李石磊，力　強(qiáng)，董麗華

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翼狀胬肉圍手術(shù)期細(xì)節(jié)處理的效果觀察

李石磊，力強(qiáng)，董麗華

Department of Ophthalmology, Suqian City People’s Hospital, Drum Tower Hospital Group of Nanjing, Suqian 223800, Jiangsu Province, China

?METHODS:Sixty cases(100 eyes) of pterygium patients were collected from Sep.2012 to Jan.2014. All cases were performed modified pterygium excision with limbal epithelial autograft transplantion under microscope. Corneal wound healing, graft survival, and the recurrence of pterygium were observed.

?RESULTS:All cases of conjunctival flap survive, corneal wound closed well. The patients were followed up for 7 to 12mo. Among them, 3 eyes recurred and the recurrence rate was 3%. There were no serious complications.

?CONCLUSION:In the operation of pterygium excision with limbal epithelial autograft transplantion, standard and detail treatment can significantly improve the clinical effect.

目的：通過(guò)注意加強(qiáng)翼狀胬肉圍手術(shù)期細(xì)節(jié)處理，進(jìn)行臨床效果觀察。

方法：選取2012-09/2014-01在我院眼科收治的初發(fā)翼狀胬肉患者60例100眼，在手術(shù)顯微鏡下行改良翼狀胬肉切除加自體帶角膜緣上皮的結(jié)膜瓣移植術(shù)。觀察角膜創(chuàng)面愈合、植片生長(zhǎng)及翼狀胬肉復(fù)發(fā)情況。

結(jié)果:患者球結(jié)膜移植瓣全部成活，角膜創(chuàng)面愈合好。隨訪7mo～1a。有3眼(3%)復(fù)發(fā)，并無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

結(jié)論：在翼狀胬肉切除加自體帶角膜緣上皮的結(jié)膜瓣移植術(shù)中，通過(guò)規(guī)范并加強(qiáng)圍手術(shù)期的細(xì)節(jié)處理，可顯著提高臨床效果。

翼狀胬肉 ；圍手術(shù)期 ；細(xì)節(jié)處理；復(fù)發(fā)

引用：李石磊，力強(qiáng)，董麗華.翼狀胬肉圍手術(shù)期細(xì)節(jié)處理的效果觀察.國(guó)際眼科雜志2016;16(11):2160-2161

0　引言

翼狀胬肉為眼科臨床常見(jiàn)多發(fā)眼病，在基層醫(yī)院尤為多見(jiàn)，手術(shù)仍為其傳統(tǒng)的治療方法[1]。但單純翼狀胬肉切除術(shù)復(fù)發(fā)率高。根據(jù)翼狀胬肉發(fā)病和復(fù)發(fā)的機(jī)制，近年來(lái)通過(guò)改進(jìn)手術(shù)方式，療效明顯提高，但術(shù)后仍有復(fù)發(fā)現(xiàn)象。我們認(rèn)為這除與患者自身發(fā)病因素有關(guān)外，還可能與圍手術(shù)期處理存在一定相關(guān)性。我院眼科近年來(lái)不斷改進(jìn)翼狀胬肉手術(shù)方式，同時(shí)注意圍手術(shù)期的細(xì)節(jié)處理，獲得了滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2012-09/2014-01間在我院眼科收治的初發(fā)翼狀胬肉患者60例100眼。其中雙眼患病患者40例，單眼患病患者20例。男33例42眼，女27例58眼。年齡35～76(平均63.2±2.1)歲。在100眼中，活動(dòng)期63眼，靜止期37眼。翼狀胬肉侵入角膜緣3～5mm，病程3mo～30a。所有患者均已于術(shù)前排除急性結(jié)膜炎、嚴(yán)重瞼內(nèi)翻倒睫、慢性淚囊炎、嚴(yán)重全身疾病等手術(shù)禁忌證。排除復(fù)發(fā)性翼狀胬肉病例。

1.2方法20g/L利多卡因(5mL中含1～2滴的1g/L腎上腺素)在胬肉組織部位球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉(如有明顯高血壓、心臟病、青光眼可疑等患者則不用腎上腺素)，于翼狀胬肉頸部(角膜緣處)做一平行于角膜緣的弧形切口，上下止端與角膜緣連結(jié)處球結(jié)膜分別作垂直于角膜緣的剪開(kāi)。然后向內(nèi)眥方向潛行分離球結(jié)膜下肥厚增生組織至淚阜，于近半月皺襞處離斷體部，提起翼狀胬肉體部，分離與鞏膜的粘連，從頸部向頭部邊撕邊旋轉(zhuǎn)分離胬肉的頭部，直至完全取下胬肉組織。逆行撕除法大多能完全撕離胬肉組織，角膜創(chuàng)面平整，不殘留胬肉組織。寶石刀刮除角鞏膜部及鞏膜表面殘存的筋膜組織。如有少許出血點(diǎn)，多壓迫可止血，如無(wú)效，再輕微點(diǎn)狀燒灼止血。于術(shù)眼上方作一以角膜緣為基底，大小視胬肉切除范圍而定的不帶筋膜的球結(jié)膜瓣，向前翻轉(zhuǎn)結(jié)膜瓣，用顯微剪向前鈍性分離至角膜緣，再用圓刀刀片仔細(xì)向前剖切至帶有寬約1mm角膜上皮的角膜緣組織為止，輕輕離斷，將切取的移植片平鋪在暴露的鞏膜面上，植片角膜緣側(cè)與植床角膜緣對(duì)位，用10-0尼龍線帶淺層鞏膜的間斷縫合，使移植片游離緣與鞏膜裸露區(qū)周?chē)蚪Y(jié)膜游離緣嚴(yán)密對(duì)位并固定。(縫合大約7針，其中移植瓣四角還有移植瓣顳側(cè)邊的縫合，一共5針需帶淺層鞏膜牢固固定)?？p合完畢后，使用虹膜恢復(fù)器平壓移植瓣并清除瓣下積血或積液。結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏繃帶加壓包扎固定。

圍手術(shù)期處理:(1)無(wú)論翼狀胬肉是否處于活動(dòng)期，術(shù)前3 d均給予3g/L洛美沙星滴眼液和普拉洛芬滴眼液交替滴眼，4次/d，術(shù)前1d沖洗淚道。(2)手術(shù)后當(dāng)天給予止痛對(duì)癥處理。術(shù)后1d去除繃帶。給予洛美沙星滴眼液點(diǎn)眼4次/d，小牛血去蛋白提取物眼用凝膠涂眼2次/d，睡前涂氧氟沙星眼膏1次。待術(shù)后3～4d角膜上皮愈合后，停用洛美沙星滴眼液，改用妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d，其余不變。術(shù)后10d拆線。拆線后繼用妥布霉素地塞米松滴眼液3次/d，1wk后改為2次/d，再使用1wk后完全停用。拆線后同時(shí)給予羥糖苷人工淚液點(diǎn)眼2wk。術(shù)后10、24d時(shí)患者復(fù)診并檢查眼壓。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)痊愈：角膜創(chuàng)面修復(fù)良好，表面光滑平整，結(jié)膜無(wú)明顯充血，無(wú)血管覆蓋及胬肉生長(zhǎng)。(2)復(fù)發(fā)：結(jié)膜明顯充血，局部增厚并有向角膜方向爬行趨勢(shì)，角膜原創(chuàng)面處有血管覆蓋及胬肉生長(zhǎng)。

2　結(jié)果

手術(shù)當(dāng)日大部分病例均有磨眼、疼痛等不同程度刺激癥狀，7～10h后癥狀可明顯減輕，以后每天逐步改善。球結(jié)膜移植瓣水腫高峰期在術(shù)后3～10d左右。術(shù)后3～4d全部角膜上皮均愈合。所有患者移植片瓣存活良好，未見(jiàn)移植瓣脫落。隨訪7mo～1a。有3眼(3%)復(fù)發(fā)。術(shù)后2眼在手術(shù)區(qū)出現(xiàn)結(jié)膜小肉芽增生，經(jīng)手術(shù)治愈;3眼在術(shù)后3wk時(shí)眼壓偏高，停用妥布霉素地塞米松滴眼液后均恢復(fù)正常。有5例患者主訴嚴(yán)重眼部不適、干澀、畏光等，給予羥糖苷滴眼液使用2wk后，癥狀均消失。所有患者均無(wú)感染、角膜潰瘍、鞏膜溶解，瞼球粘連等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3　討論

翼狀胬肉是眼科最為常見(jiàn)的眼表疾病之一，目前多認(rèn)為翼狀胬肉發(fā)病與環(huán)境因素，尤其是陽(yáng)光、沙塵、干燥氣候等慢性刺激有關(guān)[2]。翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的原因多認(rèn)為與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后炎癥反應(yīng)、胬肉組織的殘留及角膜緣上皮屏障的破壞等有關(guān)[3]。本研究中所有患者無(wú)感染、角膜潰瘍、鞏膜溶解，瞼球粘連等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為3%，臨床效果滿(mǎn)意。我們認(rèn)為這與除了采取翼狀胬肉切除聯(lián)合自體帶角膜緣上皮的球結(jié)膜瓣移植術(shù)這一較為先進(jìn)的手術(shù)方式外[4]，還與我們密切注意并加強(qiáng)圍手術(shù)期的各項(xiàng)細(xì)節(jié)處理有一定相關(guān)性:(1) 翼狀胬肉的去除采用從體部到頸部、頭部逆向撕除法，全過(guò)程主要使用有齒鑷沿胬肉生長(zhǎng)表面撕除，顯微剪只做鈍性分離，不使用刀片等銳利器械切割、刮除等。絕大部分病例均可以獲得無(wú)任何胬肉組織殘留的光滑的角膜表面[5]。(2)重視原胬肉生長(zhǎng)部位鞏膜裸露區(qū)的處理。使用寶石刀仔細(xì)刮除鞏膜表面殘留的筋膜組織，對(duì)于少許出血點(diǎn)，多采用壓迫止血，如無(wú)效，再輕微點(diǎn)狀燒灼止血，勿過(guò)分燒灼，以加重術(shù)后炎癥反應(yīng)，甚至造成鞏膜溶解。(3)對(duì)胬肉周?chē)慕钅U(kuò)大徹底切除，減少結(jié)膜纖維血管組織的增殖、移行[6-7]。(4)由于角膜緣干細(xì)胞缺乏表面解剖特征，術(shù)中很難確定是否真正取到角膜緣干細(xì)胞[8]。手術(shù)醫(yī)生可能過(guò)度損傷角膜緣組織，反而破壞眼表。建議自體帶角膜緣上皮的結(jié)膜移植，取角膜上皮的深度不要超過(guò)前彈力層甚至上皮基底膜，范圍最好小于四分之一圓周，在將翼狀胬肉切除干凈的同時(shí)盡量減少對(duì)健康角膜緣組織破壞，在取自體結(jié)膜帶角膜緣上皮時(shí)僅取表層上皮，不要涉及筋膜和深層角膜[9-10]。(5)移植瓣與供區(qū)球結(jié)膜瓣的縫合嚴(yán)密且牢固，一般采用7針縫合法，其中移植瓣四角還有移植瓣顳側(cè)邊的縫合，一共5針需帶淺層鞏膜牢固固定?？p合時(shí)要求移植瓣大小適宜，松緊適度，組織對(duì)位良好，以促進(jìn)移植瓣生長(zhǎng)，加強(qiáng)屏障功能。且減少因?qū)ξ徊患?，上皮長(zhǎng)入，肉芽組織增生等并發(fā)癥[11]。(6)在移植瓣對(duì)位縫合后，使用虹膜恢復(fù)器平壓移植瓣，并擠出瓣下積液或積血。圍手術(shù)期的處理:(1)術(shù)前無(wú)論翼狀胬肉是否處于活動(dòng)期，均給予非甾體類(lèi)滴眼液和抗生素滴眼液，以減輕充血，減少術(shù)中出血及術(shù)后反應(yīng)。(2)手術(shù)結(jié)束后繃帶加壓包扎24～48h，減輕結(jié)膜水腫和促進(jìn)角膜上皮愈合。(3)術(shù)后妥布霉素地塞米松滴眼液建議使用時(shí)間4wk左右，通過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間激素類(lèi)眼藥水的應(yīng)用以減輕水腫、充血，減少術(shù)后的復(fù)發(fā)率。每周測(cè)1次眼壓，監(jiān)測(cè)眼壓情況。(4)術(shù)后拆線時(shí)間不要推遲，一般10d拆線或更早拆線，以減輕線結(jié)刺激反應(yīng)，減少增生和復(fù)發(fā)。(5)術(shù)后配合使用人工淚液滴眼液，以恢復(fù)眼表淚膜功能。(6)加強(qiáng)患者宣教工作，注意眼部衛(wèi)生，減少紫外線照射時(shí)間和不良生活習(xí)慣。

綜上所述，在翼狀胬肉切除加自體帶角膜緣上皮的結(jié)膜瓣移植術(shù)中，通過(guò)規(guī)范并加強(qiáng)圍手術(shù)期的細(xì)節(jié)處理，即可顯著提高臨床效果。

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Observation on the effect of perioperative detail treatment of pterygium

Shi-Lei Li, Qiang Li, Li-Hua Dong

Shi-Lei Li. Department of Ophthalmology, Suqian City People’s Hospital, Drum Tower Hospital Group of Nanjing, Suqian 223800, Jiangsu Province, China. lishilei2004@sina.com

2016-06-24Accepted：2016-10-09

?AIM: To observe the effect of perioperative detail treatment of pterygium.

pterygium; perioperative; detail treatment; recurrence

(223800)中國(guó)江蘇省宿遷市，南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院眼科

李石磊，碩士， 副主任醫(yī)師， 研究方向：玻璃體視網(wǎng)膜疾病。

李石磊. lishilei2004@sina.com

2016-06-24

2016-10-09

Li SL, Li Q, Dong LH. Observation on the effect of perioperative detail treatment of pterygium.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(11):2160-2161

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.11.49