鄭潔英，潘小清

(中國人民解放軍第303醫(yī)院泌尿外科，廣西 南寧 530021)

·護(hù) 理·

臨床護(hù)理路徑在動靜脈內(nèi)瘺栓塞溶栓治療中的應(yīng)用

鄭潔英，潘小清

(中國人民解放軍第303醫(yī)院泌尿外科，廣西 南寧 530021)

目的 觀察臨床護(hù)理路徑在動靜脈內(nèi)瘺栓塞溶栓治療過程中的應(yīng)用效果。方法選取2013年1月至2014年12月在我院接受動靜脈內(nèi)瘺栓塞溶栓治療的住院患者57例，按數(shù)字隨機(jī)表分為觀察組32例和對照組25例。觀察組采用臨床護(hù)理路徑模式，對照組采用常規(guī)護(hù)理模式，分析比較兩組患者的溶栓成功率、溶通時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生率、復(fù)發(fā)因素知曉率、知識掌握度和患者滿意率。結(jié)果觀察組患者的溶栓成功率為93.8%(30/32)，明顯高于對照組的64.0%(16/25)，內(nèi)瘺栓塞的溶通時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率分別為(3.49±1.22)h和3.1%(1/32)，明顯低于對照組的(6.32±1.66)h和44.0%(11/25)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的復(fù)發(fā)因素知曉率、知識掌握度和患者滿意度分別為96.9%(31/32)、96.9%(31/32)和100.0%(32/32)，均明顯高于對照組的60.0%(15/25)、72.0%(18/25)和76.0%(19/25)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于動靜脈內(nèi)瘺栓塞溶栓治療護(hù)理，可提高患者的溶栓成功率、降低溶通時(shí)間、減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高健康教育效果和患者的滿意度。

臨床護(hù)理路徑；動靜脈內(nèi)瘺栓塞；溶栓護(hù)理；溶栓成功率；溶通時(shí)間；并發(fā)癥

動靜脈內(nèi)瘺被稱作維持性血液凈化治療患者的生命線，主要包括自體動靜脈內(nèi)瘺和人工血管動靜脈內(nèi)瘺，是進(jìn)行維持性血液凈化最常用的血管通路，對保證長期進(jìn)行血液凈化治療的終末期腎臟病患者的健康具有十分重要的作用。外傷、發(fā)熱、感染、腹瀉、低血壓等諸多因素均可引起內(nèi)瘺血栓性栓塞[1-3]。研究表明，護(hù)理干預(yù)在治療內(nèi)瘺栓塞的過程中起著重要的作用[4-6]，而常規(guī)護(hù)理干預(yù)在治療內(nèi)瘺栓塞的過程中存在諸多不足。臨床護(hù)理路徑是一種有效的護(hù)理方法，近年來我院通過實(shí)施臨床護(hù)理路徑，有效提高了內(nèi)瘺栓塞治療的成功率，增強(qiáng)了患者的自我管理能力，提高了內(nèi)瘺栓塞患者的生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年12月來我院治療且符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)的動靜脈內(nèi)瘺栓塞患者57例，按照數(shù)字隨機(jī)表分為觀察組32例和對照組25例。觀察組患者按照臨床護(hù)理路徑模式護(hù)理，其中男性20例，女性12例；年齡(57.1±8.3)歲，透析時(shí)間(5.2±1.6)年；內(nèi)瘺使用(3.4±1.0)年，栓塞形成(28.1±4.3)h。對照組患者按照常規(guī)護(hù)理模式護(hù)理，其中男性17例，女性8例；年齡(54.2±11.6)歲，透析時(shí)間(4.7±1.3)年；內(nèi)瘺使用(3.0±1.1)年，栓塞形成(28.6±4.1)h。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡結(jié)構(gòu)、透析時(shí)間、內(nèi)瘺使用時(shí)間和栓塞形成時(shí)間等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究中所有入選患者均知情且簽署同意書，并經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[7](1)所用內(nèi)瘺均為自體動靜脈內(nèi)瘺；(2)治療前內(nèi)瘺無波動感，無血管雜音，震顫感消失；(3)治療前經(jīng)彩超檢查確診在內(nèi)瘺血管中有血栓形成，且已完全堵塞；(4)患者均無出血傾向，凝血功能檢查正常；(5)患者近1個(gè)月無創(chuàng)傷、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、腦血管意外、惡性腫瘤及各種急慢性感染，無意識障礙，血糖正常。

1.3 方法 治療方法和原則同等。觀察組患者采用臨床護(hù)理路徑模式護(hù)理，對照組患者采用常規(guī)護(hù)理模式護(hù)理，密切觀察患者的病情。(1)制定臨床護(hù)理路徑表：查閱最新文獻(xiàn)，分析大量內(nèi)瘺栓塞患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，并組織全科醫(yī)護(hù)人員討論，征詢相關(guān)專家意見，形成科學(xué)的臨床護(hù)理路徑表[8]，見表1。(2)臨床護(hù)理路徑的實(shí)施：人員培訓(xùn)——由經(jīng)驗(yàn)豐富、高年資對護(hù)理人員對年輕的護(hù)理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，以患者為中心，嚴(yán)格按照臨床護(hù)理路徑表逐項(xiàng)落實(shí)；實(shí)施——科室成立臨床護(hù)理路徑實(shí)施小組，主要成員有主管醫(yī)師、護(hù)理組組長、責(zé)任護(hù)士等，嚴(yán)格按照路徑計(jì)劃，定期檢查護(hù)理路徑的內(nèi)容的落實(shí)情況并進(jìn)行督促指導(dǎo)、實(shí)施和護(hù)理；評價(jià)——成立督查組，主要成員有科主任、護(hù)士長以及高年資護(hù)士等，對實(shí)施效果進(jìn)行評價(jià)。

1.4 觀察指標(biāo)與評價(jià)方法

1.4.1 內(nèi)瘺溶通成功標(biāo)準(zhǔn) 接受治療后，患者內(nèi)瘺雜音增強(qiáng)，內(nèi)瘺血管震顫，內(nèi)瘺血流通暢；反之，患者在接受治療后，聽診發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺雜音未得到改善，觸診內(nèi)瘺震顫不明顯，復(fù)查彩超發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺血流不通暢則為溶栓失敗[9]。記錄溶通時(shí)間，包括溶栓治療過程和完成后。

1.4.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 主要觀察穿刺點(diǎn)局部有無疼痛、腫脹，有無皮下滲血，穿刺點(diǎn)是否有滲血等。

1.4.3 知識掌握度調(diào)查 主要內(nèi)容：(1)內(nèi)瘺栓塞的臨床表現(xiàn)；(2)內(nèi)瘺栓塞的發(fā)病原因；(3)內(nèi)瘺栓塞的危害；(4)內(nèi)瘺栓塞的自我發(fā)現(xiàn)；(5)內(nèi)瘺栓塞的治療方法等。問卷調(diào)查結(jié)果分為掌握、熟悉、了解三種，知識掌握度≥90%為掌握，在70%～89%之間為熟悉，＜70%為了解。

1.4.4 復(fù)發(fā)因素知曉率調(diào)查 主要內(nèi)容：(1)是否遵醫(yī)囑保護(hù)內(nèi)瘺。(2)有否不利于內(nèi)瘺保護(hù)的行為。(3)內(nèi)瘺栓塞的復(fù)發(fā)原因等。問卷調(diào)查結(jié)果分為知曉、了解、不知曉三種，知效率≥90%為知曉，在70%～89%之間為了解，＜70%為不知曉。

1.4.5 患者滿意度調(diào)查 主要內(nèi)容：(1)患者對疾病教育的過程和結(jié)果是否得到認(rèn)可；(2)患者對護(hù)理過程是否滿意；(3)患者對宣教者講授能力是否滿意等。問卷調(diào)查結(jié)果分為滿意、較滿意、不滿意三種，滿意度≥90%為滿意，在70%～89%之間為較滿意，＜70%為不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 動靜脈內(nèi)瘺栓塞患者臨床護(hù)理路徑表

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的治療成功率比較 觀察組患者有30例溶通成功，成功率為93.8%，而對照組患者溶通成功16例，成功率為64.0%，觀察組患者的溶栓成功率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.976，P＜0.05)。

2.2 兩組患者的溶通時(shí)間比較 觀察組患者的溶通時(shí)間為(3.49±1.22)h，明顯短于對照組患者的(6.32±1.66)h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.004，P＜0.05)。

2.3 兩組患者的溶栓并發(fā)癥比較 兩組患者在溶栓治療過程中和結(jié)束后均未出現(xiàn)頭痛、肢體麻木、腹痛、嘔血、血便等不適；觀察組患者僅有1例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)局部腫脹、疼痛，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，而對照組患者則出現(xiàn)不同比率的穿刺點(diǎn)局部腫脹、疼痛、穿刺點(diǎn)出血、皮下滲血等并發(fā)癥。觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為3.1%，顯著低于對照組的44.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.109，P＜0.05)，見表2。

2.4 兩組患者的知識掌握度、復(fù)發(fā)因素知曉率和滿意率比較 觀察組患者的知識掌握度、復(fù)發(fā)因素知曉率和滿意率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者的溶栓并發(fā)癥比較[例(%)]

表3 兩組患者的知識掌握度、復(fù)發(fā)因素知曉率和滿意率比較[例(%)]

3 討 論

隨著近年來醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們生活水平的提高和健康意識的不斷加強(qiáng)，傳統(tǒng)以疾病為中心的被動式功能護(hù)理不斷暴露缺陷，已不能適應(yīng)臨床護(hù)理工作的需要和滿足患者的需求。因此，為適應(yīng)更高要求的在臨床護(hù)理工作，臨床護(hù)理路徑——一種全新的護(hù)理模式已被廣泛應(yīng)用。臨床護(hù)理路徑模式以患者為中心，將護(hù)理工作和責(zé)任細(xì)化，有效管理護(hù)理工作的開展，使護(hù)士的工作程序具有科學(xué)性、標(biāo)準(zhǔn)化、預(yù)見性和計(jì)劃性?；颊咴谥委熯^程中亦了解自己的護(hù)理計(jì)劃及目標(biāo)，提高自我護(hù)理意識和能力，主動參與護(hù)理過程，護(hù)患雙方相互促進(jìn)，達(dá)到最佳護(hù)理效果，形成護(hù)理人員主動護(hù)理與患者主動參與相結(jié)合的護(hù)理工作模式[10-14]。既往研究表明，臨床護(hù)理路徑在急性心肌梗死患者溶栓治療中應(yīng)用，取得滿意效果[10]。但關(guān)于臨床護(hù)理路徑在血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺栓塞后溶栓治療的應(yīng)用效果尚未見報(bào)道。

動靜脈內(nèi)瘺的血管能為血液透析治療提供充足的血流量，為透析治療的充分性提供保障。由于動靜脈內(nèi)瘺應(yīng)用時(shí)間過長而出現(xiàn)靜脈內(nèi)膜增厚、血液黏稠度增加，以及造瘺所選靜脈條件差等原因，均會導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺栓塞，嚴(yán)重影響維持性血液凈化患者的生存質(zhì)量，甚者可引起致命性的出血，如腦出血和消化道出血等。因此，早發(fā)現(xiàn)、早處理以及采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)是治療動靜脈內(nèi)瘺栓塞成功的關(guān)鍵。目前臨床上主要采用尿激酶進(jìn)行局部溶栓治療動靜脈內(nèi)瘺栓塞，護(hù)理質(zhì)量的好與壞直接影響患者的治療效果。因此，優(yōu)化內(nèi)瘺栓塞后溶栓治療的護(hù)理對維持性血液透析患者意義重大。

本研究結(jié)果表明，采用科學(xué)的臨床護(hù)理路徑模式進(jìn)行護(hù)理，患者內(nèi)瘺栓塞溶栓治療的成功率明顯提高，溶通時(shí)間明顯縮短，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減少，表明臨床護(hù)理路徑明的應(yīng)用能明顯優(yōu)化內(nèi)瘺栓塞后溶栓治療血液透析患者的護(hù)理質(zhì)量，提高治療效果。原因可能為護(hù)理人員通過學(xué)習(xí)和實(shí)施內(nèi)瘺栓塞患者的臨床護(hù)理路徑，能夠進(jìn)一步強(qiáng)化護(hù)理知識，逐項(xiàng)落實(shí)，提高護(hù)理工作效率，為保證溶栓治療效果爭取到有效時(shí)機(jī)；還可以從時(shí)間上預(yù)測患者下一步的病情發(fā)生變化并準(zhǔn)備救治措施，以便及時(shí)采取緊急干預(yù)，從而減少并發(fā)癥發(fā)生率，提升臨床治療水平。本研究還發(fā)現(xiàn)，臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用能明顯提高對患者的健康宣教效果。原因可能為通過臨床護(hù)理路徑的實(shí)施，使護(hù)士主動加強(qiáng)護(hù)患溝通和交流，為患者解決各種問題，講解有關(guān)知識，消除其恐懼心理，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；同時(shí)由于護(hù)理質(zhì)量和治療效果的提高，最終贏得患者的認(rèn)可，提高患者滿意度。

總之，應(yīng)用臨床護(hù)理路徑可以有效改善內(nèi)瘺栓塞的維持性血液透析患者溶栓治療效果，對患者的康復(fù)有重要作用，并且能有效提高臨床護(hù)理水平。

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R473.6

B

1003—6350（2016）12—2048—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.12.057

2015-11-18)

廣西醫(yī)藥衛(wèi)生科研課題(編號：Z2013536)

鄭潔英。E-mail：weining2010@163.com