鄭舒月　牛曉雨　成西　馬淑然

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劉燕池教授從“五臟同調(diào)”治療高血壓病的臨證經(jīng)驗(yàn)

鄭舒月牛曉雨成西馬淑然

本文主要介紹并分析劉燕池教授從“五臟同調(diào)”治療高血壓病的臨證經(jīng)驗(yàn)。劉教授認(rèn)為高血壓病的主要病變部位在肝，但與腎、脾、心、肺等臟腑密切相關(guān)，且相互影響。靈活運(yùn)用本虛標(biāo)實(shí)和五臟同調(diào)的相關(guān)理論，通過兼顧五臟和對(duì)風(fēng)、火、痰濕、瘀等病理因素并調(diào)的方法，可起到綜合治療的效應(yīng)。同時(shí)分析劉教授自擬基本方治療高血壓病的方意及藥物的加減規(guī)律，為臨床提供了新的思路和診療方法。

高血壓；五臟同調(diào)；劉燕池；臨床經(jīng)驗(yàn)

高血壓是腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等慢性非傳染性疾病的重要危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響心、腦、腎等重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能。全球高血壓病患者總數(shù)超過10億人，中國高血壓人數(shù)達(dá)2億，已成為全球重大公共衛(wèi)生問題。近年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在降壓治療上取得進(jìn)展，更加關(guān)注聯(lián)合用藥，綜合干預(yù)，平穩(wěn)緩和降壓[1-2]。高血壓病的病機(jī)復(fù)雜，臨床上并發(fā)癥繁多，而且較之古人，現(xiàn)代人暴飲暴食多于饑寒交迫，心理壓力多于體力壓力，這使得高血壓病的病機(jī)趨于復(fù)雜化。

劉燕池教授是國內(nèi)外著名的中醫(yī)學(xué)家、國家級(jí)名老中醫(yī)、全國第三批和第四批名醫(yī)師帶徒指導(dǎo)教師、北京市“劉燕池名醫(yī)工作站”、國家中醫(yī)藥局“劉燕池名醫(yī)工作室”的主持人。劉教授精于辨證，考慮周密，用藥靈活而不失法度，尤善從“五臟同調(diào)”治療高血壓病，治療思想獨(dú)具特色。

1　劉燕池教授論五臟與高血壓病的關(guān)系

關(guān)于高血壓病的病因病機(jī)，一般認(rèn)為該病屬于中醫(yī)眩暈證的范疇?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，指出眩暈與肝關(guān)系密切?，F(xiàn)代大多數(shù)醫(yī)家們也認(rèn)為“眩暈的病位在頭竅，病變臟腑以肝為主，涉及脾、腎”。縱覽這些論述，從內(nèi)生病理因素來看主要為“痰濁和瘀血”；從臟腑方面來看，主要涉及肝脾腎；從正氣方面來看，多為陰虛陽亢。

劉教授認(rèn)為在高血壓病發(fā)病的病因病機(jī)中臟腑陰陽氣血失調(diào)以及內(nèi)生的病理因素是一個(gè)密切相關(guān)的有機(jī)整體，五臟功能失調(diào)是產(chǎn)生內(nèi)生病理因素的基礎(chǔ)，而內(nèi)生病理因素進(jìn)一步加劇五臟功能的失調(diào)，形成一個(gè)惡性循環(huán)。因此劉教授認(rèn)為，高血壓病的病因病機(jī)實(shí)質(zhì)上是五臟功能失調(diào)，本虛標(biāo)實(shí)。

1.1 肝與高血壓病

肝為風(fēng)木之臟，其性主動(dòng)主升，體陰用陽?！秲?nèi)經(jīng)》中指出：“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也?！比舾侮幉蛔?，無法涵斂肝陽，則易導(dǎo)致肝陽生發(fā)太過而有上亢之勢。所以劉燕池教授認(rèn)為在臨床上最常見的病因，即是患者由于素體陽盛，加之惱怒過度，致陽升風(fēng)動(dòng)發(fā)為眩暈，或見因長期憂思過度，氣郁化火，使肝陰暗耗，陽亢風(fēng)動(dòng)，上擾清竅，發(fā)為眩暈。所以此時(shí)的高血壓病患者臨床往往表現(xiàn)為眩暈耳鳴，頭痛且脹，遇勞、惱怒加重，肢體震顫，失眠多夢，急躁易怒，舌紅苔黃，脈弦。

1.2腎與高血壓病

腎藏精，肝藏血；腎主封藏，肝主疏泄，所以腎與肝的關(guān)系主要表現(xiàn)在精血同源、藏泄互用上。早在《素問·陰陽應(yīng)象大論》就有記載“北方生寒……腎生骨髓，髓生肝。”更加明確地指出了腎、肝間的母子關(guān)系。腎陰是一身之陰的根本，只有腎陰充盛才能滋養(yǎng)肝陰，所以當(dāng)腎陰不足，肝陰失其所養(yǎng)，則會(huì)導(dǎo)致陰不斂陽，肝陽上亢。此時(shí)的高血壓病患者臨床多表現(xiàn)為眩暈久發(fā)不已，視力減退，兩目干澀，少寐健忘，心煩口干，耳鳴，腰膝酸軟，舌紅苔少，脈弦細(xì)。

在高血壓病的辨證中，劉燕池教授認(rèn)為還需要特別注意辨識(shí)腎陽虛為主的證型。腎陽虛不能蒸騰氣化水液，水液內(nèi)停則增加心臟的容量負(fù)荷，使循環(huán)血量增多，增加血管壁的壓力，最終使高血壓病的癥狀加重。此時(shí)臨床多表現(xiàn)為眩暈耳鳴，腰膝酸冷，尿少，肢體浮腫，畏寒肢冷，面色白，舌淡胖嫩，苔白潤，脈沉細(xì)。

1.3脾與高血壓病

脾主運(yùn)化水谷，為氣血生化之源。脾氣健旺，運(yùn)化水谷，散精于肝，利于肝的疏泄。劉燕池教授認(rèn)為現(xiàn)代人長期大量進(jìn)食肥甘厚味，肥甘厚味易生濕助熱，使得內(nèi)生濕熱邪氣阻滯于胃和腸道，加上“飲食自倍，腸胃乃傷”，脾胃受損，更易生濕，根據(jù)五行相克的原理，土壅則木郁，肝失疏泄，同時(shí)濕邪阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢，“氣有余便是火”，則致肝氣亢盛，風(fēng)陽上擾清竅。所以此時(shí)的高血壓病患者臨床多表現(xiàn)為眩暈耳鳴，頭痛如裹，乏力脘痞腹脹，納呆腹脹，腸鳴泄瀉，困倦嗜睡，舌苔膩，脈弦滑。

1.4心與高血壓病

心主血脈，推動(dòng)血行，心藏神，主司精神活動(dòng)。劉燕池教授認(rèn)為此高血壓病宜從肝與心的相生關(guān)系分析入手，肝與心具有木生火的母子關(guān)系，所以可表現(xiàn)為子病及母的三個(gè)方面：(1)心血不足，子行虛弱，累及母行，引起母行不足，故肝血亦虧，終致子母兩行皆虛的心肝血虛證，臨床多表現(xiàn)為頭暈、目眩、心悸、失眠多夢等；(2)心火亢盛，引發(fā)肝火亢盛，子病犯母，導(dǎo)致心肝火旺，多表現(xiàn)為頭痛頭脹，眩暈耳鳴，煩躁易怒等；(3)心火亢盛，損傷肝陰，子盜母氣，故臨床上也可兼見前兩方面的癥狀。

1.5肺與高血壓病

《素問·刺禁論》指出了肝與肺的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)：“肝升于左，肺藏于右”，所以肺與肝的關(guān)系主要表現(xiàn)在調(diào)節(jié)氣機(jī)升降方面。劉燕池教授認(rèn)為肺為五臟六腑之華蓋，其氣以清肅下行為順，肺氣降則全身氣機(jī)升降失調(diào)，有利于肝氣上升并防止其升發(fā)太過，所以若肺失其清肅，則易致肝氣上逆升發(fā)太過，此時(shí)臨床往往有眩暈頭痛、胸脅脹滿、煩躁易怒、舌紅苔黃、脈弦的表現(xiàn)。

由此可見，其余四臟功能失調(diào)皆可影響及肝，出現(xiàn)高血壓病，臨證必須分辨虛損程度，并根據(jù)五臟失調(diào)的具體情況加以診斷治療，才可取得良好的療效。

2　劉燕池教授論各病理因素與高血壓病的關(guān)系

在高血壓病發(fā)病過程中，除與五臟功能失調(diào)相關(guān)外，還會(huì)與風(fēng)、火、痰濕、瘀等多種病理因素存在相關(guān)，這是由于臟腑功能失常，因虛致實(shí)，產(chǎn)生了各種病理因素。因此，臨床診治中還必須權(quán)衡這些因素所影響病情的比重多少加以分別用藥。

風(fēng)邪：多由于情志所傷，操勞過度，耗傷肝腎之陰，以致陰虛陽亢，水不涵木，浮陽不潛，久之則陽愈浮而陰愈虧，終至陰不斂陽，肝之陽氣升動(dòng)而無制，便亢而化風(fēng)。臨床上多表現(xiàn)為筋惕肉瞤，肢麻震顫，眩暈欲仆等肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的癥狀，而肝型高血壓病的癥狀則以肝郁化火、肝陽上亢為主，產(chǎn)生風(fēng)邪的病理因素是長期臟腑功能失調(diào)的后期變化。

火邪：陰虛則陽亢，該火邪多指陰虛火旺所致之虛火。臨床上多表現(xiàn)為五心煩熱，午后顴紅，失眠盜汗，口燥咽干，眩暈耳鳴，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。

痰濕：痰濕多表現(xiàn)為病程纏綿，眩暈，頭重昏蒙，視物旋轉(zhuǎn)，胸悶惡心，嘔吐痰涎，食少多寐，苔白膩，脈弦滑等痰濕偏盛為主的癥狀，而脾型高血壓病的癥狀則是以脾虛證為主，是長期痰濕困脾，因?qū)嵵绿撍碌奶撟C證候。

瘀血：常伴有心腦系方面的癥狀，多為眩暈頭痛，兼見健忘、失眠、心悸、精神不振、耳鳴耳聾、面唇紫黯、舌有瘀點(diǎn)瘀斑、脈弦澀。

綜上，各種病理因素在高血壓病發(fā)病過程中雖然可以單獨(dú)存在，但隨著病變過程延長，往往以多種因素相間的證候出現(xiàn)。因此，必須用整體、辯證的思維，動(dòng)態(tài)看待各種病理因素的兼夾，進(jìn)行辨證治療。

3　劉燕池教授治療高血壓病以五臟同調(diào)為核心

劉教授認(rèn)為，高血壓這種復(fù)雜的慢性疾病往往是多個(gè)臟腑功能失調(diào)的結(jié)果，所以必須抓住五臟同調(diào)，首先從復(fù)雜的癥候群中抓住病變的臟腑，并區(qū)別心、肺、肝、脾、腎之主次，理清主要矛盾和次要矛盾，并考慮它們之間的生克制化關(guān)系，從而對(duì)五臟調(diào)理有一個(gè)整體的認(rèn)識(shí)，然后遵循虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，虛實(shí)夾雜，審察陰陽的法則進(jìn)行綜合調(diào)治。而且隨著病情的進(jìn)展，往往會(huì)出現(xiàn)各種病理因素，此時(shí)則需要把握好祛邪與扶正的關(guān)系，權(quán)衡這些因素所影響病情比重的多少加以分別用藥。

高血壓病基本方：生石決明先煎30 g、珍珠母先煎30 g、杭菊花15 g、薄荷后下6 g、生地15 g、當(dāng)歸15 g、焦山楂30 g、懷牛膝10 g、炒山梔10 g、炒黃芩10 g、柴胡10 g。如患者陰虛較盛，加麥冬10 g、玄參10 g、女貞子10～15 g、地骨皮15 g，滋補(bǔ)肝腎之陰；若肝火較盛，則加龍膽草6～10 g、夏枯草15 g、炒梔子 10 g；便秘，則加酒大黃3 g；若痰濕較重，則加陳皮10 g、半夏10 g、茯苓10g；瘀血阻竅重則加赤芍10 g、川芎10 g、桃仁10 g、紅花10g、丹參15 g、雞血藤15 g、地龍15 g；陰虛火旺則加知母10 g、黃柏10 g；腎陽虛則加生杜仲15 g、土鱉蟲15 g，溫補(bǔ)腎陽。

劉教授認(rèn)為高血壓病的病位在肝，故該方主要運(yùn)用生石決明、珍珠母、杭菊花、薄荷來清瀉肝火和平抑肝陽。劉爽等[3]采取石決明給藥對(duì)正常麻醉大鼠血壓的影響及對(duì)清醒自發(fā)性高血壓大鼠血壓的影響分析其降壓效果，結(jié)果表明兩種實(shí)驗(yàn)給藥后血壓均迅速下降，具有明顯的降壓效果；張曉媛等[4]相關(guān)研究得出，菊花可以擴(kuò)張心臟冠狀動(dòng)脈，增加動(dòng)脈血流量，提高心肌細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受能力，臨床可用作降壓藥物。肝為藏血之臟，以血為體。血屬陰，故其體陰；而肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，以氣為用，故其用屬陽，故曰“肝體陰而用陽”，所以該方亦用生地、當(dāng)歸補(bǔ)益肝陰、肝血。Yeh等[5]發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸水煎液能促進(jìn)血管生成，這為研發(fā)新的血管生成調(diào)節(jié)劑治療心血管疾病提供了依據(jù)。焦山楂消食健胃，化濁降脂，防止土壅木郁、肝郁化火、肝陽上亢。現(xiàn)代藥理研究顯示，山楂中的黃酮苷及復(fù)雜的二聚黃烷和多聚黃烷類，有顯著的擴(kuò)張血管、降低血壓作用[6]。懷牛膝功擅活血逐瘀，引血、熱下行，補(bǔ)益肝腎，用于改善心肺血液循環(huán)，通過心肺血液循環(huán)的改善來緩解病人高血壓病的發(fā)作程度和頻率，現(xiàn)代藥理研究顯示，懷牛膝具有降血壓、抗炎、抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫、抗衰老等藥理作用[7]。炒山梔清心瀉火，取“實(shí)則瀉其子”之意，即根據(jù)木生火的原理，瀉心火來輔助瀉除肝火，現(xiàn)代藥理顯示，梔子煎劑和醇提物有降壓作用，靜脈給藥降壓迅速，維持時(shí)間短暫[8]。柴胡和黃芩引藥入肝經(jīng)，同時(shí)共奏疏肝、清肝之效。

4　病案舉隅

患者，男，35歲，2014年10月6日初診。主訴高血壓發(fā)病1月余。血壓檢查為：160/120 mmHg?；颊咦允銎淦剿厥染?，好食肥甘肉類，夜晚五心煩熱，經(jīng)常眩暈，胃脘時(shí)作痛，大便成形但黏；觀察其就診時(shí)上下眼瞼浮腫，舌偏紅苔薄尖赤，左右脈均弦細(xì)?，F(xiàn)病史：患者現(xiàn)患有中度脂肪肝，醫(yī)生觸診時(shí)肝區(qū)無痛楚，尿酸470 μmol/L(臨界偏高)，血脂7.2 mmol/L(臨界偏高)。辨證：肝陽上亢，有食滯兼陰血虧虛。治法：平肝陽，去食滯兼涵養(yǎng)陰血。處方：生石決明先煎30 g、珍珠母先煎30 g、杭菊花15 g、薄荷后下6 g、天麻10 g、草決明20 g、酒大黃后下3 g、生地15 g、當(dāng)歸15 g、龍膽草10 g、夏枯草10 g、炒山梔10 g、炒黃芩10 g、柴胡10 g、焦山楂15 g、焦神曲15 g、車前子10 g、澤瀉10 g、生杜仲15 g、懷牛膝10 g、荷梗15 g、敗醬草30 g、荷葉15 g。藥后二診，諸癥大減，除眩暈仍舊，舌紅苔薄尖赤，左右脈均轉(zhuǎn)為弦滑；血壓稍減。故在原方的基礎(chǔ)上去焦神曲、車前子、澤瀉、生杜仲，另夏枯草減為6 g，水煎，14劑。再診時(shí)血壓已趨于正常，后又加減服藥28劑，基本痊愈。

按此例高血壓病患者初診時(shí)，病位主要在肝脾，因患者的高血壓主癥為眩暈，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，結(jié)合其發(fā)病才1月余，病程不長，故定其主從肝辨證論治；又由其夜晚五心煩熱結(jié)合舌偏紅、左右脈細(xì)判斷患者含有陰血虧虛的病機(jī)。因患者平素嗜酒，好食肥甘肉類，現(xiàn)胃脘時(shí)作痛，大便黏，可推斷其高血壓極可能是由食積化火誘發(fā)，所以此時(shí)首應(yīng)去其胃腸糟粕。按中醫(yī)從五臟辨證高血壓病的思維體系，初擬平抑肝陽，去食滯兼涵養(yǎng)陰血的治法。選用生石決明、珍珠母、杭菊花等藥來平抑肝陽，龍膽草、夏枯草主清肝，焦山楂、焦神曲清食滯，酒大黃蕩滌腸中糟粕，再配以生地、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，并用柴胡和黃芩引諸藥入肝經(jīng)，添車前子、澤瀉利濕來治療上下眼瞼浮腫的癥狀，抓住病機(jī)中的主要矛盾同時(shí)兼顧次要矛盾，使藥物環(huán)環(huán)相扣，綜合治療。二診時(shí)，諸癥大減，故將利濕藥除卻，并去焦神曲而保留既能消食又可降壓的焦山楂，由于高血壓指標(biāo)未達(dá)正常，還需繼續(xù)鞏固治療。劉教授堅(jiān)持法隨證立，方從法出的制方原理，療效必然卓著。

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(本文編輯： 董歷華)

北京中醫(yī)藥大學(xué)氣化學(xué)說與藏象理論研究創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)資助(522-0100603001)；北京中醫(yī)藥大學(xué)名醫(yī)工程全國名老中醫(yī)藥專家劉燕池傳承工作室項(xiàng)目(2009-SZ-C-24)

100029北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[鄭舒月(本科生)、牛曉雨、成西、馬淑然]

鄭舒月(1995- )，女，2013級(jí)在讀本科生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合臨床。E-mail：zhq1658@163.com

馬淑然(1964- )，女，博士，教授。研究方向：中醫(yī)基礎(chǔ)理論。E-mail：mashuran64@126.com

R249

Adoi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.10.031

2015-04-06)