李賢燕 何靈芝 張培培

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·杭州 310053）

何靈芝主任運(yùn)用加味黃風(fēng)湯治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)*

李賢燕 何靈芝 張培培**

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·杭州 310053）

目的：總結(jié)何靈芝主任運(yùn)用加味黃風(fēng)湯治療糖尿病腎病蛋白尿的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法：從病因病機(jī)，辨證論治，用藥特點(diǎn)等方面論述何靈芝老師運(yùn)用加味黃風(fēng)湯治療糖尿病腎病蛋白尿的臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想，并以兩則案例具體分析。結(jié)果：糖尿病腎病蛋白尿的發(fā)病機(jī)制為本虛標(biāo)實(shí)，本虛是脾腎虧虛，標(biāo)實(shí)是以風(fēng)邪為主的侵襲。中醫(yī)治療糖尿病腎病蛋白尿應(yīng)從整體出發(fā)：若病主在脾，多用加味黃風(fēng)湯合四君子湯；若病主在腎，多用加味黃風(fēng)湯合六味地黃丸。結(jié)論：何靈芝老師辨證論治糖尿病腎病蛋白尿臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著。

何靈芝 加味黃風(fēng)湯 糖尿病腎病 蛋白尿 經(jīng)驗(yàn)

糖尿病性腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最常見、最嚴(yán)重的慢性微血管并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致終末期腎衰竭的重要原因。其主要病理特點(diǎn)是腎小球的硬化及腎間質(zhì)的纖維化，主要臨床表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓。糖尿病腎病患者一旦出現(xiàn)蛋白尿，腎功能將進(jìn)行性減退至終末期腎病。因此，減少蛋白尿，延緩糖尿病腎病的進(jìn)展顯得尤為重要。

何靈芝主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，國家級(jí)名老中醫(yī)李學(xué)銘學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。從事中西醫(yī)結(jié)合治療腎病三十余年，對診治各種慢性腎臟病積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長治療糖尿病腎病、高血壓腎病等。先后在國家級(jí)及省級(jí)醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表論文30余篇，主持省部級(jí)、廳局級(jí)課題四項(xiàng)。本文將著重介紹何主任運(yùn)用加味黃風(fēng)湯治療糖尿病腎病蛋白尿的一些學(xué)術(shù)思想及經(jīng)驗(yàn)用藥等。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，蛋白為人體的精微物質(zhì)，由脾化生，由腎收藏，或因風(fēng)邪擾動(dòng)，或因臟腑虛損，分清泌濁功能失司出現(xiàn)蛋白尿[1]。脾為后天之本，脾主運(yùn)化主升清，具有將飲食水谷化為精微物質(zhì)，并經(jīng)脾氣升清散精作用將精微物質(zhì)輸送至心肺，通過肺朝百脈，進(jìn)而為全身各臟腑提供物質(zhì)能量的作用。正如《素問·經(jīng)脈別論篇》所云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！比羝⒉簧澹憧芍戮珰庀滦苟纬傻鞍啄?。腎為先天之本，藏真陰而育元陽?！澳I為封藏之本，受五臟六腑之精而藏之?！薄胺蚓呱碇疽病保ā督饏T真言論》），宜藏而不宜泄，若腎失封藏，精微物質(zhì)隨尿液排出體外，即可形成蛋白尿[2]。風(fēng)為百病之長，常兼他邪致病，風(fēng)為陽邪，易襲陽位，并由表入里，直中傷腎，伏于脾腎，脾失升清，清氣下降，腎失封藏，精氣下泄，導(dǎo)致蛋白尿的出現(xiàn)。

2 治療原則

何主任認(rèn)為，糖尿病腎病蛋白尿的發(fā)病機(jī)制為本虛標(biāo)實(shí)，本虛是脾腎虧虛，標(biāo)實(shí)是以風(fēng)邪為主的侵襲。中醫(yī)治療糖尿病腎病蛋白尿應(yīng)從整體出發(fā)，治病求本，健脾益腎固精以治本，腎氣實(shí)則封藏有序，脾氣健則清氣得升，精微得藏，尿中蛋白得消；祛風(fēng)除濕以治標(biāo)，邪去則正安，所藏之精，得以封藏，尿中蛋白得減。故而治療上擬補(bǔ)益脾腎的基礎(chǔ)上加以祛風(fēng)藥。若病主在脾，多用加味黃風(fēng)湯合四君子湯；若病主在腎，多用加味黃風(fēng)湯合六味地黃丸。

典型案例

案例一：孫某某，男，65歲，工人，2015年02月01日初診。主訴：反復(fù)泡沫尿伴夜尿增多3年余。癥見：咽干口燥，腰膝酸軟，手足心熱。納可，夜寐欠安，小便量多，一日4～5次，大便調(diào)。舌紅少津無苔，脈細(xì)數(shù)。2002年于外院檢查診斷為：“糖尿病腎病”。尿常規(guī)示：尿蛋白3+；24h尿蛋白定量 2.2g；腎小管功能類示：微量白蛋白 1503.6mg/L，β2微球蛋白2089.5ug/L；空腹血糖10.2mmol/L；腎功能示：肌酐94umol/L，尿素氮6.53 mmol/L；血常規(guī)示：血紅蛋白125g/L。雙腎B超示：雙腎彌漫性病變，雙腎大小正常。辨證：腎陰虧虛、固攝乏權(quán)。治法：滋陰補(bǔ)腎、祛風(fēng)固本。方擬加味黃風(fēng)湯合六味地黃丸，處方如下：黃芪30g，防風(fēng)9g，蟬衣6g，僵蠶9g，青風(fēng)藤12g，海風(fēng)藤15g，生地黃15g，山萸肉9g，懷山藥15g，，澤瀉20g，牡丹皮15g，茯苓15g，黃連6g，荔枝核15g，覆盆子30g，金櫻子15g。14劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。

二診：上方服用14劑。患者訴泡沫尿、夜尿較前減少，腰膝酸軟、手足心熱、咽干口燥較前減輕，無其他不適癥狀。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。尿常規(guī)示：尿蛋白2+；腎小管功能類示：微量白蛋白903.6mg/L，β2微球蛋白1089.5ug/L。治守原法，青風(fēng)藤加至20g，黃連加至8g，并加用黃芩10g，藏青果5g，干蘆根15g。

三診：上方服用14劑。患者未訴明顯不適。舌淡紅少苔，脈細(xì)。尿常規(guī)示：尿蛋白（+-）；腎小管功能類示：微量白蛋白94.6mg/L，β2微球蛋白268.5ug/L。無不適癥狀，效不更方。青風(fēng)藤加至30g，黃連加至10g。

隨訪：此方服用3月，復(fù)查尿常規(guī)、腎小管功能類，6次均正常，無明顯不適癥狀。

案例二：黃某某，女，70歲，退休工人，2015年04月 02日初診?；颊哳净继悄虿∧I病5年。主訴：反復(fù)泡沫尿5年余。癥見：脘腹脹滿，食后為甚，形體消瘦，肢體倦怠，少氣懶言，面色萎黃，大便溏薄，小便頻急，淋漓不盡，偶有澀痛感。舌淡苔白，脈緩軟無力。尿常規(guī)示：尿蛋白3+，白細(xì)胞 1+；腎小管功能類示：微量白蛋白 1405.3mg/L，β2微球蛋白1997.5ug/L；腎功能示：肌酐78umol/L，尿素氮5.53 mmol/L。辨證：脾氣虧虛，精微下利。治法：益氣健脾，澀精固本。方擬加味黃風(fēng)湯合四君子湯，處方如下：黃芪30g，防風(fēng)9g，蟬衣6g，僵蠶9g，青風(fēng)藤12g，海風(fēng)藤15g，石榴皮15g，黨參15g，茯苓15g，白術(shù)12g，炙甘草6g，瞿麥15g，萹蓄15g。14劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。

二診：上方服用14劑?；颊咴V脘腹脹滿，肢體倦怠，少氣懶言等癥狀較前有所好轉(zhuǎn)，小便時(shí)無不適感，大便成形，一日1-2次。舌淡紅苔薄白，脈沉緩。尿常規(guī)示：尿蛋白2+，白細(xì)胞（-），；腎小管功能類示：微量白蛋白803.7mg/ L，β2微球蛋白1176.4ug/L。治守原方，去瞿麥、萹蓄，加獨(dú)活10g，羌活10g，青風(fēng)藤加至20g。

三診：上方服用14劑?；颊咴V蛋白尿較前明顯減少，余無不適。舌淡紅苔薄白，脈緩。尿常規(guī)示：尿蛋白（-），白細(xì)胞（-）；腎小管功能類示：微量白蛋白40.6mg/L，β2微球蛋白96.5ug/L。無不適癥狀，效不更方，青風(fēng)藤加至30g，。

隨訪：此方服用3月，復(fù)查尿常規(guī)、腎小管功能類，6次均正常，無明顯不適癥狀。

3 結(jié)語

何主任認(rèn)為，糖尿病腎病蛋白尿的出現(xiàn)與脾腎虧虛及以風(fēng)邪為主的侵襲密切相關(guān)?！凹游饵S風(fēng)湯”以益氣祛風(fēng)法為中心，標(biāo)本兼治，主要由黃芪30g，防風(fēng)9g，蟬衣6g，僵蠶9g，青風(fēng)藤12g，海風(fēng)藤15g等組成。方中以黃芪為君藥，其性甘，微溫，歸脾肺經(jīng)，生用益氣固表，利水消腫。研究發(fā)現(xiàn)，腎病蛋白尿患者常有硒元素的缺乏，硒不僅可保護(hù)機(jī)體免受氧化損害，還能加強(qiáng)某些自由基清除劑的抗氧化作用[3]。黃芪中富含微量元素硒，從而保護(hù)腎小球基底膜的電荷屏障和機(jī)械屏障，達(dá)到降低蛋白尿的作用。同時(shí)，配伍蟬蛻、僵蠶、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤等祛風(fēng)藥，搜風(fēng)祛邪，使邪去正安，精微得藏，尿中蛋白得消。

若病變在脾，則配伍黨參、白術(shù)、茯苓、甘草等益氣健脾；若病變在腎，則配伍生地黃、山萸肉、淮山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓等滋補(bǔ)腎陰。本文簡述了何主任運(yùn)用加味黃風(fēng)湯治療糖尿病腎病的一些臨床心得，希望對廣大讀者有所幫助。

[1] 楊曉萍.中醫(yī)藥治療蛋白尿臨床研究進(jìn)展[J].河北中醫(yī)，2012，34（4）：614-616.

[2] 孫慧.中醫(yī)對蛋白尿病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)[J].河南中醫(yī)，2008，28（9）：17-18.

[3] 盧曉峰，黃海燕.黃芪治療腎臟疾病的藥理研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（27）：4369.

（2016-07-06 收稿）

浙江省自然科學(xué)基金（LQ15H270002）浙江中醫(yī)藥大學(xué)校級(jí)課題科研項(xiàng)目（2014ZY10）

** 通訊作者：浙江省中醫(yī)院·杭州 310053