；國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(JB063)；北京中醫(yī)藥大學(xué)薪火傳承研究項(xiàng)目(JX150)

北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院[黃苗(碩士研究生)、閆璞(碩士研究生)]；中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士后流動(dòng)站(王世東)；北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌科(王世東)；中醫(yī)內(nèi)科教研室(肖永華)

黃苗(1987- )，女，2013級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：腎病內(nèi)分泌。E-mail：huangmiao0306@126.com

肖永華(1975- )，女，博士，副教授，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：腎病內(nèi)分泌。E-mail：water_aqua@126.com

R249

Adoi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.10.034

2016-01-13)