王　麗，王曉霞，林　娜

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球筋膜下麻醉在高眼壓下復(fù)合式小梁切除術(shù)中的應(yīng)用

王麗，王曉霞，林娜

Department of Ophthalmology, First People’s Hospital of Luoyang, Luoyang 471000, Henan Province, China.

?METHODS:Forty-six eyes(46 cases) of primary glaucoma received compound trabeculectomy under Sub-tenon’s anesthesia, whose preoperative intraocular pressure were higher than normal after 24 to 48h of combined medication. Both efficacy and complication of the anesthesia were studied.

?RESULTS: One minute after anesthetic injection, all cases were able to achieve the effect of analgesia and eye brake. During the operation, 0 level of anesthesia effect included 35 eyes(76%), 1 level of anesthesia effect included 10 eyes(22%), 2 level of anesthesia effect included 1 eye(2%). Only 1 case of these patients needed to add the surface anesthetic once, and other cases were successfully operatedunder Sub-tenon’s anesthesia. The total effective rate was 98%. No anesthesia complications occurred in all cases.

?CONCLUSION:Sub-Tenon’s anesthesia is safe, effective, simple and quick for compound trabeculectomy with high intraocular pressure.

目的：評(píng)估球筋膜下麻醉在高眼壓下復(fù)合式小梁切除術(shù)中的有效性與安全性。

方法：選取2014-02/2015-06在我科住院后聯(lián)合用藥24～48h眼壓控制不良的原發(fā)性青光眼患者46例46眼，于球筋膜麻醉下行復(fù)合式小梁切除術(shù)，觀察麻醉效果及并發(fā)癥。

結(jié)果：所有患者注射麻藥后1min均能達(dá)到鎮(zhèn)痛、眼球制動(dòng)效果。手術(shù)過(guò)程中，0級(jí)麻醉效果35眼(76%)，1級(jí)麻醉效果10眼(22%)，2級(jí)麻醉效果1眼(2%)。除1例1眼患者術(shù)中需追加1次表麻劑后完成手術(shù)，其余患者均能在球筋膜麻醉下配合手術(shù)，麻醉總有效率為98%。術(shù)中術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

結(jié)論：高眼壓下復(fù)合式小梁切除術(shù)中應(yīng)用球筋膜下麻醉安全有效、簡(jiǎn)便快捷。

球筋膜下麻醉；復(fù)合式小梁切除術(shù)；高眼壓；青光眼

引用：王麗，王曉霞，林娜.球筋膜下麻醉在高眼壓下復(fù)合式小梁切除術(shù)中的應(yīng)用.國(guó)際眼科雜志2016;16(11):2139-2141

0　引言

臨床上部分青光眼患者聯(lián)合用藥后眼壓仍控制不良，需及時(shí)行復(fù)合式小梁切除術(shù)以有效控制眼壓、保護(hù)視功能[1]，而良好的麻醉是手術(shù)成功的前提。球后麻醉、球周麻醉雖然麻醉效果確切，但是其眼部及全身的嚴(yán)重并發(fā)癥限制了其臨床應(yīng)用。而表面麻醉、球結(jié)膜下麻醉較為表淺、麻醉不持久，術(shù)中需多次追加麻醉藥物，甚至需改變麻醉方式，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間、增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。我們對(duì)我院眼科2014-02/2015-06收住的聯(lián)合用藥眼壓控制不良的原發(fā)性青光眼患者在球筋膜麻醉下行復(fù)合式小梁切除術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2014-02/2015-06在我科住院后行前房穿刺術(shù)或(和)聯(lián)合應(yīng)用降眼壓藥物24～48h眼壓控制不良的原發(fā)性青光眼患者46例46眼，其中急性閉角型青光眼22眼，慢性閉角型青光眼16眼，開(kāi)角型青光眼8眼；男21例21眼，女25例25眼，年齡25～69歲。其中28眼合并青光眼中、晚期視野損害，視野呈環(huán)形暗點(diǎn)、鼻側(cè)視野缺損、管狀視野、顳側(cè)視島等不同程度改變。部分急性閉角型青光眼患者根據(jù)病情需要，在應(yīng)用降眼壓藥物的同時(shí)給予皮質(zhì)類(lèi)固醇激素及非甾體類(lèi)藥物點(diǎn)眼，以控制由高眼壓引起的角膜及前房反應(yīng)。所有納入研究的患者術(shù)前眼壓控制在25～60mmHg，角膜及前房反應(yīng)消退。本研究遵循醫(yī)學(xué)倫理要求，患者和(或)家屬均知情同意，術(shù)前簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前由術(shù)者向患者詳細(xì)解釋麻醉及手術(shù)的相關(guān)情況，消除患者的緊張心理，便于患者配合手術(shù)。術(shù)前30min，200mL/L甘露醇250mL快速靜脈滴注，肌注魯米那0.1g，肌注止血敏0.5g，10g/L硝酸毛果蕓香堿眼液點(diǎn)眼，每5min 1次，共5次。

1.2.2麻醉方法術(shù)前3min應(yīng)用5g/L愛(ài)爾凱因眼液滴入術(shù)眼結(jié)膜囊內(nèi)，間隔2min 1次，1滴/次，共2次。開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，于鼻上或顳上角膜緣后2mm處放射狀剪開(kāi)球結(jié)膜及其下球筋膜1～2mm，暴露鞏膜，用鈍性彎針進(jìn)入切口，緊貼鞏膜表面沿鞏膜經(jīng)線向后輕柔緩慢行進(jìn)，若遇有阻力，回退少許或稍改變針頭方向，向后行進(jìn)15mm，即達(dá)到眼球赤道部稍后的球筋膜囊下，注入20g/L利多卡因和7.5g/L布比卡因的等量混合液1～1.5mL，無(wú)需對(duì)眼球按壓，1min后所有患者術(shù)眼行手術(shù)操作時(shí)無(wú)疼痛感，并且眼球無(wú)法自主轉(zhuǎn)動(dòng)，即可進(jìn)行手術(shù)。全部患者術(shù)中行心電監(jiān)護(hù)。

1.2.3手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一位醫(yī)師在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，沿原結(jié)膜切口作以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，鞏膜面燒灼止血，作以角膜緣為基底1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣4mm×3mm，并向前剖入透明角膜1mm，將浸有0.3g/L絲裂霉素C的棉片置于球結(jié)膜瓣下和鞏膜瓣下2～5min(絲裂霉素勿與結(jié)膜瓣邊緣接觸)，取出后用平衡鹽溶液150～200mL徹底沖洗殘余藥液，10∶00位透明角膜緣行前房穿刺緩慢放出房水，使指測(cè)眼壓在20mmHg左右，切除2mm×1mm包括Schlemm管的小梁組織，作相應(yīng)周邊虹膜切除，恢復(fù)虹膜，將鞏膜瓣的兩個(gè)后角分別縫合固定1針，鞏膜瓣兩側(cè)各作一針可拆除調(diào)節(jié)縫線，用沖洗針頭自角膜緣穿刺口注入平衡鹽溶液，調(diào)整縫線松緊度，使鞏膜瓣邊緣緩慢滲液，前房深度正常，指測(cè)眼壓正?；蛏云汀Ｔ婚g斷縫合球結(jié)膜切口，球結(jié)膜下注射地塞米松針2.5mg，結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。手術(shù)時(shí)間25～33min(從滴第一次表面麻醉劑開(kāi)始計(jì)時(shí)到球結(jié)膜下注射為手術(shù)結(jié)束)。

1.2.4觀察指標(biāo)觀察患者的麻醉效果及麻醉并發(fā)癥。根據(jù)患者術(shù)中配合情況及對(duì)疼痛的主訴，麻醉效果分為3個(gè)等級(jí)：0級(jí)，患者無(wú)疼痛，情緒平穩(wěn)，術(shù)中配合良好；1級(jí)，患者有輕微疼痛、酸脹感，但能耐受手術(shù)；2級(jí)，患者疼痛明顯，高度緊張，不能配合手術(shù)。0級(jí)和1級(jí)為麻醉有效，2級(jí)為麻醉無(wú)效[2]。

2　結(jié)果

2.1麻醉效果所有患者注藥后1min均能達(dá)到鎮(zhèn)痛、眼球制動(dòng)效果。手術(shù)過(guò)程中，0級(jí)麻醉效果35眼(76%)，1級(jí)麻醉效果10眼(22%)，2級(jí)麻醉效果1眼(2%)。除1例1眼患者在縫可調(diào)節(jié)線時(shí)疼痛明顯，不能配合手術(shù)，結(jié)膜囊內(nèi)滴入一次5g/L愛(ài)爾凱因眼液后，疼痛緩解，完成手術(shù)，其余患者均順利完成手術(shù)，總有效率為98%。在1級(jí)麻醉效果中，不適感發(fā)生于虹膜根切1眼，縫可調(diào)節(jié)線2眼，縫球結(jié)膜切口4眼，球結(jié)膜下注射5眼。不適感大多發(fā)生于縫結(jié)膜切口及球結(jié)膜注射的操作中，這兩步操作出現(xiàn)不適感的患者中大部分有重疊。這兩步操作均很快完成，患者不適感持續(xù)時(shí)間短，能配合手術(shù)，并且這兩步操作完成后手術(shù)已基本結(jié)束。

2.2麻醉并發(fā)癥注射麻醉藥物后無(wú)明顯球結(jié)膜水腫，不影響手術(shù)野的暴露及手術(shù)操作。術(shù)中及術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)球后出血、眼球穿孔、視神經(jīng)損傷、暫時(shí)性或永久性視力喪失、上瞼下垂等麻醉相關(guān)并發(fā)癥。尤其是28眼小視野的中晚期青光眼患者均未發(fā)生一過(guò)性黑曚、視力喪失等并發(fā)癥。術(shù)中心電監(jiān)護(hù)，所有患者心電圖、血壓、脈搏、血氧飽和度等指標(biāo)平穩(wěn)。術(shù)后所有患者無(wú)角膜損害。

3　討論

高眼壓對(duì)于青光眼患者是一個(gè)高危因素，持續(xù)的高眼壓如果得不到及時(shí)控制，患者的視野會(huì)全部喪失乃至失明[3]。研究表明，對(duì)于高眼壓持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的患者，常規(guī)濾過(guò)術(shù)效果較差，而復(fù)合式小梁切除術(shù)能顯著提高手術(shù)成功率并降低手術(shù)并發(fā)癥[4]。因此，我們對(duì)46例聯(lián)合用藥24～48h眼壓控制不良的青光眼患者施行復(fù)合式小梁切除術(shù)以控制眼壓、保護(hù)視功能。復(fù)合式小梁切除術(shù)較常規(guī)小梁切除術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，患者術(shù)前持續(xù)高眼壓，對(duì)疼痛耐受性差，并且大部分患者合并有中晚期視野損害。因此，此類(lèi)患者對(duì)麻醉的充分性、持久性、安全性要求更高。

眼科常用的表面麻醉作用表淺，眼球制動(dòng)性差[5]，術(shù)中患者因疼痛而配合差，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并且術(shù)中疼痛感會(huì)促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放，使術(shù)后濾過(guò)泡局部炎癥反應(yīng)加重，增加了術(shù)后濾過(guò)泡粘連、瘢痕、高眼壓的幾率[6]。球后或球周麻醉存在諸如球后出血、眼球穿孔、視神經(jīng)損傷、視網(wǎng)膜血管阻塞、暫時(shí)或永久性視力喪失、眼心反射、復(fù)視、上瞼下垂、中樞抑制、窒息及癲癇發(fā)作等[7-8]并發(fā)癥。尤其不適用于小視野青光眼及有心臟、中樞神經(jīng)疾患的患者。因此，對(duì)于聯(lián)合用藥24～48h眼壓控制不良的青光眼患者，我們選擇在球筋膜下麻醉下行復(fù)合式小梁切除術(shù)。我們觀察術(shù)中僅1例患者疼痛明顯，分析原因?yàn)椋涸摶颊呗樽頃r(shí)鈍彎針頭未行進(jìn)至眼球赤道部后，就開(kāi)始推注麻醉藥物，致使擴(kuò)散至球后的麻藥量減少，影響了麻醉效果。術(shù)中心電監(jiān)護(hù)所有患者各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)平穩(wěn)，表明患者術(shù)中無(wú)眼心反射、基本無(wú)疼痛、情緒平穩(wěn)、配合良好。因麻醉效果充分、穩(wěn)定、患者配合度好，不需作上直肌縫線，簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，手術(shù)進(jìn)展順利，手術(shù)時(shí)間25～33min。球筋膜下麻醉應(yīng)用鈍彎針頭在直視下操作，從而避免了對(duì)眼球壁、視神經(jīng)及球周組織的損傷[9]；麻醉浸潤(rùn)性好，麻醉藥物直接進(jìn)入球后、球周，少量麻醉藥物即可達(dá)到充分的麻醉效果，避免了球后、球周麻醉大量注射麻醉藥物后的眶壓、眼壓升高[10]，減少了麻醉藥物的副作用。本組46例患者應(yīng)用1～1.5mL麻醉藥物后均達(dá)到良好麻醉效果。術(shù)中術(shù)后無(wú)麻醉相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，因表面麻醉劑用量少，所有患者均無(wú)角膜損害。

我們?cè)趹?yīng)用該麻醉方式后，有以下幾點(diǎn)體會(huì)：(1)麻醉時(shí)結(jié)膜切口應(yīng)選在角膜緣后2mm，因?yàn)樵撎幥蚪Y(jié)膜球筋膜與鞏膜結(jié)合疏松，便于分離，并且一定要剪開(kāi)球結(jié)膜、球筋膜，暴露鞏膜。(2)鈍彎針頭一定要緊貼鞏膜面沿鞏膜經(jīng)線方向向后行進(jìn)，如遇阻力，需回退少許并適當(dāng)調(diào)整方向，不能強(qiáng)行推進(jìn)，整個(gè)過(guò)程輕柔、緩慢。(3)鈍彎針頭一定要行至眼球赤道后，方可推注麻醉藥物，若在此之前注入麻醉藥物，則不能使麻醉藥物快速充分?jǐn)U散至球后球周，并且引起球結(jié)膜水腫、影響手術(shù)操作。(4)麻醉藥物量不宜太多，否則引起筋膜囊下水腫、影響手術(shù)操作，或眶壓增高、影響手術(shù)效果。本組患者1～1.5mL均達(dá)到較好的麻醉效果，且術(shù)中術(shù)后無(wú)水腫。(5)對(duì)于多次手術(shù)導(dǎo)致局部筋膜組織瘢痕粘連者，麻醉效果欠佳，可選取無(wú)瘢痕區(qū)作結(jié)膜切口進(jìn)行麻醉，如果瘢痕粘連范圍廣泛，建議改為球后或球周麻醉。(6)該麻醉方式有瞳孔散大作用，有報(bào)道顯示，在注射麻醉藥物3～4min后即出現(xiàn)瞳孔散大，但本組患者術(shù)前都應(yīng)用毛果蕓香堿眼液點(diǎn)眼，可抵抗麻醉藥物的散瞳作用，而且大部分患者術(shù)前瞳孔已散大粘連固定，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)有瞳孔較術(shù)前散大。

高眼壓下復(fù)合式小梁切除術(shù)對(duì)麻醉的穩(wěn)定性、安全性要求較高。本組病例在球筋膜下麻醉下對(duì)高眼壓患者行復(fù)合式小梁切除術(shù)，麻醉起效快、效果充分穩(wěn)定、維持時(shí)間長(zhǎng)、操作簡(jiǎn)便快捷、組織損傷小、安全性能高，是一種良好的局部麻醉方法。

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Application of sub-Tenon’s anesthesia for compound trabeculectomy with high intraocular pressure

Li Wang, Xiao-Xia Wang, Na Lin

Li Wang. Department of Ophthalmology, First People’s Hospital of Luoyang, Luoyang 471000, Henan Province, China. wanglilyyy@163.com

2016-07-20Accepted：2016-09-20

?AIM:To evaluate the efficacy and safety of Sub-tenon’s anesthesia for compound trabeculectomy with high intraocular pressure.

sub-Tenon’s anesthesia; compound trabeculectomy; high intraocular pressure; glaucoma

(471000)中國(guó)河南省洛陽(yáng)市第一人民醫(yī)院眼科

王麗,女,畢業(yè)于鄭州大學(xué)，碩士，主治醫(yī)師,研究方向:青光眼、眼底病、斜弱視。

王麗.wanglilyyy@163.com

2016-07-20

2016-09-20

Wang L, Wang XX, Lin N.Application of sub-Tenon’s anesthesia for compound trabeculectomy with high intraocular pressure.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(11):2139-2141

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.11.42