金 瑋 朱曉玲

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院·杭州 310007）

中醫(yī)藥治療膜性腎病經(jīng)驗談

金 瑋 朱曉玲*

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院·杭州 310007）

膜性腎病（membranuous nephropathy，MN）是成人原發(fā)性腎病綜合征常見的病理類型之一，分為特發(fā)性膜性腎病和繼發(fā)性膜性腎病。特發(fā)性膜性腎病主要通過對癥治療和對因治療。對癥治療主要是利尿、降壓、降脂、抗凝、ACEI或 ARB 降尿蛋白。對因治療主要包括使用糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司、嗎替麥考酚酯等免疫抑制治療。長期應(yīng)用免疫抑制劑及細(xì)胞毒藥物毒副作用大，易出現(xiàn)許多并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。而中醫(yī)學(xué)從不同角度對疾病本質(zhì)進行探索，在緩解癥狀、保護殘余腎單位、延緩病程進展等方面取得了矚目的成就。

膜性腎病 中醫(yī) 中藥

膜性腎?。╩embranuous nephropathy，MN）是成人原發(fā)性腎病綜合征常見的病理類型之一，以腎小球基底膜上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴基底膜彌漫性增厚為特征的一組疾病。臨床表現(xiàn)為腎病綜合征或無癥狀蛋白尿。其中病因未明者稱為特發(fā)性膜性腎?。↖MN）,另一類由自身免疫性疾病、腫瘤、藥物等引起的膜性腎病稱為繼發(fā)性膜性腎病(SMN)[1]。目前特發(fā)性膜性腎病主要通過對癥治療和對因治療。對癥治療主要是利尿、降壓、降脂、抗凝、ACEI或 ARB 降尿蛋白。對因治療主要包括使用糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司、嗎替麥考酚酯等免疫抑制治療。但免疫抑制劑及細(xì)胞毒藥物毒副作用大，嚴(yán)重影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后及腎臟的生存能力[2]。所以尋找一種更溫和、持久、有效的治療方案已經(jīng)成為國內(nèi)外腎病學(xué)者研究的共同課題。

近年來應(yīng)用中醫(yī)療法治療膜性腎病已漸漸成為一種趨勢，中醫(yī)學(xué)從不同角度對疾病本質(zhì)進行探索，運用中醫(yī)學(xué)的辨證論治方法，結(jié)合膜性腎病的腎臟病理，在緩解癥狀、保護殘余腎單位、延緩病程進展等方面取得了良好的臨床療效[3]。

1 病因病機

膜性腎病在中醫(yī)上屬“水腫”、“尿濁”的范疇?！鹅`樞·水脹》[4]對其癥狀作了詳細(xì)的描述，如“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗诽岢觥爸T濕腫滿，皆屬于脾”?！吨T病源候論·水通身腫候》曰：“水病者，由脾腎俱虛故也”。由此可見古人已對水腫病有一定認(rèn)識。

陳以平教授[5]認(rèn)為脾腎氣虛是膜性腎病發(fā)病的基本病機，脈絡(luò)瘀滯、濕熱內(nèi)蘊是膜性腎病反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的病理基礎(chǔ)。宮衛(wèi)星教授[6]認(rèn)為膜性腎病的主要病機為脾腎兩虛、濕熱瘀滯。吳康衡教授[8]認(rèn)為膜性腎病的發(fā)病病機為精竭陽衰、水毒相攻、痰瘀互結(jié)。周錦教授[10]認(rèn)為無論是特發(fā)性膜性腎病還是繼發(fā)性膜性腎病，均以氣虛血瘀，瘕積形成為其基本病機。其中特發(fā)性膜性腎病以氣虛為重，繼發(fā)性膜性腎病以毒邪偏盛為主。

2 辨證論治

由于不同醫(yī)家學(xué)術(shù)觀點、理論思想和實踐經(jīng)驗的差異，加之臨床證型紛繁，治療方法可謂各有心得、百家爭鳴。陳以平教授[5]制定出健脾益氣、清利濕熱、活血化瘀的治療大法。自擬經(jīng)驗方：膜腎方和清熱膜腎沖劑。臨床治療膜性腎病患者31例，研究表明，中藥組治療總有效率為74.2%，激素對照組為46.6%；中藥組治療后24h尿蛋白、血漿白蛋白、血脂均明顯改善（P＜0.01或 P＜0.05），激素組治療前后無明顯差異（P＞0.05）。宮衛(wèi)星教授[6]強調(diào)祛邪的同時應(yīng)注重顧護脾腎之氣。形成了一套補脾固腎、活血化瘀、清熱解毒為主的中醫(yī)治法。自擬經(jīng)驗方：化濁固精飲（土茯苓、益母草、黃芪、黨參、當(dāng)歸、川芎、山萸肉、金櫻子、石韋、大黃、牛膝）功效：補脾固腎、活血化瘀為主。劉玉寧教授[7]結(jié)合腎臟病理學(xué)，認(rèn)為基底膜增厚的病理變化可歸于中醫(yī)微觀辨證之“瘀血”證。補體活化、免疫復(fù)合物在上皮下沉積則屬微觀辨證之濕熱證候。治療上，喜用蟲類藥和藤類藥發(fā)揮入絡(luò)剔邪之功用，從而獲取明顯的臨床效果。吳康衡教授[8]根據(jù)中醫(yī)“去苑陳痤”的方法，提出行氣化濕清熱、消痰軟堅散結(jié)的治療原則。經(jīng)驗性研制出“利腎膠囊”、“軟堅膠囊”“安腎膠囊”“滋腎口服液”。張佩青教授[9]提出“益氣健脾固腎、解毒祛濕通絡(luò)”的治療大法。認(rèn)為健脾補腎為首要大法。清熱解毒利濕可清除體內(nèi)的病理產(chǎn)物?；钛鼍哂欣瘽裰熜?。周錦教授[10]認(rèn)為免疫復(fù)合物在上皮下沉積、基底膜增厚屬于中醫(yī)“瘕積”范疇，由“瘀血”與它邪糾結(jié)而成。提出補氣利濕活血化瘀的治療原則。

3 常用中藥

通過對臨床常用中藥的藥理研究有助于解釋中醫(yī)治療膜性腎病的機制。以下列舉了膜性腎病常用的幾種中藥。

3.1 黃芪

味甘、性微溫，入脾、肺經(jīng)。具有補氣升陽，益衛(wèi)固表，利水消腫，托瘡生肌之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪含有多糖、生物堿、黃酮、氨基酸及多種微量元素等，能促進蛋白的合成，提高機體免疫力；還可擴張外周血管，具有良好的抗血栓、改善腎臟微循環(huán)的作用[11、13]；另外，黃芪還能減少IL-6、TGF-B1等多種炎癥因子、促腎臟纖維化因子的表達，減輕腎間質(zhì)纖維化，抑制腎小球硬化，保護足細(xì)胞等[12]。

3.2 黨參

味甘、性平，入脾、肺經(jīng)。具有益氣，生津，養(yǎng)血之功效。黨參含有多糖、氨基酸、生物堿等。黨參多糖能促進正常脾淋巴細(xì)胞的增殖，增強機體抵抗力；黨參可減少脂質(zhì)過氧化物產(chǎn)生，改善腎小球基底膜損害，減少蛋白質(zhì)漏出[13]。黨參液還能降低紅細(xì)胞的硬化指數(shù)，防治血栓的形成，可明顯改善腎臟微循環(huán)[14]。

3.3 生地黃[12、15]

味甘、性寒，入心、肝、肺經(jīng)。具有清熱涼血，養(yǎng)陰生津之功效。生地黃含有地黃素、環(huán)烯醚萜苷、多糖及氨基酸等?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)地黃能促進免疫低下小鼠的體液免疫功能和細(xì)胞免疫功能；環(huán)烯醚萜苷能減少糖基化終末產(chǎn)物的積聚，抑制系膜細(xì)胞增殖。地黃水提取物能降低腎病大鼠模型的尿蛋白排泄，提高大鼠血清白蛋白水平，改善腎小球上皮細(xì)胞足突融合等變化。

3.4 川芎

味辛、性溫，入肝、膽、心經(jīng)。具有活血行氣，祛風(fēng)止痛之功效。川芎含有阿魏酸、川芎嗪、揮發(fā)油等。川芎嗪可改善腎組織缺血缺氧的情況[13]。阿魏酸能降低血液粘稠度，改善血液流變性，有抗血小板聚集的作用，能防止腎小球基底膜漏出性出血[16]。揮發(fā)油除了具有解熱鎮(zhèn)痛的作用，還有一定抗纖維化的作用，對于延緩腎小球硬化有一定作用[13]。

3.5 茯苓[12、17]

味甘，淡、性平，入心、脾、腎經(jīng)。具有利水滲濕，健脾安神之功效。茯苓含有三萜類、多糖等?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，茯苓多糖主要有利水消腫的作用，臨床用于腎臟病水腫患者，每多獲良效。茯苓多糖通過提高小鼠淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞吞噬功能，可有效提高機體免疫功能。茯苓多糖還能糾正血糖、脂質(zhì)代謝紊亂，改善腎臟微循環(huán)，延緩腎臟病進展。

3.6 大黃

味苦，性寒，入脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)。具有瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)，利濕退黃之功效。大黃的瀉下作用，能減輕水腫，降低血肌酐，減少腎臟負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)代藥理研究表明：大黃能抑制系膜細(xì)胞及腎小管上皮細(xì)胞的增生，減輕腎臟受損后的代償性肥大；能抑制殘余腎的高代謝狀態(tài)，減少細(xì)胞外基質(zhì)的積聚,減少蛋白尿，延緩腎臟病進展[18、19]。

3.7 雷公藤

味苦、性寒，有大毒，入肝、腎二經(jīng)，具有祛風(fēng)濕、活血通絡(luò)、清熱解毒之功效。雷公藤甲素是雷公藤主要活性成分，具有免疫抑制和抗炎的作用[20]，能抑制腎小球系膜細(xì)胞增生，改善腎小球濾過膜的通透性，延緩腎臟纖維化進程。雷公藤甲素還可加強炎癥的吸收，臨床病理顯示，雷公藤甲素能顯著減少腎小球IgG和C5b-9的沉積，促進足細(xì)胞病變和裂孔膜蛋白結(jié)構(gòu)的修復(fù)[21]。

3.8 山藥

味甘、性平，入脾、肺、腎經(jīng)。具有益氣養(yǎng)陰，補肺脾腎，固精止帶之功效。山藥含薯蕷皂甙元、糖蛋白、膽堿、甘露多糖等。山藥多糖能增強小鼠免疫功能[17]。山藥灌胃預(yù)處理能減輕腎缺血再灌注損傷大鼠的氧化損傷，減少脂質(zhì)過氧化物產(chǎn)生，促進受損腎小管細(xì)胞的再生修復(fù)和腎小管的重建，改善腎小球基膜損害[22]。

3.9 當(dāng)歸

其味甘、性溫，歸肝、心、脾經(jīng)。具有補血活血,通絡(luò)止痛，潤腸通便之功效。主要含有揮發(fā)油、阿魏酸?，F(xiàn)代藥理研究表明，阿魏酸具有擴張外周血管、抗血小板聚集、增加血流量，延緩腎衰的作用[23]。當(dāng)歸還能促進免疫復(fù)合物的清除和病變組織的修復(fù)[24]。

4 小結(jié)及展望

筆者認(rèn)為雖然目前本病的中醫(yī)證型、治療方法及用藥尚不完全統(tǒng)一，但縱觀全國各名老中醫(yī)、教授的治療心得，膜性腎病的中醫(yī)病因總以脾腎兩虛為本，氣滯血瘀濕困痰凝為標(biāo)。因脾為制水之臟，功在升清，腎為主水之臟，職司封藏，脾虛則水無所制而泛溢；腎虛則水失所主而妄行，故上下溢于皮膚發(fā)為水腫；加之先天稟賦缺乏、勞傷久病，風(fēng)邪襲表，外感水濕，瘡毒內(nèi)侵等，引起肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，導(dǎo)致氣血陰陽虧虛，水失常道，停聚于內(nèi)，腎不固精，外泄精微而發(fā)本病。治療上應(yīng)以補益脾腎為主輔以行氣活血祛濕化痰等治療。中華醫(yī)學(xué)博大精深，無論是中藥復(fù)方還是單味藥，對腎臟都有一定的保護作用。但臨床上仍然缺少各型膜性腎病明確的中醫(yī)治療方案。因此，在今后的研究中應(yīng)采用現(xiàn)代科技與科學(xué)實驗相結(jié)合的方法，進一步探討何種中藥如何配比才能在各型膜性腎病中發(fā)揮最大的療效。我們共同期待中醫(yī)藥在膜性腎病的治療中發(fā)揮越來越關(guān)鍵的作用，為廣大膜性腎病患者帶來福音。

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（2016-07-22 收稿）

* 通訊作者：杭州市中醫(yī)院·310007