王斌，孫春漢，鐘浩博，繆海雄

(惠州市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科，廣東 惠州 516000)

關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊腫38例

王斌，孫春漢，鐘浩博，繆海雄

(惠州市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科，廣東 惠州 516000)

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊腫的方法和臨床療效。方法選取2011年1月至2014年8月我院采用關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)側(cè)入路關(guān)節(jié)囊活瓣切除術(shù)治療有癥狀的腘窩囊腫患者38例，其中男性13例，女性25例，年齡46～76歲，平均(57.62±5.17)歲，術(shù)后隨訪7～18個(gè)月(平均11.8個(gè)月)，采用Rauschning和Lindgren評(píng)分對(duì)手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果所有患者均伴有不同程度的關(guān)節(jié)內(nèi)病變，患者術(shù)后的Rauschning和Lindgren的分級(jí)較術(shù)前至少改善1級(jí)，平均2級(jí)。術(shù)后所有患者臨床癥狀得到緩解，且無復(fù)發(fā)。所有患者均未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊腫是一種針對(duì)腘窩囊腫發(fā)病機(jī)制的有效手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。

腘窩囊腫；關(guān)節(jié)鏡；膝關(guān)節(jié)；療效

腘窩囊腫又名Baker囊腫，是腘窩滑液囊腫的總稱，多發(fā)生于半膜肌滑囊和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌之間的滑囊，并常與關(guān)節(jié)腔相通。對(duì)于無癥狀的腘窩囊腫，可采用保守治療，而對(duì)于有癥狀或短期內(nèi)復(fù)發(fā)的患者可采用手術(shù)治療。傳統(tǒng)的治療多采用開放性手術(shù)，創(chuàng)傷大，易復(fù)發(fā)[1]。近年來針對(duì)腘窩囊腫的發(fā)病機(jī)制提出了關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊腫的方法[2-5]。本文回顧性分析我院38例腘窩囊腫采用膝關(guān)節(jié)鏡下后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊活瓣切除術(shù)治療的臨床療效，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2014年8月采用關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊活瓣切除術(shù)治療有癥狀的腘窩囊腫患者38例。男性13例，女性25例，年齡46～76歲，平均(57.62±5.17)歲。主要癥狀表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)后方酸脹不適，活動(dòng)后加重伴腫物凸起，屈曲膝關(guān)節(jié)受限。本組將既往有開放性腘窩囊腫切除病史、年齡較大、膝關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重患者不納入此標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 所有病例均采用膝關(guān)節(jié)鏡下后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊腫活瓣切除術(shù)，由同一運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師完成，采用Smith&Nephew Arthroscopes System直徑4 mm、30°關(guān)節(jié)鏡。全麻或椎管內(nèi)麻醉后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。首先通過標(biāo)準(zhǔn)的前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，先處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變。關(guān)節(jié)鏡通過前外側(cè)人路經(jīng)后十字韌帶與股骨內(nèi)髁間隙進(jìn)入后內(nèi)側(cè)室。屈膝90°，調(diào)整鏡頭查找后內(nèi)側(cè)的滑膜皺襞，以此為標(biāo)記尋找囊腫在關(guān)節(jié)腔的開口。通過關(guān)節(jié)鏡光影引導(dǎo)，以細(xì)針定位，建立后內(nèi)側(cè)入路，置入刨刀，清理皺襞上的滑膜，顯露裂隙樣結(jié)構(gòu)，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱前緣通常是腘窩囊腫的開口。用低溫等離子刀頭和刨刀擴(kuò)大開口，將刨削頭伸入囊腫腔內(nèi)，清除囊壁及囊內(nèi)分隔結(jié)構(gòu)，等離子刀頭止血。

1.3 評(píng)估方法 根據(jù)Rauschning和Lindgren分級(jí)[1]對(duì)患者腘窩囊腫治療效果進(jìn)行評(píng)估：0級(jí)，膝關(guān)節(jié)無腫脹、疼痛及活動(dòng)受限；Ⅰ級(jí)，膝關(guān)節(jié)輕度腫脹(或)和劇烈運(yùn)動(dòng)后腘窩處有緊張感，有輕度活動(dòng)受限；Ⅱ級(jí)，膝關(guān)節(jié)正常行走后有疼痛、腫脹，明顯活動(dòng)受限＜20°；Ⅲ級(jí)，休息時(shí)膝關(guān)節(jié)也可出現(xiàn)腫脹和疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限＞20°。

2 結(jié) 果

所有病例均伴有不同程度的關(guān)節(jié)內(nèi)病變，其中內(nèi)側(cè)半月板撕裂18例(47.4%)，外側(cè)半月板撕裂4例(10.5%)，關(guān)節(jié)內(nèi)游離態(tài)8例(21.1%)，髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷5例(13.2%)，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體3例(7.9%)。

術(shù)后隨訪7～18個(gè)月(平均11.8個(gè)月)?；颊咝g(shù)后的Rauschning和Lindgren的分級(jí)較術(shù)前至少改善1級(jí)，平均2級(jí)(表1)。術(shù)后所有患者臨床癥狀得到緩解，且無復(fù)發(fā)，其中有4例患者有關(guān)節(jié)輕度腫脹和疼痛，3例腘窩處有緊張不適感。所有患者均未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷。

表1 術(shù)前及術(shù)后Rauschning和Lindgren分級(jí)(例)

3 討 論

腘窩囊腫的形成與單向流通的“閥門機(jī)制”[6]相關(guān)，當(dāng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生病變?nèi)绨朐掳鍝p傷、軟骨損傷、骨性關(guān)節(jié)炎、滑膜炎性病變等導(dǎo)致關(guān)節(jié)液持續(xù)生成過量，過多的關(guān)節(jié)液通過腓腸肌內(nèi)側(cè)頭處的橫向裂隙樣結(jié)構(gòu)進(jìn)入滑囊，但不能從滑囊流向關(guān)節(jié)腔，導(dǎo)致囊腫的形成和持續(xù)存在。針對(duì)腘窩囊腫形成的機(jī)制，有學(xué)者采用結(jié)扎腘窩囊腫在關(guān)節(jié)腔處的開口，并用腓腸肌和半膜肌進(jìn)行修補(bǔ)加強(qiáng)的治療方法[7-8]，然而解剖學(xué)研究顯示40%～50%的正常人中，存在腓腸肌半膜肌滑囊與膝關(guān)節(jié)腔相通的解剖結(jié)構(gòu)，但并沒有形成腘窩囊腫[9]。因此治療腘窩囊腫的關(guān)鍵不是關(guān)閉囊腫與膝關(guān)節(jié)腔通道，而是處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變[10-11]并重建滑囊與關(guān)節(jié)腔正常的“雙向流通”[2，12]。采用膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，能在切除囊腫單向活瓣結(jié)構(gòu)的同時(shí)針對(duì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔積液的病變進(jìn)行治療，解決基礎(chǔ)病，有效提高腘窩囊腫的治療效果，降低復(fù)發(fā)率[11，13-14]。

膝關(guān)節(jié)MR檢查可以在術(shù)前評(píng)估膝關(guān)節(jié)病變，明確腘窩囊腫及周圍組織的解剖關(guān)系，有利于手術(shù)計(jì)劃和方案的制定。尋找腘窩囊腫內(nèi)口困難時(shí)，腘窩囊腫內(nèi)注入亞甲藍(lán)有利于定位。操作過程中為避免損傷腘窩內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)，鏡頭與刨削刀必須從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)進(jìn)入，因?yàn)槟N窩內(nèi)血管和神經(jīng)均位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的外側(cè)。手術(shù)的關(guān)鍵在于通過關(guān)節(jié)鏡找到腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的橫向裂隙樣結(jié)構(gòu)，用刨刀切除囊壁，建立囊腫與關(guān)節(jié)的雙向通道。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊腫是一種針對(duì)腘窩囊腫發(fā)病機(jī)制的有效手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。

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1003—6350（2016）12—2018—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.12.042

2015-11-22)

孫春漢。E-mail：sunchunhan@126.com