梁彥，鐘宏，鄭貴雄，鄧捷，伍際琪

（北海市人民醫(yī)院心胸外科，廣西 北海 536000）

胸腔鏡胸膜固定術(shù)與胸腔閉式引流術(shù)治療大量惡性胸腔積液療效比較

梁彥，鐘宏，鄭貴雄，鄧捷，伍際琪

（北海市人民醫(yī)院心胸外科，廣西 北海 536000）

目的 比較胸腔鏡胸膜固定術(shù)與胸腔閉式引流術(shù)治療大量惡性胸腔積液的療效。方法將2012年1～12月108例大量惡性胸腔積液患者，采用數(shù)表法隨機(jī)分為胸腔鏡組與閉式引流組各54例，胸腔鏡組行胸腔鏡胸膜固定術(shù)治療，胸腔閉式引流組行胸腔閉式引流術(shù)治療，定期復(fù)查胸部CT及胸片，治療前后檢測(cè)胸腔積液蛋白定量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及乳酸脫氫酶水平數(shù)值等，比較兩組胸水控制情況、術(shù)后引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥，患者均隨訪3年，記錄復(fù)發(fā)情況及1年、2年、3年生存率。結(jié)果胸腔鏡組患者的總有效率為96.30%(52/54)，明顯高于閉式引流組的74.07%(40/54)，組間比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；兩組術(shù)后胸液蛋白定量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及乳酸脫氫酶水平均較術(shù)前明顯降低，胸腔鏡組降低幅度明顯大于閉式引流組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；胸腔鏡組患者引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間均短于閉式引流組，并發(fā)癥發(fā)生率低于閉式引流組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；隨訪3年，胸腔鏡組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為3.70%，1年、2年、3年生存率分別為55.56%、33.33%和22.22%，閉式引流組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為22.22%，1年、2年、3年生存率分別為48.15%，、11.11%和7.41%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或0.01)。結(jié)論胸腔鏡胸膜固定術(shù)治療大量惡性胸腔積液的有效性及安全性均優(yōu)于胸腔閉式引流術(shù)，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

惡性胸腔積液；胸腔鏡胸膜固定術(shù)；胸腔閉式引流術(shù)；療效

惡性胸腔積液(Malignant pleural effusion，MPE)為肺癌、淋巴癌、乳腺癌等惡性腫瘤晚期的主要并發(fā)癥之一。大量MPE所導(dǎo)致的肺擴(kuò)張機(jī)械性受限程度更大，不僅嚴(yán)重影響患者的心肺功能，而且還會(huì)出現(xiàn)肺不張、低蛋白血癥及反復(fù)感染，最終導(dǎo)致呼吸及循環(huán)障礙持續(xù)升級(jí)。相關(guān)研究顯示，未及時(shí)治療的MPE患者平均生存期僅為3.3個(gè)月[1]。美國(guó)相關(guān)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)顯示，每年新增MPE病例在150 000例以上[2]。我國(guó)至今為止尚缺乏MPE的大宗流行病學(xué)調(diào)研資料，但我國(guó)是癌癥高發(fā)國(guó)，人口基數(shù)大，MPE新增病例呈逐年上升趨勢(shì)。目前MPE尚缺乏有效的根治性手段。2010年，英國(guó)胸科學(xué)會(huì)(British Thoracic Society，BTS)的MPE治療指南中有指出：患者因MPE病情發(fā)生呼吸困難且伴生活質(zhì)量下降的情況下，推薦將胸膜固定術(shù)作為臨床首選治療方案[3]。而電視胸腔鏡(Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)下應(yīng)用硬化劑處理則是當(dāng)前最受認(rèn)可的胸膜固定方式[4]。我科于2012年1月開始對(duì)收治的部分大量MPE患者采用VATS術(shù)治療，并隨訪3年，現(xiàn)對(duì)病例資料回顧分析，并與同期接受胸腔閉式引流術(shù)治療者進(jìn)行比較，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科于2012年1月至2012年12月收治的108例MPE患者作為本研究對(duì)象，所有患者均獲經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)相關(guān)檢查確診，入選時(shí)均簽署知情同意書并表示自愿配合本研究。患者年齡26～74歲，預(yù)計(jì)生存期不低于3個(gè)月，通過胸片或胸透結(jié)果對(duì)胸水量進(jìn)行測(cè)定，結(jié)果顯示均為大量MPE，其膈肌影消失，胸水超過第4前肋(鎖骨中線)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎功能嚴(yán)重不全者；②合并有免疫系統(tǒng)疾病者；③同時(shí)接受其他抗腫瘤治療者；④因任何原因中途退組或不能完成隨訪者。采用數(shù)表法隨機(jī)將患者分為胸腔鏡組與閉式引流組各54例，組間比較兩組患者的基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較(n=54)

1.2 方法

1.2.1 胸腔鏡組 行胸腔鏡胸膜固定術(shù)，按照常規(guī)開胸手術(shù)進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)中取健側(cè)臥位，麻醉方法為雙腔管插管全麻。于患側(cè)腋中線第7肋間行一長(zhǎng)約1.5 cm的手術(shù)切口，將皮下組織及肌肉行鈍性分離，直至胸膜，采用食指探查切口，若存在粘連即對(duì)其分離。插入套管將胸腔積液吸盡，再置入胸腔鏡全面觀察胸內(nèi)情況。通常選擇腋后線6肋間及腋前線4肋間作為另2支套管的插入部位，先各行一切口并采用卵圓鉗鉗夾紗布將膜狀粘連分離，若粘連為條索狀則采用電刀將其灼燒并切斷。將臟層胸膜上包裹的纖維素膜最大程度剝脫干凈。進(jìn)一步探查胸腔，采用活檢鉗鉗取胸膜上的可疑病灶3～4塊。完成上述胸膜活檢操作后，囑麻醉師患側(cè)肺通氣以對(duì)肺復(fù)張情況進(jìn)行觀察，對(duì)發(fā)現(xiàn)可妨礙肺復(fù)張的粘連行電凝切斷術(shù)；接著再對(duì)健側(cè)進(jìn)行單肺通氣，采用紗布?jí)|對(duì)壁層胸膜進(jìn)行摩擦以促使其充血或剛好有血性滲出。取長(zhǎng)約30 cm的橡皮管并結(jié)扎其前端，在管壁制作小側(cè)孔4～6個(gè)，將前端經(jīng)套管孔插入胸腔，同時(shí)將滑石粉吹入器連接到尾端，連接完畢后即將滑石粉均勻噴灑到胸膜腔，見圖1。噴灑完畢后需排查胸腔內(nèi)是否存在出血或漏氣的情況，未見異常則在2切口處各放置一根胸腔引流管，膨肺關(guān)胸。當(dāng)連續(xù)2 d胸腔引流液＜100 mL/d且無漏氣時(shí)，常規(guī)檢查胸片，觀察到肺復(fù)張良好后將引流管拔除。

1.2.2 胸腔閉式引流組 行胸腔閉式引流術(shù)，手術(shù)在B超或X線定位下進(jìn)行，采用多孔胸腔引流管于肋膈角積液相對(duì)較低部位行胸腔閉式引流術(shù)，在觀察到肺基本復(fù)張后，將10～20 mL含2%的利多卡因及滑石粉膠漿注入，同時(shí)將引流管夾閉。協(xié)助患者間斷反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)體位，2～4 h后將引流管松開，待肺復(fù)張良好后將引流管拔除。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)定期復(fù)查胸部CT及胸片，動(dòng)態(tài)觀察12周，以第12周的觀察結(jié)果作為胸水控制情況的判定。術(shù)后胸腔積液評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按世界衛(wèi)生組織(WHO)通用的實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]，分為完全緩解(CR)：胸腔積液完全消失并至少維持4周以上；部分緩解(PR)：胸腔積液減少50%以上，并維持4周以上；穩(wěn)定(SD)：胸腔積液減少＜50%并估計(jì)增加不＞25%；疾病進(jìn)展(PD)：胸腔積液量增加估計(jì)超過25%。用(CR+PR)/總例數(shù)×100%計(jì)算總有效率。(2)比較治療前后胸腔積液蛋白定量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及乳酸脫氫酶水平數(shù)值。(3)統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)后引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間、近期并發(fā)癥以及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)情況。(4)比較兩組患者的生存時(shí)間。兩組患者均隨訪3年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，中位生存期和生存率用Kaplan-Meier的乘積估計(jì)法計(jì)算，生存率差異的顯著性曲線用Log-rank檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后胸腔積液評(píng)價(jià)結(jié)果比較 胸腔鏡組的總有效率為96.30%，顯著高于閉式引流組的74.07%，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.512，P=0.000)，見表2。胸腔鏡組典型病例術(shù)前及術(shù)后2個(gè)月胸部CT見圖2。

圖2 胸腔鏡組典型病例術(shù)前及術(shù)后2個(gè)月胸部CT

2.2 兩組患者治療前后胸液蛋白定量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及乳酸脫氫酶水平比較 術(shù)前兩組患者的胸液蛋白定量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及乳酸脫氫酶水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后均顯著降低，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，但組間比較胸腔鏡組的改善程度較閉式引流組更大，術(shù)后組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組患者的引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較 胸腔鏡組的術(shù)后引流管留置時(shí)間與住院時(shí)間均顯著短于閉式引流組，近期并發(fā)癥發(fā)生率及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率均顯著低于閉式引流組，組間數(shù)據(jù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或0.01)，見表4。

2.4 兩組患者的生存時(shí)間比較 隨訪至2015年12月，胸腔鏡組的中位生存期為20個(gè)月，1年生存率為55.56%，2年生存率為33.33%，3年生存率為22.22%；閉式引流組中位生存期15個(gè)月，1年生存率為48.15%，2年生存率為11.11%，3年生存率為7.41%，兩組患者的2～3年生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見圖3。

表3 兩組患者治療前后胸液蛋白定量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及乳酸脫氫酶水平比較(±s)

表3 兩組患者治療前后胸液蛋白定量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及乳酸脫氫酶水平比較(±s)

注：與術(shù)后閉式引流組比較，aP＜0.05。

組別 時(shí)間 蛋白定量(g/L)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(109/L)乳酸脫氫酶(IU)胸腔鏡組(n=54)閉式引流組(n=54)術(shù)前術(shù)后t值P值術(shù)前術(shù)后t值P值56.47±12.13 23.59±8.15a11.264 0.008 57.04±12.87 27.16±8.88 8.259 0.016 7.82±2.13 1.19±0.28a6.417 0.013 7.83±2.24 2.34±0.61 4.262 0.037 453.27±74.11 112.73±31.65a14.281 0.000 449.81±77.14 135.97±38.69 12.619 0.001

表4 兩組患者的引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較

圖3 兩組患者的Kaplan-Meier生存曲線

3 討 論

臨床常見的MPE以中、大量居多，且積液量增長(zhǎng)速度較為迅猛。故患者肺部及縱隔所需要承受的壓迫會(huì)持續(xù)加重，繼而表現(xiàn)出嚴(yán)重的通氣功能障礙及血液循環(huán)障礙等。MPE患者表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心慌、呼吸困難等多種癥狀，隨著積液量的增加，患者的癥狀程度會(huì)隨之加重，增加患者的痛苦，若不能對(duì)胸水加以有效控制預(yù)期，還會(huì)影響患者的生存期。與此同時(shí)，MPE的出現(xiàn)也往往標(biāo)志著患者的腫瘤病程已進(jìn)入到晚期，由于目前尚不具備根治性治療MRE的方法，故臨床也通常只能采取一定的控制胸水的姑息性治療來達(dá)到盡量減緩患者痛苦并延長(zhǎng)生存期的目的[7]。

既往臨床在對(duì)MPE患者進(jìn)行治療時(shí)多采用胸腔內(nèi)局部治療與全身化療的聯(lián)合治療。其中，全身化療主要是根據(jù)原發(fā)腫瘤的具體病理類型來確定對(duì)應(yīng)的化療方案。但基于胸膜的屏障作用，在全身性化療治療過程中，所應(yīng)用的化療藥物達(dá)到胸腔局部時(shí)其濃度水平已非常有限，故通常不得不配合胸腔注射藥物行局部治療[8]。常用的注射藥物主要包括抗腫瘤藥物、硬化劑以及其他相關(guān)生物制劑等。曾經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)加胸膜腔內(nèi)注入抗腫瘤藥(如順鉑、博來霉素等)或硬化劑(滑石粉、四環(huán)素、紅霉素等)，被認(rèn)為是MPE局部治療的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。然而就實(shí)際臨床應(yīng)用效果來看，在多次穿刺及向胸腔注射藥物后，腔內(nèi)易發(fā)生多發(fā)性粘連并對(duì)積液產(chǎn)生包裹，不僅局部藥物難以均勻地分布于胸膜表面，而且對(duì)肺復(fù)張不利，拔管后積液復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高[10]。同時(shí)還可能發(fā)生醫(yī)源性氣胸及胸腔感染，增加患者的痛苦。

隨著胸腔鏡的廣泛應(yīng)用及與之相關(guān)技術(shù)的進(jìn)步，胸腔鏡技術(shù)胸膜固定術(shù)在MPE的治療中的優(yōu)勢(shì)益發(fā)突出。表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)在胸腔鏡引導(dǎo)下，通過胸膜固定術(shù)將滑石粉噴灑至臟壁層胸膜上，可有效防止MPE復(fù)發(fā)，快速緩解進(jìn)行性呼吸窘迫及胸痛等臨床癥狀，此為胸腔鏡胸膜固定術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)，相關(guān)研究顯示[11]，采用滑石粉胸膜固定術(shù)治療MPE的臨床有效率可達(dá)81%～100%；而相關(guān)動(dòng)物試驗(yàn)則進(jìn)一步表明，滑石粉對(duì)胸膜的化學(xué)刺激作用可促使其纖維化并產(chǎn)生肉芽腫，胸膜粘連將更加牢固，胸膜腔纖維蛋白溶解度下降增加纖維蛋白沉積使胸膜腔完全閉鎖，使胸水得到長(zhǎng)期控制[12]。(2)在胸腔閉式引流術(shù)治療過程中，基于重力的原因，藥物經(jīng)引流管注入后往往會(huì)在胸腔內(nèi)某一低洼部位沉積，繼而導(dǎo)致藥物分布不均勻[13]。而從圖1可以看出，經(jīng)胸腔鏡胸膜固定術(shù)處理后，滑石粉均勻沉著于胸膜腔，可顯著提高胸膜固定的療效。(3)胸腔閉式引流并不能完全將胸水引流干凈，而殘留的胸水則會(huì)對(duì)肺的復(fù)張?jiān)斐捎绊?，繼而對(duì)胸膜的粘連及固定不利，此外，殘存的積液也會(huì)對(duì)藥物產(chǎn)生稀釋作用，該兩方面均可在很大程度影響最終療效。而胸腔鏡胸膜固定術(shù)則可在胸腔鏡直視下徹底吸凈胸水，并且更好地清除各種粘連及包裹性積液，提高肺復(fù)張程度。(4)對(duì)于某些原因不明的惡性胸水而言，胸腔鏡胸膜固定術(shù)也更便于在術(shù)中進(jìn)行胸膜病理活檢或基因突變檢測(cè)，這對(duì)后續(xù)治療方案的確定也頗有益處[14]。本研究結(jié)果顯示，胸腔鏡組的總有效率為96.30%，顯著高于閉式引流組的74.07%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，提示與胸腔閉式引流術(shù)比較，胸腔鏡胸膜固定術(shù)對(duì)MPE的整體療效更為肯定。

另有研究顯示，在惡性胸腔積液的病情進(jìn)展過程中，受腫瘤直接侵犯以及炎癥、腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移等多方面因素的影響，毛細(xì)血管通透性勢(shì)必會(huì)有所增加，不僅會(huì)導(dǎo)致胸腔積液吸收減少，而且大量的血漿蛋白、白細(xì)胞以及乳酸脫氫酶等物質(zhì)均會(huì)滲入胸膜腔[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組患者的胸液蛋白定量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及乳酸脫氫酶水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后均顯著降低，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，但組間比較胸腔鏡組的改善程度較閉式引流組顯著更大(P＜0.05)。可見胸腔鏡胸膜固定術(shù)可更好地防止蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失并減少免疫水平的缺失。而對(duì)與此具有密切關(guān)聯(lián)性的引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、胸水復(fù)發(fā)以及生存時(shí)間的觀察結(jié)果也顯示，胸腔鏡組均顯著優(yōu)于閉式引流組(P＜0.05或P＜0.01)，進(jìn)一步說明胸腔鏡胸膜固定術(shù)治療MPE的優(yōu)越性。

綜上所述，與胸腔閉式引流術(shù)比較，胸腔鏡胸膜固定術(shù)在MPE治療上的有效性和安全性均有顯著優(yōu)勢(shì)。我們有理由相信，隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷革新與進(jìn)步，胸腔鏡胸膜固定術(shù)有望成為臨床治療MPE常用的有效方法之一，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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Comparison of the efficacy of thoracoscopic pleurodesis with closed thoracic drainage in patients with massive malignant pleural effusion.

LIANG Yan,ZHONG Hong,ZHENG Gui-xiong,DENG Jie,WU Ji-qi.Department of Cardiothoracic Surgery,the People's Hospital of Beihai City,Beihai 536000,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo observe and compare the efficacy of thoracoscopic pleurodesis with closed thoracic drainage in patients with massive malignant pleural effusion(MPE).MethodsFrom January 2012 to December 2012, 108 cases of patients with massive MPE were randomly divided into the thoracoscope group(thoracoscope thoracoscopy pleural fixation treatment)and the closed drainage group(chest line closed drainage of pleural closed drainage treatment)according to digital table,with 54 cases in each group.The chest CT and chest X-ray,quantitative detection of pleural effusion protein before and after the treatment,WBC count and lactate dehydrogenase level were performed periodically.The chest water control condition,postoperative drainage tube indwelling time,length of hospital stay and complications in the two groups were compared.All patients were followed up for 3 years,and the percentages of patients surviving after years 1 through 3 were recorded.ResultsThe total effective rate of the thoracoscope group(96.30%,52/54)was significantly higher than that of closed drainage group(74.07%,40/54),P＜0.01.The thoracic fluid protein quantitative, white blood cell count and lactate dehydrogenase levels after treatment in two groups were significantly lower than before treatment(P＜0.01).The decrease of those in thoracoscope group was significantly lower than in closed drainage group(P＜0.01).The drainage tube indwelling time and hospitalization time in thoracoscope group were significantly shorter than those in closed drainage group(P＜0.05).The incidence of complications of thoracoscope group was significantly lower than that of closed drainage group(P＜0.05).After 3 years of follow-up,the long-term complication rate of thoracoscope group(3.70%)was significantly lower than that of closed drainage group(22.22%)(P＜0.01).The survival rate after years 1 through 3 were 55.56%,33.33%and 22.22%for thoracoscope group and 48.15%,11.11%and 7.41% for closed drainage group.There were significant differences between the two groups in the survival rate after years 1 through 3(P＜0.05 or P＜0.01).ConclusionThe efficacy and safety of thoracoscopic pleurodesis in treatment of massive MPE are better than closed thoracic drainage.Therefore,it is worth popularizing in clinical application.

Malignant pleural effusion(MPE);Thoracoscopic pleurodesis;Closed thoracic drainage;Efficacy

R655

A

1003—6350（2016）12—1968—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.12.024

2015-12-11)

梁彥。E-mail：63503928@qq.com