劉子洋 苑 通 陳 明 陳 剛 張佩青

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·哈爾濱 150036）

張佩青治療神經(jīng)源性膀胱炎伴腎功能不全驗(yàn)案1則

劉子洋 苑 通 陳 明 陳 剛 張佩青*

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·哈爾濱 150036）

神經(jīng)源性膀胱炎 腎功不全 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 活血通絡(luò) 張佩青

神經(jīng)源性膀胱（Neurogenic bladder, NB）是一類(lèi)由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和∕或尿道功能障礙（即沒(méi)有尿和∕或排尿功能障礙），進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱(chēng)，所有可能累及沒(méi)有尿和∕或排尿生理調(diào)節(jié)過(guò)程的神經(jīng)系統(tǒng)病變，都有可能影響膀胱和∕或尿道功能。[1]神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙產(chǎn)生復(fù)雜的排尿癥狀，排尿不暢或尿潴留是其中最常見(jiàn)的癥狀之一。本病屬于中醫(yī)學(xué)“癃閉”“勞淋”范疇?；颊吲R床多表現(xiàn)為小便淋漓不盡或尿頻，尿急，少腹拘急等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)小便閉塞，點(diǎn)滴不通。

中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)病與肺，脾，腎，肝功能失調(diào)有關(guān)，但根本在于腎，腎為先天之本，主藏精并寓元陰元陽(yáng)，腎中陰陽(yáng)之氣的平衡能使腎的蒸化，推動(dòng)功能正常，腎氣的盛衰是膀胱貯尿排尿功能的關(guān)鍵，腎氣虛弱固攝無(wú)能或蒸化無(wú)力，均可導(dǎo)致膀胱排泄失常。腎陽(yáng)虧虛，氣化不及州都，氣機(jī)升降失常，則津液代謝異常，三焦水道阻滯，膀胱氣化無(wú)權(quán)，漸至本病。

近年來(lái)眾多醫(yī)家強(qiáng)調(diào)綜合治療，在運(yùn)用西藥如口服M受體阻斷劑如托特羅定奧昔布寧等配合中藥治療，療效不一。吾師在治療上，從補(bǔ)消通三法合治，運(yùn)用中藥配合行為療法取得良好的療效。

病例舉隅：霍某，女16歲，因反復(fù)腰痛4年余，加重伴排尿不暢1月入院治療。4年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腰痛，于哈爾濱市第一人民醫(yī)院行泌尿系CT示：雙腎盂輕度積水，給予中成藥口服治療癥狀好轉(zhuǎn)。近1月患者出現(xiàn)腰痛加重伴排尿不暢，點(diǎn)滴而出，于綏化市第一醫(yī)院查尿常規(guī)示：尿蛋白+，尿潛血3+；腎功示：血肌酐173.5mmol/l，尿素氮12.69mmol/l；泌尿系CT示：雙腎積水，雙側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張。于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院口服中藥湯劑治療2周，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。故來(lái)我院門(mén)診就診，查尿常規(guī)示：尿蛋白2+，尿潛血3+，白細(xì)胞:滿視野個(gè)/HPF;腎功示：血肌酐163.5mmol/l，尿素氮12.25mmol/l；雙腎彩超示：左腎14.9*7.9cm、腎實(shí)質(zhì)厚0.79cm，左腎15.0*9.06cm、腎實(shí)質(zhì)厚0.64cm，腎實(shí)質(zhì)變薄，雙腎集合系統(tǒng)均分離呈花瓣?duì)睿蛛x內(nèi)徑分別為右腎3.12cm，左腎3.08cm；雙腎血流灌注減少；膀胱：膀胱壁毛糙、增厚，可見(jiàn)小梁樣改變，輸尿管：左側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張，內(nèi)徑1.67cm，右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張，內(nèi)徑1.80cm。泌尿系三維CT：雙腎盂及腎盞內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)液性密度，雙腎體積增大腎實(shí)質(zhì)變薄，雙側(cè)輸尿管全程擴(kuò)張，輸尿管壁增厚，膀胱壁彌漫性增厚，可見(jiàn)多發(fā)現(xiàn)憩室形成，神經(jīng)源性膀胱可能。該患主訴：腰痛乏力，排尿不暢，時(shí)有惡心，飲食正常，大便日1次，舌質(zhì)紅伴瘀斑，苔薄膩，脈沉細(xì)。

該患辨證屬脾腎兩虛濕熱瘀阻，治療當(dāng)補(bǔ)益脾腎，清熱利濕，活血化瘀通絡(luò)，處方：熟地15g，山萸肉20g，炒山藥20g，丹皮15g，茯苓20g，澤瀉15g，肉桂15g，附子10g，丹參20g，沒(méi)藥15g，當(dāng)歸20g，川芎15g，桃仁20g，懷牛膝15g，車(chē)前子15g，知母20g，黃柏15g，瞿麥20g，萹蓄20g，土茯苓50g，水煎服14付，每日一劑早晚各一半服用，囑患者定時(shí)排尿，培養(yǎng)良好習(xí)慣。二診患者排尿較前明顯通暢，無(wú)尿頻尿急，復(fù)查尿常規(guī)示：尿蛋白+ -，尿潛血2+，WBC30-40個(gè)/HP；腎功示：血肌酐117.8mmol/l，尿素氮5.94mmol/l，尿細(xì)菌培養(yǎng)示：細(xì)菌計(jì)數(shù)＜10*4/ml；效不更方，前方去知母黃柏，瞿麥、萹蓄，繼續(xù)服用14付；三診患者諸證均消失，排尿通暢；尿常規(guī)示：尿蛋白-，尿潛血+，WBC3-6個(gè)/HP；腎功示：血肌酐106.5mmol/l，尿素氮7.03mmol/l；超聲示：左腎12.2*5.2*5.0cm、右腎12.0*5.3*5.0cm、腎實(shí)質(zhì)薄厚不均，較厚處1.2cm，處方：熟地15g，山萸肉20g，炒山藥20g，丹皮15g，茯苓20g，澤瀉15g，肉桂15g，附子10g，丹參20g，沒(méi)藥15g，當(dāng)歸20g，川芎15g，桃仁20g，懷牛膝15g，車(chē)前子15；三方盡服后患者諸證均消失。

按語(yǔ)：《內(nèi)經(jīng)》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！盵2]然膀胱上聯(lián)腎，與腎相表里，膀胱氣化功能必賴(lài)腎中陽(yáng)氣的溫煦。小便的司職屬于膀胱，正常排尿有賴(lài)于膀胱與三焦的氣化功能，腎陽(yáng)是膀胱和三焦氣化的原動(dòng)力。患者若久病，陰損及陽(yáng)，命門(mén)火衰，陽(yáng)不化氣，膀胱開(kāi)闔失司，則病發(fā)癃閉，腰痛不適。神經(jīng)元膀胱是臨床較為棘手的疾病，張佩青據(jù)四診，認(rèn)為該患者多次手術(shù)治療，加之久病不愈，腎中元?dú)馐軗p，腎陽(yáng)虛命門(mén)火衰，腎失開(kāi)合，膀胱氣化不利則病發(fā)癃閉；腎陽(yáng)虛不能蒸騰氣化水液，水濕內(nèi)停而出現(xiàn)腎積水；腰為腎之腑，腎虛則腰腑失養(yǎng)，故腰痛乏力；腎陽(yáng)虛不能溫煦鼓動(dòng)血行，因虛致瘀，瘀血內(nèi)阻于膀胱，加重膀胱氣化不利，則排尿不暢、舌有瘀斑；水濕日久化熱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)則舌紅苔薄膩。綜觀舌脈證，其病機(jī)為久病耗傷正氣，致腎陰陽(yáng)俱損，濕熱瘀血蘊(yùn)結(jié)膀胱，形成相互膠結(jié)之勢(shì)。治當(dāng)補(bǔ)益脾腎，清熱利濕，活血化瘀通絡(luò)。方用滋腎通關(guān)丸、活絡(luò)效靈丹合知柏地黃丸三方化裁加減。方中熟地滋補(bǔ)腎陰，山芋、山藥補(bǔ)肝脾益精血，輔以辛熱之附子、肉桂補(bǔ)腎陽(yáng)以化氣，此寓意陰中求陽(yáng)，陰陽(yáng)互補(bǔ)。茯苓、澤瀉利水滲濕，丹皮泄火，寓意補(bǔ)中有泄，使邪去補(bǔ)乃得力，且防補(bǔ)陰藥之滋膩。知母、黃柏滋陰清熱，肉桂補(bǔ)腎陽(yáng)，助膀胱氣化，清除濕熱，氣化得司；當(dāng)歸、沒(méi)藥、丹參、桃仁、牛膝活血化瘀通絡(luò)；萹蓄、瞿麥、車(chē)前子、土茯苓清熱利濕，諸藥合用溫而不燥補(bǔ)而不滯，滋而不膩，鼓舞腎元陽(yáng)之氣助膀胱氣化，諸證俱除。

[1] 廖利民，末波.中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)，神經(jīng)源性膀胱診斷治療指南，2010：2-3

[2] 王永炎，嚴(yán)世蕓.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（第二版），上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009：376-377.

（2016-05-03 收稿）

* 通訊作者